Tratamentul tumorilor tiroidiene

Tiroida, cunoscuta popular ca si glanda este un organ endocrin aflat la nivelul gatului. Desi, e un cancer rar, in ultimele decade incidenta a crescut datorita unei diagnosticari mai bune a cancerului tiroidian de tip papilar. Aceasta imbunatatire a diagnosticarii se datoreaza accesului mai facil la servicii medicale, dar si imbunatatirii tehnicilor imagistice.

Cancerul tiroidian este de 3 ori mai frecvent la femei, iar mortalitatea este mai scazuta fata de alte cancere.

Cancerul tiroidian se poate imparti in functie de origine in carcinom cu origine in celulele epiteliale si carcinom medular cu origine in celulele C, producatoare de calcitonina.

De asemenea carcinomul epitelial se poate imparti in carcinom folicular (85% din cazuri), carcinom papilar (12% din cazuri) si carcinom anaplastic (3% din cazuri).

Carcinoamele papilare si foliculare sunt bine diferentiatie si desi sunt foarte diferite din punct de vedere biologic, tratamentul este acelasi.

De asemenea in pana la 2% din cazuri cancerul de la nivelul tiroidei poate sa fie si un limfom.

Cancerul tiroidian se prezinta in cele mai multe cazuri ca un nodul descoperit fie de catre pacient fie de catre un medic ce a evaluat pacientul.

In unele cazuri se poate identifica la investigatii imagistice un nodul, fara ca el sa fie palpabil la examenul clinic. Acesta poarta denumirea de incidentalom. Acestia au acelasi risc de malignitate ca si cei palpabili.

Nodulii cu risc de a fi maligni sunt cei care cresc rapid in dimensiuni, sunt insotiti de adenopatii, determina aparitia paraliziei de coarda vocala si sunt fixati la tesuturile inconjuratoare.

Tumorile maligne tiroidiene sunt minim active hormonal, astfel incat hipertiroidismul este rar.

In cazul tumorilor tiroidiene medulare, datorita secretiei de calcitonina poate sa apara diaree, flush facial

Principalul factor, care poate determina aparitia cancerului papilar este expunerea la radiatii in copilarie.

Aceasta se poate datora radioterapiei pentru cancer, expunere in urma unor dezastre nucleare (Cernobil, Hiroshim, Nagasaki).

Istoricul familial de cancer tiroidian la o ruda de gradul 1 creste riscul de aproximativ 10 ori. Aceste persoane pot prezenta diverse sindroame genetice (complexul Carney, polipoza adenomatoasz, sindrom MEN2, sindrom Werner, sindrom Cowden).

Alti factori potentiali ar fi: obezitatea, expunere profesionala, varsta inaintata la prima sarcina.

In cazul cancerului medular riscul este crescut de existenta sindromului de neoplazie endocrina multipla de tip 2.

Identificare nodulilor se face prin intermediul ecografiei tiroidiene. Cu ajutorul acesteia se pot si urmarii nodulii tiroidieni, pentru a le observa comportamentul si a decide cea mai buna optiune terapeutica. Prin aceasta urmarire periodica se evita riscul chirurgical.

Totusi nodulul trebuie sa aiba maxim 1.5 cm diametru si 2 mm de tesut sanatos inconjurator.

Cancerul tiroidian la evaluarea ecografica nu are niste caracteristici patognomonice, dar prezenta microcalcificarilor si caracterul hipoecogen indica un risc mai mare.

Diagnosticul definitiv al cancerului tiroidian se pune pe o proba de biopsie, prin examen histopatologic.

In unele cazuri, cand biopsia este neconcludenta, diagnosticul poate sa fie pus dupa interventia chirurgicala de indepartare a nodulului.

Mare majoritata a tumorilor tiroidiene secreta Tireoglobulina, care poate sa fie folosita pentru evaluarea raspunsului la terapie.

Principala metoda de tratament este chirurgia, iar ulterior pacientul este urmarit de endocrinolog si eventual oncolog.

Inainte de interventia chirurgicala este necesara evaluarea regiunii prin ecografie si eventual investigatii imagistice mai amanuntite in cazul bolii infiltrative. Abordarea terapeutica depinde de dimensiunea tumorii si de prezenta invaziei in tesuturile adiacente si extensia la nivelul ganglionilor limfatici.

Este esential ca medicul chirurg sa incerce sa prezerveze nervul laringeu recurent atunci cand e posibil si vascularizatia glandelor paratiroide.

In cazul tumorilor sub 1 cm se poate indeparta doar lobul afectat, cu exceptia situatilor de risc (istoric de iradiere a gatului, suspiciune de tumora contralaterala, istoric familial de cancer de tiroida).

Tumorile cu dimensiuni de 1 pana la 4 cm, pot sa fie tratate atat prin lobectomie cat si prin excizia totala a tiroidei, iar in aceste cazuri poate sa fie facut tratament cu Iod radioactiv post chirurgical.

Tumorile de peste 4 cm sunt tratate doar prin tiroidectomie totala. In cazul mai multor noduli se efectueaza de asemenea tiroidectomie totala.

