Principii si metode de diagnostic in cancer

Diagnosticul in cancer este procedeul prin care se urmareste stabilirea certitudinii prezentei cancerului si stabilirea cat mai exacta a extensiei acestuia.

Anamneza, examenul clinic, examenele paraclinice si imagistice, stadializarea si evolutia factorilor prognostici reprezinta pasii procesului diagnostic in oncologie.

Medicul obtine date importante in vederea diagnosticului folosindu-se de urmatoarele metode:

a) Anamneza – reprezinta discutia cu pacientul; In timpul anamnezei pacientul relateaza medicului cand au aparut primele simptome, cum s-au manifestat, caracterul, durata, intensitatea acestora, etc.

b) Examenul clinic – in timpul examenului clinic medicul consulta pacientul si observa modificari ale tegumentelor, mucoaselor, starii generale si alte modificari ale aparatelor si sistemelor care ar putea conduce spre diagnostic.

c) Examenul paraclinic si imagistic – sunt folosite date de laborator (analize, radiografii, tomografii, scintigrafii, procedee speciale de determinare a celulelor canceroase, etc.); Un element paraclinic de maxima importanta (numit in literatura de specialitate standardul de aur in diagnosticarea cancerului) este reprezentat de biopsie. Biopsia este cea care pune diagnosticul de certitudine in cancer.

d) Stadializarea bolii – reprezinta gradul de invazivitate al cancerului. Prezinta trei componente, prescurtate TNM (T- dimensiunile tumorii primare; N – ganglionii limfatici prinsi de extensia cancerului; M- prezenta sau absenta metastazelor la distanta.).

Diagnosticul trebuie sa indeplineasca urmatoarele principii:

-Certitudine;
-Precocitate;
-Formulare completa.

A. Certitudinea diagnosticului

Este sugerata de anamneza - precizeaza factorii de risc pentru cancer (fumat, consum de alcool, activitatea in mediu toxic, etc.) si de manifestarile clinice ( scaderea in greutate, manifestari specifice organului afectat, etc.);

Examenul clinic complet si explorarile paraclinice sustin diagnosticul;
Biopsia pune diagnosticul de certitudine in cazul cancerului.

B. Precocitatea diagnosticului

-influenteaza evolutia ulterioara a cancerului (un diagnostic precoce prinde boala intr-un stadiu curabil), supravietuirea si statusul pacientului;
-prin diagnostic precoce se intelege diagnostic de certitudine in stadiile curabile ale acestuia

Principalii factori implicati in diagnostic precoce sunt:

-bolnavul – conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei (control periodic), educatia sanitara avand un rol important;
-medicul – la examenul unui pacient trebuie avut in vedere si posibilitatea existentei unui cancer.

C. Formularea completa a diagnosticului

Diagnosticul oncologic parcurge aceleasi etape pe care le parcurge diagnosticul oricarei alte patologii:

a) diagnostic clinic;
b)diagnostic imagistic si paraclinic;
c) diagnostic biologic.

Diagnosticul clinic cuprinde anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor. Daca acesta este efectuat corect va ridica suspiciunea de cancer, va sustine prezenta bolii si va informa cu privire la ce organ este afectat.

In urma anamnezei pacientul va relata factorii de risc cu care a intrat in contact (fumat, alcool, predispozitie genetica, radiatii, etc.) semne si simptome care sugereaza diagnosticul, data debutului, data primului examen medical, etc.

Diagnosticul clinic are un rol foarte important in orientarea examenului paraclinic (explorari imagistice, de laborator, etc.) deoarece in functie de datele culese la examenul clinic se aleg metodele paraclinice cele mai indicate pentru evidentierea bolii.

O serie de semne directe si indirecte ridica suspiciunea de cancer in timpul examenului clinic.

Semnele directe ale cancerului sunt:

a) Prezenta unei formatiuni tumorale – formatiunea tumorala poate fi reprezentata de tumora primara, tumora secundara (metastaze) sau adenopatii (ganglioni mariti de volum);

b) Ulceratia – apare in urma afectarii vascularizatiei locale.

Semnele indirecte ale cancerului sunt:

a) Scurgeri anormale (seroase, sangvine, purulente);

b) Semne de compresiune -> La nivelul pelvisului, abdomenului, mediastinului, maduvei spinarii => tulburari de tranzit intestinal (tumori gastrice, intestinale, etc.), icter (prin compresia ductelor biliare sau prin dezvoltarea unei neoplazii la acel nivel), dispnee (compresia sau invadarea arborelui respirator), fenomene motorii si senzitive (prin compresia maduvei spinarii);

c) Semne de obstructii – blocarea anumitor lumene sau cavitati de la nivelul diferitelor organe;

d) Sindroame paraneoplazice sau manifestari generale: scadere ponderala, prurit (mancarime), febra, apetit scazut.

Societatea Americana de Cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce - de alarma - care ar trebui sa ridice suspiciunea de cancer:

1. modificarile tranzitului intestinal, tulburari ale functiei digestive/urinare;
2. aparitia leziunilor cutanate congenitale;
3. plaga care nu se vindeca, tumefactia care nu dispare;
4. sangerari digestive, urinare, hemoptizii (sputa cu sange), metroragii (sangerari vaginale in afara ciclului menstrual);
5. nodul palpabil/induratie la nivelul sanului, partilor moi, etc.;
6. tulburari permanente de deglutitie;
7. persistenta vocii bitonale, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei.

