Nodulul pulmonar solitar

Nodulul pulmonar solitar este definit ca o opacitate discreta, cu margini bine delimitate, cu un diametru mai mic sau egal cu 3 cm, care este inconjurat complet de parenchim pulmonar si care nu vine in contact cu hilul pulmonar sau cu structuri ale mediastinului. In cazul in care leziunea are mai mult de 3 cm in diametru, ea nu mai este considerata nodul ci o masa inlocuitoare de spatiu si trebuie considerata ca fiind de origine maligna pana cand se va dovedi contrariul. Dupa cum ii spune si numele, nodulul pulmonar solitar este unic in plaman, nu exista si alte opacitati insotitoare.

Diagnosticarea lui se poate face doar dupa ce a crescut mai mult de 1 cm, pentru ca altfel nu poate fi identificat radiografic. Nodulul este, in majoritatea cazurilor, o tumora benigna, care nu prezinta caractere de invazivitate, si nu are risc de a metastaza. Exista si exceptii insa, acesta fiind motivul pentru care toti nodulii descoperiti trebuie investigati in amanunt.

Specialistii apreciaza ca 20-30% din nodulii pulmonari solitari au potential malign. Riscul de malignitate este cu atat mai crescut ca cat pacientul prezinta factori de risc pentru cancerul pulmonar: fumat sau expunere la azbest, radon. Uneori nodulul poate fi semn precoce de cancer sau poate fi o metastaza de la un alt cancer din organism. Cancerul pulmonar reprezinta una din cele mai importane neoplazii cu care ne confruntam in prezent, mortalitatea sa fiind foarte mare. De aceea, chiar daca aspectul unui nodul pare sa ii sugereze o natura benigna, cel mai sigur este sa se investigheze.

Nodulul pulmonar solitar nu este insotit de alte anomalii sau leziuni pulmonare (ganglionii limfatici sunt intacti, au dimensiuni si aspect normal, nu apare atelectazie si nici revarsat pleural), iar tesutul care il inconjoara este intact si sanatos. Pacientii cu nodul pulmonar solitar sunt de obicei asimptomatici, iar diagnosticarea lui se face doar prin realizarea unor investigatii imagistice, efectuate de cele mai multe ori pentru alte motive si din alte suspiciuni medicale.

Nodulul este in astfel de cazuri descoperit accidental. Se considera ca nodulul pulmonar solitar este una din cele mai frecvente anomalii pulmonare descoperite radiologic (prin radiografii sau prin tomografii computerizate), aproximativ 150.000 de cazuri fiind diagnosticate in fiecare an. 0.2% din radiografii si 1% din tomografiile computerizate detecteaza un nodul pulmonar solitar.

Riscul de malignizare al nodului pulmonar creste cu inaintarea in varsta. Riscul este de 3% pentru indivizii mai tineri de 39 de ani, de 15% pentru cei cu varsta intre 40-49 de ani si depaseste 50% pentru pacientii trecuti de 50 de ani. Mortalitatea datorata nodulului pulmonar este relativ redusa daca nodulul este benign, insa daca acesta are natura neoplazica, poate pune probleme importante. Desi insa rata mortalitatii prin cancer pulmonar este foarte crescuta, doar 15% dintre pacienti supravietuind la 5 ani de la diagnosticare, surprins intr-o faza incipienta, cum poate fi aceasta, cancerul are o curabilitate ridicata, rata supravietuirii la 5 ani fiind de 80%.

