Tratamentul oncologic in cancerul de prostata

Cancerul de prostata este una dintre cele mai frecvente afectiuni la nivel european. Acesta afecteaza in principal barbatii cu varsta cuprinsa intre 45 si 60 de ani. Este si una din cele mai frecvente cauze de mortalitate legate de cancer datorita numarului mare de cazuri. Totusi, cancerul de prostata are un prognostic destul de bun.

Pacientii identificati cu forme de boala localizata sunt asimptomatici.

Printre simptome se numara: hematurie (prezenta de hematii in urina), hematospermie (prezenta de hematii in sperma), simptome de tract urinar inferior (nicturie, urinari frecvente, ezitare la urinare.

Aceste simptome de cele mai multe ori au alte cauze, astfel trebuind excluse tumori benigne de prostata, infectii, etilogii iritative. In cazul pacientilor cu metastaze pot sa apara dureri osoase, scadere ponderala, incontinenta urinara.

In cadrul tuseului rectal se poate palpa ocazional o prostata modificata.

Aparitia cancerului de prostata este legata de varsta, rasa (mai frecvent la populatia de culoare), istoricul familial, dieta bogata in grasimi, obezitate.

Poate sa fie impartit in cancer sensibil la androgeni si insensibil la androgeni, fiind un indicator al tipului de tratament ce poate sa fie ales. De asemenea cel mai frecvent, cancerul de prostata este adenocarcinom, dar poate sa fie si o tumora neuroendocrina.

De multe ori pacientul se prezinta datorita cresterii PSA in cadrul screeningului cancerului de prostata.

Ulterior se efectueaza biopsia prostatica daca pacientul are o speranta de viata de peste 10 ani sau PSA este persistent crescut peste nivelul maxim. Aceasta se realizeaza cu ajutorul ultrasonografiei transrectale. Pentru o mai buna evaluare a bolii se poate efectua imagistica prin rezonanta magnetica.

Diagnosticul final de cancer se pune pe baza probei obtinute prin biopsie si severitatea bolii este evaluata prin scorul Gleason.

Tratamentul in cazul cancerului de prostata este divers in functie de mai multi parametrii: stadiul clinic al bolii, nivelul seric al PSA, gradul de diferentiere histologica si speranta de viata a pacientului.

Tratamentul cancerului de prostata localizat este adresat pacientilor din stadiile T1-T2 N0M0.

Totusi in aceste stadii este greu de apreciat evolutia ulterioara a pacientului. Barbati cu caracteristici similare pot evolua complet diferit. Principalul scop in acest stadiu este sa identificam, care pacienti vor evolua catre forme agresive si care nu, pentru a-i scuti pe cei din urma de un tratament inutil.

Tratamentul cancerului de prostata local avansat este adresat pacientilor in stadiile T3-T4 sau orice T dar cu N1 sau M1.

Supravegherea activa este adresata pacientilor cu tumori bine sau moderat diferentiate (scor Gleason mai mic de 6), chiar si in cazuri de tumori T2a, celor cu speranta de viata de peste 10 ani si care au intre 60 si 75 de ani si cei care nu doresc tratament.

Aceasta metoda include o monitorizare a evolutiei tumorii pana in stadiul, in care ar putea incepe sa puna in pericol viata pacientului. Ea se aplica pentru a evita eventualele complicatii asociate altor forme de terapie mai agresive.

Evaluarile includ monitorizarea PSA si realizarea unui tuseu rectal la fiecare 6 luni, dar si imagistica si biopsie la 2-3 ani.

Aceasta metoda trebuie diferentiata de perioada, in care pacientului ii este administrata terapie de deprivare androgenica in doza non-curativa in momentul in care dezvolta simptome. Ea este folosita mai ales in cazul pacientilor varstnici si care nu sunt candidati pentru tratamentul chirurgical, pe cand cei cu supraveghere activa pot sa fie supusi operatiei, dar se prefera amanarea ei.

Prostatectomia radicala

Reprezinta standardul de aur pentru pacientii cu speranta lunga de viata si cu status biologic favorabil, operatia fiind una cu dificultate crescuta. Aceasta interventie chirurgicala consta in extirparea in bloc a prostatei, a veziculelor seminale, a tesutului grasos periprostatoseminal si a ganglionilor limfatici pelvini in anumite cazuri.

Radioterapia externa poate sa fie o alternativa la tratamentul chirurgical. Datorita noilor sisteme de planificare si a tehnicilor imagistice, radiatiile pot sa fie concentrate cat mai speficic.

Testosteronul liber patrunde in celulele prostatei, unde este convertit la dihidrotestosteron, principalul androgen intracelular cu rol in modularea transcriptiei ADN.

