Screeningul ca parte din preventia bolilor

Unul din cele mai importante aspecte al medicinei secolului 21 ar trebui sa fie preventia, deoarece orice pacient ar prefera sa nu aiba boala decat sa se trateze de ea. Totusi preventia nu se opreste aici, ci ea include si prevenirea formelor severe de boala. Astfel un aspect esential al preventiei este screeningul. Acesta include metode mai mult sau mai putin invazive pentru a descoperi anumite boli inca din stadiile incipiente, asimptomatice, cand tratamentele au cea mai mare eficienta.

Datorita numeroaselor studii din ultimii ani s-au creat recomandari legate de anumite grupuri populationale, care ar beneficia de pe urma screeningului. Este esential ca screeningul sa poata sa fie aplicat usor, sa fie acceptat de pacient si sa fie sigur. De asemenea ar trebui sa si creasca cu adevarat perioada de supravietuire a pacientului prin implementarea unui tratament, nu doar sa dea o falsa impresie de supravietuire prelungita.

Screeningul incepe chiar de la nastere prin identificarea cazurilor de sindrom Down sau a copiilor cu hipotiroidism congenital si continua in anumite momente ale vietii. In cazul cancerelor, screeningul este cu atat mai important, avand in vedere ca la ora actuala inca o parte semnificativa a cazurilor sunt descoperite in stadii avansate. Screeningul face parte din conceptul de medicina preventiva si ar trebui integrat in gandirea clinica a tuturor medicilor.

Un aspect mai putin favorabil al testelor de screening sunt rezultatatele fals pozitive. Desi acestea apar in mai putin de 10% din cazuri, acei pacienti, care trec prin emotiile unui posibil diagnostic de cancer, pot sa fie marcati pentru o perioada lunga, framantarile legate de test persistand si cateva luni. Aceste rezultate fals pozitive apar mai ales in cazul metodelor de screening indirecte (ex: masurarea PSA in cazul screeningului cancerului de prostata) fata de cele in care se vizualizeaza tumora (ex: colonoscopia in cancerul de colon).

Screeningul in cazul cancerelor a evoluat foarte mult in ultimii 50 de ani. In unele cazuri a redus semnificativ mortaliatea (cancer de col uterin) in altele nu. Totusi noi tehnologii si idei apar in fiecare an, deci cel mai probabil in urmatorii ani exista posibilitatea sa apara metode noi si certificate de screening. Reducerea mortalitatii datorate cancerului, prin diagnosticare precoce apare din cauza a 2 factori. Pe de o parte, tumorile in stadii mai putin avansate raspund mai bine la tratament, pe de alta parte este redus riscul de metastazare asociat cu formele severe. Pot exista si rare situatii in care sa supradiagnosticam un cancer, care are un prognostic atat de bun ca e posibil sa fie eliminat de organism.

Varsta de initiere a screeningului in randul populatiei cu risc scazut este varsta de la care incepe sa creasca riscul pentru acel cancer. In schimb in cazul pacientilor cu mutatii, care determina un risc crescut de cancer, screeningul este precoce si mult mai frecvent.

Riscurile asociate screeningului sunt foarte rare, iar dintre acestea putine sunt cu adevarat semnificative asupra starii de sanatate a persoanei (ex: riscul de perforatie asociat cu colonoscopia). Astfel studiile recente incearca sa gaseasca populatii cat mai precise, unde screeningul aduce beneficii, deoarece doar persoanele identificate cu boala beneficiaza in urma screeningului, pe cand cele doar supuse testarii si fara boala nu. Un alt aspect important de mentionat este faptul ca ulterior acestor proceduri de screening trebuie realizata o biopsie, aceasta fiind o procedura invaziva, generatoare de stres pentru pacient.

Astfel studii recente se orienteaza catre teste efectuate din probe de sange (biopsie lichida), prin care se pot identifica o varietate de cancere pe baza structurii ADN-ului circulant. Totusi aceasta testare inca nu este standardizata, iar costurile sunt inca foarte mari, dar posibil in viitor sa poata sa fie introdusa in practica clinica.

Cancerul colerectal prezinta mai multe metode de screening. Unele dintre cele mai folosite sunt cele efectuate dintr-o proba de scaun: test imunochimic fecal, test Guaiac, test multi-tinta pentru ADN. Testul imunochimic nu este influentat de medicatia pacientului, necesita doar o proba, iar aceasta trebuie trimisa in maxim 24 ore la laborator. Acest test reduce mortalitatea asociata cancerului colorectal.

Testul Guaiac identifica hemoglobina din scaun, prin modificarea culorii hartiei Guaiac, datorita reactiei peroxidazei. Si acest test este asociat cu reducerea mortalitatii. Testul multi-tinta este recomandat la 3 ani fata de celelalte, care trebuie efectuate anual si identifica ADN metilat si hemoglobina din scaun.