Nodulul pulmonar solitar are o varietate larga de cauze, printre care:
- Boli inflamatorii noninfectioase: artrita reumatoida, sarcoidoza, granulomatoza Wegener, pneumonie lipoida;
- Abces pulmonar;
- Afectiuni inflamatorii de natura infectioasa, cum ar tuberculoza, coccidioidomicoza, blastomicoza, criptococoza, nocardioza, chist hidatic;
- Tumorala (maligna sau benigna): carcinom bronhogenic, adenocarcinom (inclusiv carcinom bronhoalveolar), carcinom cu celule scuamoase, carcinom cu celule mici, fibroame, neurofibroame, blastoame (tumori alcatuite din celule imature, nediferentiate), sarcoame (tumori, de cele mai multe ori maligne, ale tesutului conjunctiv), carcinoid (tumori cu evolutie lenta care au tendinta la difuziune), hamartoame (mase de tesut normal, insa slab organizate), neurofibroame (tumori noncanceroase de natura nervoasa), metastaze (extindere a cancerului din alte regiuni, in plamani), limfoame (tumori ale tesutului limfatic);
- Afectiuni congenitale: malformatii arteriovenoase (caracterizate prin dezvoltarea anormala a arterelor si venelor), chisturi bronhogenice (sub forma unor vezicule delimitate de o membrana, care sunt pline cu lichid, gaz sau material semisolid);
- Diverse: fibroza progresiva masiva (reprezinta formarea extensiva de tesut fibros care ajunge sa inlocuiasca parenchimul pulmonar sanatos si functional), atelectazie rotunda (zona de dimensiuni variabile caracterizata prin absenta aerului), infarct pulmonar (aparut prin oprirea vascularizatiei arteriovenoase, ceea ce va determina moartea celulelor aprovizionate de respectivul ram vascular). Uneori, nodulul pulmonar solitar poate sa apara si prin suprapunere de planuri anatomice, fara ca de fapt el chiar sa existe. Aceasta imagine fals pozitiva va disparea la realizarea unor radiografii ulterioare.

Majoritatea pacientilor care vor fi diagnosticati cu nodul pulmonar solitar sunt asimptomatici. Nodulul nu este insotit de semne particulare si de aceea este descoperit de cele mai multe ori intamplator. Totusi, aproximativ 20-30% din cancerele pulmonare in stadiu I (stadiul initial) apar ca noduli pulmonari solitari pe radiografiile toracice. De aceea, scopul principal, dupa evidentierea unui astfel de nodul, trebuie sa fie identificarea naturii sale, si stabilirea originii maligne sau benigne. In functie de acestea se vor putea lua masurile terapeutice adecvate. Specialistii considera ca nodulii solitari trebuie considerati maligni pana se va demonstra contrariul.

In vederea analizei corecte a unui nodul pulmonar, pacientii sunt sfatuiti sa fie cat mai sinceri cu medicul in ceea ce priveste enumerarea factorilor de risc, a antecedentelor medicale personale dar si heredocolaterale (ale familiei si rudelor apropiate). Unele simptome prezentate pot fi considerate semne ale naturii maligne. Astfel, daca pacientul este astenic, pierde in greutate, sau are tuse insotita sau nu de hemoptizie, sansele ca tumora sa fie maligna sunt mai crescute.

Urmatorii factori de risc sunt foarte importanti in analiza naturii unui nodul pulmonar solitar:
- Varsta: riscul ca un nodul sa fie malign creste cu varsta si este de aproximativ 43% in intervalul 50 - 59 de ani si creste la peste 50% dupa varsta de 60 de ani;
- Fumatul: este foarte important daca pacientul fumeaza activ, de cand timp fumeaza, cat si ce fel de tigari, deoarece fumatul este cel mai important factor de risc asociat aparitiei cancerului pulmonar;
- Antecedente personale de cancere pulmonare sau nu: riscul ca un nodul sa fie malign este crescut daca pacientul a avut alte cancere diagnosticate deoarece ridica posibilitatea ca nodulul sa apara pe un fond genetic modificat sau sa fie chiar o metastaza a acelor cancere;
- Factori ocupationali: expunerea profesionala la azbest, la radon, la cupru, cadminiu, beriliu sunt asociate aparitiei in timp a cancerului pulmonar. Daca nodulul este diagnosticat la un pacient cu o profesie la risc, sansele ca acesta sa fie malign sunt semnificativ crescute. De asemenea, se pare ca si expunerea la policlurora de vinil, hidrocarburi policilice, nichel si crom este periculoasa;
- Calatorii recente in zone endemice pentru anumite boli infectioase, cum ar fi histoplasmoza, cocidiomicoza, blastomicoza, tuberculoza pot fi foarte importante in favoarea naturii benigne a leziunii;
- Antecedente medicale semnificative cum ar fi tuberculoza sau micoze pulmonare pot fi in favoarea unei leziuni benigne.