Tratamentul hormonal este aplicat in toate stadiile cancerului de prostata, deoarece aceasta neoplazie este hormondependenta. Astfel pentru a creste in dimensiuni necesita actiunea androgenilor. in urma deprivarii de androgeni tumora scade in dimensiuni si isi reduce functiile.

Aproximativ 70-80% din pacienti raspund la acest tip de terapie. Desi initial raspunsul la aceasta terapie este foarte bun, marea majoritate a pacientilor ajung sa dezvolte forme rezistente la castrare.

Datorita imbunatatirii tratamentului pentru cancerul de prostata, supravietuirea a crescut mult, astfel ca e necesar ca medicul sa aleaga un medicament pentru deprivare androgenica corespunzator. Profilul lor este similar si sunt bine tolerate, cu exceptia reactiilor la locul de injectare si a efectelor foarte rare dar mai severe pe sistemul nervos central.

Hormonoterapia este prima folosita atunci cand terapiile locale au esuat, desi de multe ori aceasta este asociata la aceste terapii. De cele mai multe ori se incepe cu agonist LHRH, dar unii medici pot prefera antagonistii LHRH pentru o reducere rapida a volumului tumoral.

Analogii de LHRH sunt reprezentati de goserelina, leuprorelina, buserelina. Acestia blocheaza productia de testosteron, interferand cu mecanismul de feed-back al testiculului. Initial nivelul testosteronului creste, pe o perioada de 14 zile, timp in care creste si tumora, ca mai apoi sa scada. Goserelinum este cel mai potent analog LHRH. El se poate administra intramuscular sau prin implanturi subcutanate pe perioade de 1 luna, respectiv 3 luni, ce sunt montate sub supraveghere medicala.

Antagonisti LHRH se leaga de receptorii LHRH din glanda pituitara si determina scaderea nu numai a testosteronului ci si a LH si FSH. Acestia sunt reprezentati de Abarelix si Degarelix. Ei nu determina crestere nivelului testosteronului si consecutiv a tumorii, dupa inceperea administrarii, ba chiar pot sa fie folositi inainte de analogii LHRH, pentru a preveni aceste eveniment.

Antiandrogenii au fost printre primele molecule utilizate ca hormonoterapie. Acestia se leaga de receptorii pentru androgeni, dar nu reduc nivelul testosteronului. Sunt folositi impreuna cu agonistii LHRH pentru a evita efectul cresterii testosteronului sau impreuna cu agonistii si antagonistii LHRH pentru a realiza blocada androgenica completa. Pot sa fie folositi ca monoterapie in cazul pacientilor, care nu prezinta metastaze pentru a evita scaderea libidoului sau efectele metabolice ale celorlalte tratamente.

Dupa structura chimica se clasifica astfel:
a. Steroidieni: ciproaterone acetat, medroxiprogesterone acetat
b. Non-steroidieni: nilutamida, flutamida, bicalutamida, enzalutamid

Exista mai multe metode prin care sistemul imun poate sa fie folosit pentru a lupta impotriva cancerului de prostata.

CTLA-4 scade raspunsul imun. Ipilimumab a fost primul anticorp monoclonal indreptat spre aceasta componenta si a fost folosit in melanom. Acesta blocheaza legarea CTLA-4 de B7 de pe suprafata celulelor prezentatoare de antigen si astfel creste raspunsul imun. PD-1 se afla pe suprafata limfocitelor T citotoxice, limfocitelor B, monocitelor activate, celulelor dendritice si limfocitelor NK. Acesta regleaza raspunsul imun, induce activarea periferica a limfocitelor T, moartea celulara si previne autoimunitatea. Liganzii acestuia de pe suprafata celulelor neoplazice sunt PD-L1 si PD-L2. Acestia blocheaza raspunsul imun. Pentru cancerul de prostata sunt studiati pembrolizumab si pidilizumab.

Riscul de cancer de prostata poate sa fie redus prin consum de izoflavonoide, cafea, peste si un stil de viata activ.

De cele mai multe ori cancerul de prostata progreseaza lent, astfel inca o parte din pacienti putand doar sa fie supravegheati. In plus schimbarea stilului de viata intr-unul mai activ si schimbarea dietei intr-una mai echilibrata este esential.

Cancerul de prostata este o boala cu un prognostic foarte bun, mai ales daca este identificat in stadiile incipiente si prezinta numeroase optiuni terapeutice.

Bibliografie
https://www.uptodate.com/contents/localized-prostate-cancer-risk-stratification-and-choice-of-initial-treatment
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-systemic-treatment-for-recurrent-or-metastatic-castration-sensitive-prostate-cancer
https://www.uptodate.com/contents/initial-systemic-therapy-for-advanced-recurrent-and-metastatic-noncastrate-castration-sensitive-prostate-cancer