Manifestarile neoplazice, primele semne ale cancerului

Manifestarile paraneoplazice reprezinta consecinte indirecte ale existentei unui cancer, astfel acestea nu sunt datorate unor modificari locale datorate tumorii. Ele apar fie datorita unor molecule secretate de catre tumora, fie datorita unui raspuns anormal al sistemului imun impotriva unor structuri proprii ale organismului.

Uneori pot sa fie primele manifestari ale cancerului, aceasta situatie putand sa apara in chiar pana la 60% din cazuri. Apar la 8-20% din pacientii cu cancer. Se dezvolta pe o perioada de cateva zile pana la cateva saptamani.

Afecteaza ambele sexe in mod egal. Cele mai frecvente cancere asociate cu aceste manifestari sunt: cancerul de san, cancerul de plaman (in special cel microcelular), cancerul de stomac, cancerul de prostata, cancerul de pancreas, cancerul de rinichi.

Apar indiferent de stadiul bolii, de cele mai multe ori nu exista legatura cu severitatea cancerului si nici nu modifica prognosticul pacientului.

Tumorile pot sa secrete molecule, cum ar fi citokine, hormoni sau proteine, care sa determine manifestari, pe care tumora propriu-zisa nu le-ar determina. Astfel pot sa apara leziuni definitive ale organelor, in absenta tratamentului. De asemenea unele componente ale tumorii pot sa semene cu parti ale celulelor normale din organism, astfel sistemul imun poate sa atace si aceste structuri proprii organismului.

Anumite manifestari paraneoplazice se pot grupa mai frecvent si sa determine aparitia sindroamelor paraneoplazice: sindrom miastenic Eaton-Lambert, sindromul Stiff Peterson, encefalomielita, Miastenia Gravis, degenerescenta cerebelara, encefalita limbica, encefalita de trunchi cerebral, neuromiotonie, opsoclonus, neuropatie senzoriala.

Manifestarile generale paraneoplazice sunt: febra, scaderea apetitului, scadere in greutate, transpiratii.

Manifestarile paraneoplazice ale sistemului nervos, apar ca o consecinta a afectarii: sistemului nervos central, sistemului nervos periferic si jonctiunii neuromusculare. Anticorpii indreptati impotriva accestor structuri sunt: anticorpii anti-HU, anti-YO,anti-RI, anti-MA2, anti-NMDA, anti-GABA.

Afectarea sistemului nervos central determina: encefalita/encefalomielita paraneoplazica, degenerarea cerebelara subacuta, sindromul opsoclonus-mioclonus, sindromul omului rigid. In encefalita/encefalomielita paraneoplazica pot sa apara depresie, tulburari cognitive, somnolenta, disfunctie autonoma si schimbari de personalitate.

Degenerarea cerebelara subacuta se manifesta prin disfagie (dificultati de inghititre), diploplie (vedere dubla), dizartrie, greata varsaturi si ameteli.

Sindromul opsoclonus si mioclonus este caracterizat de miscari rapide ale globilor oculari, hipotonie, iritabilitate.

Sindromul omului rigid se manifesta prin redoare, rigiditate si contracturi in special ale muschilor axiali ai trunchiului si proximali ai membrelor.

Afectarea jonctiunii neuromusculare determina Miastenie Gravis si sindrom Eaton Lambert.

Miastenia Gravis se manifesta prin slabiciune musculara si slabirea diafragmului si prezinta anticorpi impotriva receptorului de acetilcolina.

In sindromul Eaton Lambert apare scaderea eliberarii de acetilcolina la nivelul jonctiunii neuromusculare, caracterizata de slabiciunea muschilor proximali in special la nivelul coapselor, uscaciunea cavitatii bucale, constipatie, reducerea reflexolr tendinoase. Aparitia simptomelor este lenta si este afectata capacitatea de mers si urcatul scarilor.
Este caracterizat de prezenta anticorpilor anti-VGCC.

Afectarea sistemului nervos periferic determina neuropatie autonoma si neuropatie senzitiva subacuta. Neuropatia autonoma este caracterizata de gura uscata, ochi uscati, afectarea reflexelor pupilare, disfunctia intestinului si a vezicii si hipotensiune ortostatica.
Neuropatia senzitiva subacuta este caracterizata de parestezii, scaderea sensibilitatii si reducerea reflexelor tendinoase.

Sindroamele vizuale afecteaza retina, nervul optic si uveea si sunt reprezentate de retinopatie, neuropatie optica, proliferare melanocitica. Acest tip de afectare este foarte rara. Retinopatia este caracterizata de scaderea progresiva a vederii si poate sa fie unilaterala sau bilaterala.

Coreea reprezinta miscari rapide, necoordonate, impredictibile, care afecteaza segemntele distale ale membrelor. Este o manifestare paraneoplazica foarte rara. Prognosticul pacientilor cu coree este foarte prost.

Manifestarile paraneoplazice endocrine sunt datorate in principal: ACTH, ADH si PTHrP.