Investigarea unui nodul pulmonar solitar este foarte complexa si presupune efectuarea de radiografii si tomografii computerizate, dar si de biopsii si de investigatii generale, care sa stabileasca starea generala de santatate a organismului. Deoarece nodulul este identificat initial in urma unei radiografii toracice, este foarte important sa se stabileasca apoi daca opacitatea apartine sau nu parenchimului pulmonar, deoarece ea poate fi parietala (sa fie localizata tegumentar, sau osos). Pentru a se realiza acest lucru se pot efectua radiografii in diverse incidente, fluoroscopii sau tomografii computerizate.

Radiografiile toracice pot oferi o serie de informatii utile in analiza nodulului, cum ar fi: marime, forma, contur, relatie cu structurile din jur, rata de crestere, posibile calcificari aparute in structura sa, tendinta la aparitia cavitatilor intranodulare. Desi ocazional pot fi descoperiti si noduli cu un diametru de 5 mm, cel mai adesea radiografiile nu surprind decat noduli mai mari de 8-9 mm. Aceste informatii sunt utile in stabilirea naturii maligne sau benigne. Chiar daca aceste date sunt obtinute, ele nu sunt considerate 100% specifice unui neoplasm pulmonar.

In cazul in care pacientul are o radiografie facuta cu mai mult timp in urma, este foarte util daca o arata clinicianului pentru ca acesta sa poata realiza o comparatie intre cele doua filme radiologice. Comparatia este foarte importanta pentru ca astfel se poate stabili rata de crestere a nodulului, un aspect ce poate fi util in aprecierea naturii maligne sau benigne. Majoritatea nodulilor maligni isi dubleaza dimensiunile intr-un interval de 1 - 6 luni. Nodulul care creste mai lent sau chiar mai repede de 6 luni are mari sanse sa fie benign.

Tomografia computerizata (CT) reprezinta o alta meoda imagistica de analiza a nodulului pulmonar, ea avand o serie de avantaje fata de radiografia clasica. Printre aceste avantaje se numara o mai buna rezolutie a imaginilor obtinute, dar si faptul ca prin CT se pot detecta chiar si noduli de 3-4 mm in diametru. Imaginile oferite de CT sunt foarte valoroase si pentru descrierea caracteristicilor morfologice ale leziunilor. CT-ul se prefera si daca nodulul este inconjurat de parenchim cu aspect modificat, daca leziunile sunt multiple si nu pot fi vizualizate corespunzator pe radiografia obisnuita.

In plus, in functie de gradientul de culoare din interiorul nodulului se poate determina cu aproximatie si continutul sau. Astfel, daca la CT pare ca nodulul contine adipocite, leziunea este cu siguranta benigna. Radiografia si tomografia computerizata ofera anumite informatii foarte utile diagnosticarii nodulului. Acestea sunt referitoare la marime, rata de crestere a tumorii, aparitia calcificarilor, aspectul marginilor.

Dimensiunile sunt importante in aprecierea si caracterizarea nodulului. De exemplu, o leziune mai mare de 4 cm are mari sanse sa fie un carcinom bronhopulmonar, desi exceptional poate fi vorba si de un abces pulmonar, de granulomatoza Wegener, de chist hidatic sau de atelectazie rotunda. Specialistii apreciaza ca nodulii mai mari de 20 mm au un risc de 50% de a fi maligni, in timp ce nodulii cu diametrul intre 8-20 mm au un risc de malignitate de 15%.

Rata cresterii nodulului este estimata prin efectuarea de radiografii seriate. In general, prin rata cresterii specialistii se refera la timpul in care dimensiunile tumorii se dubleaza. Datorita faptului ca pe radiografie nodulul este prezentat bidimensional si nu tridimensional, se considera ca dimensiunile se dubleaza daca nodulul creste in diametru cu peste 26% din valoarea initiala. In general, daca dimensiunile se dubleaza intr-o luna, etiologia este mai frecvent infectioasa, iar daca se dubleaza in 18 luni, este adesea vorba de un hamartom, granulom.