In cazul tumorilor bine diferentiate ganglionii limfatici sunt indepartati doar in cazul identificarii unor anomalii la examenul clinic sau ecografie. In cazul in care se observa invazia ganglionilor de catre tesutul tumoral sau daca tumora are peste 4 cm, se indeparteaza ganglionii de la nivelul gatului.

Abordarea pacientului dupa interventia chirurgicala depinde de tipul acesteia.

Pacientii care au fost supusi lobectomiei sunt evaluati din punct de vedere al hormonului stimulant al tiroidei (TSH) la 6 saptamani si se decide necesarul de susbtitutie hormonala (administrare de T4).

In cazul pacientilor supusi tiroidectomiei totale, in toate cazurile se administreaza substitutie hormonala, dar dozele pot sa difere in functie de necesitatea administrarii de Iod radioactiv.

La 4-6 saptamani dupa operatie se evalueaza nivelul TSH si al Tiroglobulinei, dar si o ecografie pentru a stratifica evolutia pacientului astfel:
- raspuns excelent-fara modificari clinice, biologice sau structurale sugestive pentru boala
- raspuns biologic incomplet-nivel anormal al Tiroglobulinei in absenta identificarii unei modificari structurale
- raspuns structural incomplet-boala locoregionala persistenta sau nou identificata sau prezenta metastazelor la distanta
- raspuns nedeterminat- modificarile nu pot sa fie clasificate ca benigne sau maligne

Ca si complicatii, ce pot aparea frecvent sunt hipoparatiroidismul si lezarea nervului laringeu recurent. Hipoparatiroidismul este cea mai frecventa complicatie si apare tranzitor in 20% din cazuri si persista in pana la 1% din cazuri. Cea mai comuna manifestare a hipocalcemiei acute este tetania, datorata iritabilitatii musculare.

Tetania se poate manifesta usor (parestezii la nivelul membrelor, amorteala la nivelul gurii, crampe musculare) sau sever (spasm carpopedal, spasm laringian, contractii convulsive). Lezarea nervului laringeu recurent determina afectarea corzilor vocale, cu afectare intensitatii si calitatii vocii.

Tumorile tiroidiene pot sa fie clasificate in functie de riscul de recurenta astfel:
- risc scazut: tumori papilare, intreaga tumora a fost indepartata, fara invazie, fara metastaze la distanta, fara histologie agresiva
- risc intermediar: invazie microscopica in tesuturile adiacente, histologie agresiva, metastaze in ganglionii cervicali, mutatie BRAF V600E
- risc crescut: invazie macroscopica, metastaze la distanta, nivel ridicat al Tireoglobulinei crescut postoperator

Supresia TSH pentru a nu stimula reaparitia tumorii este esentiala dupa interventia chirurgicala. Nivelul la care trebuie sa fie supresat TSH variaza in functie de riscul pacientului:
- risc scazut: initial se poate mentine un nivel de 0.1-0.5mU/L, iar ulterior intre 0.5-2mU/L
- risc intermediar: mentinerea nivelului intre 0.1-0.5mU/L
- risc crescut: trebuie mentinut un nivel sub 0.1mU/L

Scopul terapiei cu iod radioactiv poate sa fie clasificata astfel:
- ablatia tesutului presupus normal rezidual
- ablatia tesutului presupus tumoral restant
- ablatia tesutului tumoral restant sau in cazul pacientilor cu boala recurenta

Pacientii cu risc scazut si care au sub 5 ganglioni toti sub 2 mm diametru nu necesita Iod radioactiv. In cazul pacientilor cu risc intermediar si crescut, cand se administreaza Iod sunt preferate dozele scazute.

In cazul bolii metastatice prima linie de tratament sunt inhibitorii de tirozin kinaza, administrati oral. Acestia actioneaza impotriva cailor de semnalizare oncogenice si impotriva angiogenezei. In cazul in care este disponibila testarea genetica a tumorii pentru a se identifica anumite mutatii ce pot sa fie tintite (BRAF, RET ALK), aceasta testare ar trebui facuta. Acesta terapie poate imbunatati supravietuirea fara progesie a bolii.

Preventie

In cazul dezastrelor nucleare se poate administra Iod, dar numai la recomandarea medicului si a autoritatilor competente.

Tumorile tiroidiene desi sunt rare in populatia generala si au tratamente cu eficienta buna, mereu va exista riscul unor dezastre nucleare, care sa creasca riscul astfel incat cercetarile legate de tratamentul acestui cancer sunt in continua dezvoltare.

Bibliografie
https://www.uptodate.com/contents/papillary-thyroid-cancer-clinical-features-and-prognosis
https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging
https://www.uptodate.com/contents/differentiated-thyroid-cancer-clinicopathologic-staging
https://www.uptodate.com/contents/differentiated-thyroid-cancer-overview-of-management
https://www.uptodate.com/contents/differentiated-thyroid-cancer-surgical-treatment
https://www.uptodate.com/contents/differentiated-thyroid-cancer-refractory-to-standard-treatment-systemic-therapy