In practica medicala, in cadrul examinarii unui pacient se vorbeste despre caseta oncologica. Aceasta este o examinare care cuprinde examenul clinic oncologic al cavitatii bucale, tegumentelor, ganglionilor limfatici, sanilor, tuseu rectal cu examenul prostatei la barbatii peste 40 de ani si examen genital cu citologie Papanicolau (examen corpoginecologic) la toate femeile. Este indicat pentru toti pacientii.

Diagnostic Imagistic si Paraclinic

Examenul imagistic impreuna cu examenul clinic furnizeaza mai multe informatii ce conduc spre confirmarea diagnosticului; cu toate acestea nici un examen imagistic nu permite mai mult decat interpretarea unor imagini fara sa inlocuiasca examenul clinic – de aici rezulta dependeta mai multor tipuri de explorari, una de cealalta, in cadrul diagnosticarii cancerului.

Odata diagnosticul confirmat, imagistica joaca un rol foarte important in stabilirea extensiei bolii (prinderea altor aparate si sisteme). In cadrul diagnosticului imagistic se discuta de metode imagistice invazive (administrarea unor substante de contrast in orgaism prin injectare) si metode imagistice non-invazive, alegerea metodei fiind dictata de organul interesat, tipul de tumora si gradul de extensie al acesteia – in anumite situatii fiind necesare utilizarea ambelor metode.

Metodele imagistice utilizare in diagnosticarea cancerului sunt:

a) Radiografia simpla – sau cu substanta de contrast;
b) Radiografia digitala;
c) Tomografia computerizata
d) Radiografia stereostatica (pentru aprecierea tridimensionala a tumorii);
e) PET-CT (tomografie computerizata cu emisie de pozitroni – aduce informatii cu privire la metabolismul tumoral, apreciind totodata prezenta de metastaze);

Alte metode cu importanta diagnostica sunt:

a) Metode radioizotopice - scintigrafie osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica, renala; - scintigrafie cumputerizata; - Scintigrafie cu anticorpi monoclonali – legati de izotopi radioactivi ( anticorpii se leaga de celulele tumorale iar cu ajutorul unui aparat se detecteaza prezenta izotopilor legati de anticorpi);

b) Ecografia – clasica – mamara, abdominala, pelvina; la nivelul cavitatilor – transanorectal, transvaginal, transesofagian;
c) Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM, RMN);

d) Metode endoscopice – prin intermediul lor se realizeaza o explorare directa a regiunii de interes si se poate recolta material bioptic (biopsie) in vederea examinarii anatomo-patologice. Dintre metodele endoscopice cele mai folosite sunt: colonoscopia (explorarea colonului), bronhoscopia (explorarea arborelui bronsic), rectoscopia (explorarea rectului), laparoscopia (explorarea abdomenului), mediastinoscopie (explorarea mediastinului), cistoscopia (explorarea vezicii urinare), etc.

Diagnostic Paraclinic si Biologic

Diagnosticul paraclinic si biologic cuprinde o serie de determinari ce completeaza diagnosticul de certitudine in cancer. In cadrul determinarilor paraclinice si biologice cele mai importante sunt:

A. Paraclinice

a) determinarile hematologice – hemoleucograma ( ofera informatii cu privire la globulele rosii, hemoglobita, globule albe, trombocite, etc.), VSH (viteza de sedimentare a hematiilor – este un marker de inflamatie; este crescut in cancer);

b) determinari antigenice – antigenele oncofetale sau antigenele tumorale, o valoare crescuta aduce informatii cu privire la tipul de cancer, dar sunt mai importanti pentru urmarirea postterapeutica (AFP – alfa-fetoproteina (hepatic), CEA – antigenul carcino embrionar (colon), PSA – antigenul specific prostatei, CA 15-3 - san , CA 125 - ovar, CA 19-9 – pancreas.);

c) determinari enzimatice – pot oferi date despre agresivitatea tumorii, sunt markeri de prognostic in anumite cazuri;

d) determinari hormonale – HCG, tiroglobulina, CA, serotonina, hormonii ectopici;
Modificari de expresie a unor oncogene/antioncogene – p53, BRCA – oncogenele sunt acele gene care determina aparitia cancerului in timp ce antioncogenele au efect protector;

e) determinari imunologice – se realizeaza cu ajutorul anticorpilor marcati.

B. Biologice

a) Examen citologic – aduce informatii cu privire la tipul si aspectul celular in cancer, ajutand la diagnosticarea tipului de cancer; exemple de teste:
Citologia exfoliativa Papanicolau;
Secretii (suc gastric, secretie bronsica, urina, lichid pleural, ascita, etc.);
Amprenta tumorala;
Citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumorile solide

b) Biopsia – reprezinta recoltarea de tesut afectat in vederea examinarii lui de catre anatomopatolog; Tipuri de biopsie:
Punctie cu ac gros (recoltare de fragmente tumorale);
Biopsie incizionala – doar o parte din tumora este scoasa in vederea examinarii de catre anatomopatolog;
Biopsie excizionala (inlaturarea intregii tumorii cu marginii de siguranta pana in tesut sanatos).

Examenul anatomopatologic

Examenul anatomopatologic reprezinta examinarea care pune diagnosticul de certitudine al bolii. Materialul recoltat in urma biopsiei este trimis anatomopatologului in vederea examinarii si precizarii tipului de cancer, stadiului de evolutie, gradul de diferentiere ( cu cat un cancer este mai nediferentiat, adica mai imatur, cu atat are un prognostic mai prost ) si in anumite cazuri prezenta metastazelor.