Daca dimensiunile unui nodul raman stationare timp de 2 ani, cel mai probabil natura sa este benigna. Chiar si in acestea situatii nodulul trebuie insa supravegheat periodic. Aparitia calcificarilor este un semn ce pledeaza pentru benignitatea nodulului. Tomografia computerizata este cea mai sensibila metoda pentru aprecierea gradului de calcificare a unui nodul. Marginile nodulului trebuie si ele observate. Daca sunt neregulate, imprecis delimitate sugereaza un carcinom bronhogenic, insa daca sunt bine definite si netede leziunea este, cel mai frecvent, benigna.

PET (tomografie cu emisie de pozitroni) este o metoda imagistica moderna care reda imagini tridimensionale ale organismului. Realizarea ei presupune utilizarea si introducerea in organism a unor substante radioactive marcate care pot masura activitatea metabolica a celulelor. Aceasta metoda are indicatii in astfel de cazuri deoarece se cunoaste faptul ca celulele neoplazice au o rata metabolica foarte crescuta comparativ cu cele normale si chiar cu cele benigne.

Din acest motiv, preluarea glucozei din mediu va fi foarte crescuta. Nodulii maligni absorb astfel substanta radioactiva legata de glucoza si ulterior aceasta activitate va fi obiectivata imagistic. Indicatiile acestui tip de tomografie in diagnosticarea nodulului pulmonar solitar depind in functie de probabilitatea malignitatii, morfologia nodulului, dimensiunile si localizarea nodulului. Specialistii sunt de parere ca PET are o sensibilitate si o specificitate de pana la 90% in identificarea leziunilor pulmonare maligne, cu toate ca exista o mare probabilitate ca leziunile mai mici de 10 mm sa nu fie vizualizate printr-o astfel de metoda. In ciuda faptului ca PET este o tehnica foarte exacta si sigura, ea este si foarte scumpa si doar putine centre de diagnostic sunt dotate cu un aparat de PET.

Tomografia computerizata cu emisie de fotoni este o procedura imagistica de diagnostic in care pacientului i se administreaza o substanta radioactiva, technetium Tc P829. Tehnica este similara PET, are o sensibilitate si o specificitate comparabila, insa este mai ieftina. Pana in prezent insa aceasta metoda nu a fost utilizata foarte mult in investigatii, deci recomandaril ei sunt inca restranse. In plus, ea nu poate diagnostica si investiga noduli care au un diametru mai mic de 20 de mm.

Investigatiile si analizele de laborator nu sunt specifice in diagnosticarea de certitudine a nodulului, insa sunt utile pentru aprecierea starii de sanatate a organismului. Hemograma poate obiectiva o eventuala anemie (reducerea nivelurilor hemoglobinei) sau un VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) crescut. Anemia apare mai frecvent in contextul unor afectiuni cronice consumptive (cum este cancerul, tuberculoza), in timp ce VSH creste in starile inflamatorii. Cresterea nivelului fosfatazei alcaline, a enzimelor hepatice sau a calciului seric sunt indicii pentru o forma de cancer metastatic, cancer bronhogenic sau pentru o neoplazie extrapulmonara. Pacientii cu histoplasmoza au si un nivel al Ig G crescut (anticorpi care certifica o infectie cronica).

In cazul in care exista suspiciunea clinica de tuberculoza, pacientului i se va efectua reactia la tuberculina, pentru a se determina daca infectia cu Mycobacterium tuberculosis exista sau nu. Testul presupune injectarea intradermica de antigen de tuberculina (substanta care este capabila sa declanseze activarea sistemului imun in vederea secretiei de anticorpi care sa o neutralizeze). In cazul in care infectia exista, la locul injectarii va aparea o reactie locala ce se caracterizeaza prin edem, tumefactie si inrosire.

Investigatiile imagistice sunt foarte utile atat in localizarea si vizualizarea nodulului, cat si in ghidarea biopsiei. Biopsia este esentiala pentru stabilirea diagnosticului de certitudine si pentru determinarea naturii tumorii. Biopsia consta in recoltarea unui mic fragment tisular din nodul, care, dupa ce va fi pregatit corespunzator, va fi analizat microscopic de catre un medic anatomopatolog. In functie de modificarile si tipurile celulare descoperite in interiorul fragmentului se va putea spune cu precizia daca este o tumora maligna sau benigna, iar atitudinea terapeutica va fi influentata de acest diagnostic paraclinic. Exista mai multe modalitati de recoltare a fragmentului tisular necesar, printre care bronhoscopia si aspiratia transtoracica cu ac fin.