Criteriile pentru a concluziona ca afectarea hormonala este data de cancer sunt: pacientul sa prezinte tumora, remisiune dupa tratamentul oncologic, reaparitia sindromului endocrin odata cu reaparitia tumorii, hormonul prezent la nivelul tumorii.
Nu doar tumorile ce afecteaza organele endocrine pot prezenta astfel de manifestari. Aceste sindroame pot aparea si din cauza altor boli.

Sindromul Cushing apare datorita secretiei crescute de ACTH si este caracterizat de slabiciune musculara, crestere ponderala, edeme periferice, distributie centripeta a grasimii si hipertensiune arteriala.

Sindromul de secretie inadecvata a ADH este caracterizat de nivel crescut de ADH, iar manifestarile clinice sunt: greata anorexie, slabiciune, ketargie, confuzie, crize epileptice, afectare respiratorie si in cazurile severe coma.

Hipercalcemia paraneoplazica este o manifestare severa, apare datorita nivelului crescut de PTHrP si prezinta o mortalitate de 50% la 30 de zile.Aceasta se manifesta prin greata, varsaturi, alterarea statusului mental, insuficienta renala acuta, hipertonie, hipertensiune. Sindromul carcinoid apare datorita secretiei de bradikinina si serotonina.

Manifestarile paraneoplazice reumatologice sunt poliartrita, ce afecteaza articulatii mari, este non-eroziva, asimetrica si migratorie; polimialgia reumatica manifestata prin durere si redoare articulara si osteoartropatia hipertrofica.

La nivelul pielii pot sa apara: acanthosis nigricans, pemfigus paraneoplastic, sindromul Sweet, dermatomiozita, eritem migrator necrolitic, sindrom Trousseau. Acanthosis nigricans consta intr-o ingrosare hiperpigmentata a pielii, de obicei in axila si la nivelul gatului.

Pemfigusul paraneoplazic se manifesta prin bule si eroziuni ale trunchiului, palmelor si plantelor, dar poate afecta si mucoasele. Sindromul Sweet este compus din febra, neutrofilie, placi si papule.

Dermatomiozita este caracterizata de papule la nivelul articulatiilor, rash eritematos la nivelul fetei, rash heliotrop la nivelul pleoapelor si slabiciune musculara.

Afectarea renala paraneoplazica consta in tulburari electrolitice (hipokaliemie, hiponatremie, hipernatremie, hiperfosfatemie) dar si glomerulonefrita membranoasa.

Din punct de vedere hematologic pacientii pot prezenta trombocitoza, granulocitoza, eozinofilie, aplazie eritroida, coagulare intravasculara diseminata. Pacientii cu trombocitoza paraneoplazica au prognostic prost, marea majoritate a pacientilor aflandu-se in stadii avansate.

Sindromul acral vascular este rar in contextul cancerelor. Acesta se manifesta ca sindrom Raynaud (degetele devin mai intai palide, apoi albastre, apoi rosii si in final revin la normal), cianoza degetelor si necroza degetelor. Cauza este cel mai probabil producere de mediatori vasoconstrictori de catre celulele tumorale. Apare mai ales in cancerele de san si gastrointestinale.

Aceste manifestari reprezinta diagnostice de excludere, astfel incat trebuie excluse alte cauze inainte de a pune diagnosticul.

Avand in vedere frecventa si severitatea manifestarilor paraneoplazice neurologice, un examen neurologic complet este esential pentru evaluarea memoriei, fortei musculare si coordonarii.

Analizele de sange pot sugera existenta si localizarea tumorii in unele cazuri sau se pot identifica anumiti anticorpi, care fie pot determina manifestarile sau care pot sa fie doar markeri ai bolii.

Principalele analize efectuate sunt: hemoleucograma, analiza completa a urinii, markeri tumorali, dozari hormonale (ACTH, PTHrP, ADH), electroforeza proteinelor. In cazul manifestarilor cutanate si musculare se poate efectua si biopsie.

Din punct de vedere al investigatiilor imagistice ar trebui efectuate CT, RMN si ecografie. In anumite cazuri se poate chiar recolta lichid cefalorahidian, prin punctie lombara.

Principala modalitate de tratament este tratarea cancerului, pentru a reduce astfel sinteza de molecule sau raspunsul imun. De asemenea se poate incerca reducerea inflamatiei prin tratament cu doze mari de corticosteroid sau imunoglobulina intravenoasa. In anumite cazuri cu afectare severa de sistem nervos se poate efectua plasmafereza, ce consta in inlocuirea plasmei, pentru a indeparta anticorpii din circulatie. Totusi odata aparute manifestarile paraneoplazice sunt aproape ireversibile si principalul scop al terapiei este ameliorarea simptomelor.

Manifestarile paraneoplazice desi sunt rare, acestea pot afecta semnificativ calitatea vietii pacientilor. Identificarea prompta a acestor manifestari este esentiala avand in vedere ca ele pot sa apara inainte de diagnosticul propriu-zis al bolii oncologice si se poate astfel identifica cancerul in stadii incipiente. In plus tratamentul cancerului amelioreaza si manifestarile paraneoplazice

Bibliografie
https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/paraneoplastic-syndromes
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17938-paraneoplastic-syndromes
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/paraneoplastic-syndromes/symptoms-causes/syc-20355687
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22319-malignant-neoplasm