Pacientii trebuie sa colecteze tot scaunul pentru aceasta testare. O alta modalitate de screening este colonoscopia, care permite vizualizarea directa a tumorii, indepartarea polipilor precancerosi si prelevarea unei probe de tesut pentru evaluare histopatologica. Aspirina si anticoagulantele trebuie oprite inainte de procedura. Riscurile asociate procedurii sunt infectia, sangerarea si perforatia.

Screeningul in cazul cancerului ovarian incepe cu identificare riscului de a dezvolta cancerul, urmat in cazul unui risc crescut de efectuare unei ecografii transvaginale si dozarea nivelului de CA-125. Pacientele cu risc crescut sunt cele cu mutatii BRCA1, BRCA2 si sindrom Lynch. In cazul pacientelor cu risc moderat nu exista la ora actuala recomandari legate de screening.

Cancerul ovarian are o mortalitate ridicata in fazele mai avansate, astfel ca e esentiala diagnosticarea in stadii incipiente. Totusi CA-125 si ecografia transvaginala, chiar utilizate impreuna reusesc sa identifice in principal doar tumori in stadiile III si IV. Acest lucru se datoreaza si simptomelor nespecifice (balonare, senzatie de plenitudine abdominala, oboseala) si localizarii profunde, dificil de evaluat. Doar in cazul centrelor mari ar putea sa fie identificate tumori in stadii mai incipiente.

Cancerul de san este cel mai frecvent cancer in randul femeilor. Metodele de screening difera in functie de riscul persoanei. Factorii de risc sunt: istoric personal sau familial de cancer de san, prezenta mutatiei BRCA1 sau BRCA2, istoric de radioterapie la nivelul toracelui.

O tehnica de screening la indemana oricarui medic sau chiar si a pacientei este examinarea sanului prin palpare. In populatia generala inainte de 40 de ani cancerul de san este foarte rar, iar primele recomandari legate de screening incep dupa 40, cu mamografie la aproximativ 2 ani, pe cand dupa 50 ar trebui mamografie anuala sau chiar tot la 2 ani. In cazul femeilor cu risc crescut, pe langa mamografie ar trebui efectuat si un RM de sani. Screeningul cancerului de san poate reduce mortalitatea cu pana la 30%.

In cazul cancerului pulmonar, cea mai buna metoda de preventie este renuntarea la fumat. Acest cancer este de cele mai multe ori descoperit in stadii avansate, fiind greu de tratat.

Utilizarea computer tomografului cu protocol de iradiere scazuta a devenit o metoda de screening din ce in ce mai populara si care a inceput sa isi dovedeasca eficienta in reducerea mortalitatii asociate cancerului pulmonar. Un studiu din Mare Britanie sugereaza ca implementarea screeningului cu CT cu doza de iradiere scazuta ar fi benefic in grupa de varsta 60-75 de ani. Un studiu SUA arata ca beneficiile ar putea fi obtinute in general in randul pacientilor la risc.

Cancerul de prostata are o crestere foarte lenta, astfel incat de multe ori poate sa nu influenteze supravietuirea pe termen lung. Screeningul este realizat prin dozarea antingenului specific prostatic (PSA). Acesta creste in afectiuni ale prostatei, nu doar in cancerul de prostata.

In cazul barbatilor cu risc mediu, screeningul ar putea sa fie initiat dupa varsta de 50 de ani. In cazul pacientilor cu risc crescut (mutatie BRCA1, sindrom Lynch, ruda de gradul 1 cu cancer de prostata diagnosticat inainte de 65 de ani) ar trebui ca screeningul sa fie inceput intre 40 si 45 de ani. Testarea poate sa fie facuta la 1 sau la 2 ani.

Numarul de cazuri de cancer de col uterin a scazut foarte mult in tarile dezvoltate, dar se mentine la un nivel ridicat in tarile in curs de dezvoltare. Screeningul se realizeaza prin efectuare unui frotiu Babes Papanicolau, prin care se observa celule atipice. De asemenea se poate efectua si testare directa pentru HPV, agentul cauzal al cancerului de col uterin in majoritatea cazurilor. Intre 21 si 30 de ani se poate efectua screening doar cu testare Babes Papanicolau si eventaul testare HPV la 5 ani. Dupa 30 de ani se efectueaza fie testare HPV la 5 ani, fie frotiu Papanicolau la 3 ani, fie ambele la 5 ani. Dupa implemenetarea screeningului pe baza frotiului Babes Papanicolau, in SUA decesele au scazut cu 80%.

Astfel metodele de screening pe cat de diverse sunt, pe atat au diversitate din punct de vedere al eficientei. Cel mai probabil in urmatorii ani se vor standardiza din ce in ce mai mult modalitatile de screening si probabil in alti cativa ani vom vedea si rezultatele legate de supravietuire.

Bibliografie

https://www.uptodate.com/contents/evidence-based-approach-to-prevention
https://www.uptodate.com/contents/screening-for-ovarian-cancer
https://www.uptodate.com/contents/tests-for-screening-for-colorectal-cancer
https://www.uptodate.com/contents/screening-for-breast-cancer-strategies-and-recommendations