Bronhoscopia este o metoda recomandata pentru biopsiere atunci cand localizarea nodulului este fie endotraheala, fie in jurul unei cai respiratorii mari (bronhii). Pentru realizarea bronhoscopiei pacientul va fi anesteziat local, astfel incat sa nu simta un disconfort major indus de pasajul bronhoscopului. Bronhoscopul este un tub foarte flexibil, fin, care la capat este prevazut cu o camera de captare si transmitere a imaginilor, conectata cu un ecran extern pe care medicul vizualizeaza tot traseul parcurs de bronhoscop.

Bronhoscopul poate fi utilizat atat pentru vizualizarea lumenului traheei si bronhiilor, cat si pentru recoltarea de tesuturi pentru biopsie. El este introdus prin cavitatea bucala sau nazala, in functie de preferintele medicului si strabate traheea pana ajunge la bronhii. In cazul in care nodulul are o localizarea care nu permite recoltarea de biopsie prin bronhoscopie se va trece la recoltarea prin aspiratie cu ac fin.

Aspiratia cu ac este o metoda rezervata cazurilor in care nodulul are un diametru mai mare de 2 cm si este la distanta de caile respiratorii principale. Acul pentru biopsie este introdus trasntegumentar, transtoracic, sub ghidaj imagistic. Adesea tomografia computerizata este metoda preferata pentru a directiona acul in nodul. Daca nodulul are mai mult de 2 cm, acuratetea diagnosticului stabilit prin biopsie aspirativa cu ac este foarte mare, de pana la 95%.

Daca insa dimensiunile nodulului sunt mai reduse, acuratetea acestei proceduri scade si ea la 60-80%. O astfel de procedura trebuie realizata de catre un specialist cu experienta deoarece exista riscul de aparitie a unor complicatii, in principal sangerari si pneumotorax. Aproximativ 25% din procedurile bioptice prin ac pot sa determine aparitia pneumotoraxului, in 6% din cazuri acesta fiind chiar important si impunand intubarea pacientului.

Tratamentul nodulului pulmonar solitar trebuie stabilit in functie de rezultatele obtinute la biopsie (daca nodulul este malign sau benign), si in functie de starea generala a organismului si factorii de risc asociati.

Pacientii diagnosticati cu nodul pulmonar solitar pot fi incadrati in 3 grupe:
1. Pacienti cu nodul benign la biopsie - in cazul lor atitudinea terapeutica este de evaluare periodica a evolutiei nodulului prin radiografii si/ sau tomografii computerizate. In primul an se recomanda efectuare radiografiilor la fiecare 3-4 luni, in al doilea an se recomanda o radiografie la 6 luni, iar apoi o radiografie la fiecare 5 ani. Benignitatea nodulului este stabilita prin analiza anatomopatologica a fragmentului de biopsie, insa exista si cativa factori care pot sugera acest lucru, printre care: varsta (indivizii tineri, de pana in 35 de ani, fara factori de risc), stabilitatea evolutiei tumorii (nu inregistreaza modificari pentru minim 2 ani);
2. Pacienti cu nodul malign - sunt cei care trebuie tratati prompt prin interventie chirurgicala de excizie a nodulului;
3. Pacienti cu nodul pulmonar solitar care nu poate fi clasificat nici malign nici benign - este situatia majoritatii cazurilor. Totusi, chiar daca initial nodulul nu poate fi incadrat, la teste ulterioare, peste 75% se dovedesc a fi maligne. Ca urmare, in final, atitudinea terapeutica va consta in indepartarea tumorii.

Specialistii recomanda excizia chirurgicala a nodulului pulmonar solitar in cazul pacientilor cu factori de risc pentru malignizare (fumat, lucru in mediu cu azbest, radon, beriliu), cu semne clinice sugestive pentru natura maligna, sau daca biopsia nu a putut stabili cu precizie tipul nodulului. Chiar daca exista posibilitatea ca nodulul sa fie benign, cel mai sigur este totusi ca el sa fie excizat, pentru a nu risca. Nodulul poate fi excizat prin doua metode, si anume prin toracotomia clasica (operatie constand in deschiderea cutiei toracice si abordarea directa a plamanului afectat) sau prin toracoscopie video asistata.

Toracotomia este o procedura complexa, pacientii fiind anesteziati general si necesitand o perioada de convalescenta relativ lunga. Deschiderea cavitatii toracice semnifica un stress foarte mare pentru organism, iar recuperarea necesita o perioada lunga de timp. Ea este insa o procedura necesara daca localizare nodulului nu permite o alta abordare sau daca se doreste in acelasi timp examinarea intregului parenchim si mediastin. Procedura are un risc de mortalitate relativ redus. Complicatiile, in special cele de natura hemoragica pot fi foarte prompt controlate si tratate folosind acesta tehnica.

In cazul nodulilor maligni, cea mai buna abordare chirurgicala este lobectomia, riscul de recurenta al nodulului fiind mai mic, iar rata supravetuirii la 5 ani este mai mare comparativ cu segmentectomiile. Toracoscopia video asistata este o tehnica chirurgicala moderna, ce se realizeaza cu ajutorul unui toracoscop (un tub fin, flexibil, dotat la capat cu o camera video de transmitere a imaginilor captate in interiorul cavitatii toracice).

Camera toracoscopului transmite imagini pe care chirurgul le vede pe un ecran extern si care ii ghideaza miscarile, asigurand astfel vizualizarea completa a manevrelor. Pentru o cat mai buna localizare a nodulului se va injecta nodulul cu albastru de metil, sau se poate realiza o ghidare ecografica. Avantajele majore ale acestui tip de interventie sunt reprezentate de impactul mai redus al operatiei asupra oragnismului, recuperarea mai rapida si cicatricile mai mici si mult mai estetice.

Urmarirea pacientilor diagnosticati cu nodul pulmonar solitar trebuie facuta in timp pentru a se observa evolutia acestuia, si pentru a-i suprinde, daca este cazul, transformarea maligna. Cu cat tratamentul chirurgical este instituit mai rapid, in cazul unui nodul malign, cu atat sansele de recuperare sunt mai mari.

Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte la controale radiologice periodic:
- La fiecare 3 luni in primul an de la diagnosticare, si la fiecare 6 luni in al doilea an.
- O data la 5 ani, daca riscul este mic si controalele dese nu au evidentiat modificari alarmante.

Complicatiile nodulului pulmonar solitar sunt reprezentate in principal de degenerarea maligna a tumorii.

Aparitia nodulului pulmonar solitar poate fi prevenita prin evitarea unor importanti factori de risc, printre care se numara:
- Fumatul (atat fumatul activ cat si fumatul pasiv);
- Infectii pulmonare (tuberculoza, histoplasmoza, nocardioza);
- Lucrul intr-un mediu cu potential toxic (mine), expuneri ocupationale la azbest, cadminiu, crom, policlorura de vinil, hidrocarburi policiclice;
- Calatorii in zone endemice pentru anumite afectiuni infectioase (blastomicoza, actinomicoza).

Majoritatea nodulilor pulmonari solitari sunt tumori benigne, ce nu ridica un risc vital. Adesea, daca au dimensiuni si localizari neimportante, specialistii nici nu recomanda tratarea lor, ci doar urmarirea evolutiei lor in timp. Aproximativ 40% din noduli au insa un potential malign real, motiv pentru care trebuie investigati. Daca se dovedeste ca sunt tumori neoplazice, se va trece la excizarea lor. Cancerul pulmonar poate fi tratat daca este descoperit la timp, iar rata supravietuirii este de 80% la 5 ani.

Daca insa diagnosticarea lui se face tardiv, mortalitatea este foarte mare, doar 14% dintre pacienti supravietuind 5 ani. Din acest motiv, specialistii insista ca toti pacientii diagnosticati cu nodul pulmonar solitar sa se prezinte la fiecare control medical. Urmarirea evolutiei acestei tumori este cruciala si cateva controale anuale pot salva viata pacientului.