Durerea in cancer

Cauzele durerii din cancer. In general tumorile maligne si tratamentul acestora cauzeaza durere pacientului. Durerea poate aparea atunci cand tumora comprima structurile osoase, nervoase sau alte organe. Metodele terapeutice cum ar fi interventia chirurgicala, chimioterapia si radioterapia, pot sa cauzeze dureri.

Controlul durerii din cancer. Durerea din cancer poate fi ameliorata. Pentru stabilirea unui plan individualizat pentru fiecare pacient, de ameliorare a durerii, trebuie consultat un medic specialist. Prin stabilirea unei strategii de ameliorare a durerii, calitatea vietii se va imbunatatii indiferent de stadiul bolii.

Descrierea durerii din cancer. Fiecare pacient cu cancer va avea un prag diferit al perceptiei durerii. Doar pacientul va putea descrie intensitatea durerii resimtite. Cu ocazia consulturilor medicale periodice, pacientul trebuie sa informeze medicul despre momentul aparitiei episoadelor dureroase si despre eficienta sau ineficienta tratamentului.

In momentul consultului medical, este foarte important ca medicului sa i se raspunda sincer si la obiect, atunci cand intreaba despre caracterul durerii.

De exemplu, medicul trebuie informat despre:

- momentul aparitiei durerii: cum este resimtita de catre pacient, durata si orice variatii ale intensitatii acesteia; pentru o descriere cat mai exacta a caracterului durerii, trebuie folosite cuvinte ca de exemplu, durere usoara, continua, "surda", sfasietoare, durere acuta si brusca sau arsura
- localizarea exacta a durerii: pentru o localizare cat mai exacta, din punct de vedere anatomic, se poate folosi o schema; medicul trebuie informat daca durerea este prezenta doar intr-un singur loc, daca este migratorie de la un sediu la altul (iradiaza) sau daca este prezenta in mai multe locuri in acelasi timp

- factorii care amelioreaza sau agraveaza durerea

- intensitatea si severitatea durerii: intensitatea durerii se poate descrie cu ajutorul unei scale gradate de la 0 la 10, unde 10 reprezinta durerea atroce, cu cea mai mare intensitate posibila, ce poate fi resimtita de pacient; pentru a veni atat in ajutorul pacientului cat si al medicului, se recomanda folosirea unui caiet pentru notarea zilelor si a orelor cand durerea se agraveaza sau se amelioreaza.

Aceste informatii trebuie aduse la cunostinta medicului, cu ocazia consulturilor medicale periodice sau prin anuntarea telefonica a medicului.

Pentru depistarea cauzelor ce declanseaza durerea, se recomanda efectuarea anumitor analize medicale cum ar fi analize sangvine, radiografii, scintigrafia, tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN). Aceste analize pot fi repetate la un anumit interval de timp pentru a vedea daca tratamentul durerii este eficient sau nu (in sensul in care durerea datorata efectelor compresive tumorale este proportionala cu scaderea volumului tumoral, sub tratamentul oncologic activ).

Pentru controlul durerii, medicul va recomanda administrarea anumitor medicamente, combinatii de medicamente sau doze crescute de medicamente. Atunci cand este posibil, medicul va indeparta sau reduce tumora canceroasa care este raspunzatoare de aparitia durerii. Chimioterapia, radioterapia sau tratamentul chirurgical, se pot utiliza pentru a indeparta sau reduce tumora canceroasa.

De asemenea, exista multe optiuni terapeutice pentru controlul durerii, cum ar fi:

- caldura locala sau comprese reci
- vitaminoterapie
- terapii comportamentale, cum ar fi relaxarea, biofeedback-ul sau hipnoza
- medicamente fara prescriptie medicala, ca de exemplu: ibuprofen, ketoprofen, aspirina sau paracetamol
- medicamente prescrise de medic.

Acestea din urma sunt:

- medicamente antiinflamatoare, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) si corticosteroizii
- antialgice pentru cavitatea bucala (badijonari ale cavitatii bucale) pentru tratarea durerii
- opioidele, ca de exemplu hidrocodone, morfina si fentanyl
- antidepresive, cum ar fi inhibitorii receptorilor de serotonina (Paxil, Zoloft sau Cymbalta - duloxetinul, singurul care s-a dovedit eficient in tratarea durerilor asociate paresteziilor senzitive periferice induse de chimioterapie) sau antidepresivele triciclice (Elavil sau Tofranil)
- anticonvulsivantele, ca de exemplu gabapentin (Neurontin) sau carbamazepina (Tegretol)
- unguente antialgice, cum ar fi unguentele ce contin capsaicin sau lidocaina, ce ajuta la ameliorarea durerii de la nivelul tegumentelor si a tesuturilor invecinate.

Pentru tratarea durerii severe sunt disponibile si alte terapii. Dintre acestea fac parte blocarea nervoasa si pompele ce se pot implanta subcutanat in organism, si care elibereaza medicamentele direct la nivelul maduvei spinarii. Pacientul poate apela si la psiholog pentru a putea face fata durerii. O mare parte dintre pacienti folosesc si terapii complementare pentru ameliorarea durerii, ca de exemplu acupunctura si aromoterapia.

Strategia terapeutica a durerii din cancer

Strategia terapeutica a durerii din cancer reprezinta inregistrarea intr-o fisa de evolutie, a tratamentului impotriva durerii si a raspunsului organismului la acesta. Aceasta inregistrare ajuta pacientul si medicul sa retina momentul utilizarii fiecarui tip de tratament, a eficientei si efectelor secundare atribuite acestuia. Aceste informatii sunt de folos atat pacientului cat si tuturor membrilor echipei medicale care se ocupa de acesta.

In inregistrarile din fisa se vor mentiona toate modificarile terapiei, atat cele facute de pacient cat si cele facute de echipa medicala. In linii mari, pentru orice sindrom algic cronic, inclusiv la pacientul oncologic, strategia farmacoterapeutica cuprinde doua elemente: un tratament al durerii de fond, care se administreaza sub un anumit orar (la intervale de 4, 6, 8, 12 sau 24 de ore), si un tratamentul al puseelor dureroase ("breakthough pain"), adica acutizarile dureroase ale durerii de fond, caz in care medicatia analgezica se va lua la nevoie, respectand recomandarile specialistului apropo de o doza maxima pe zi (pentru a evita afectarea ficatului si a rinichilor).

Dependenta de medicatia antialgica

Multi pacienti sunt ingrijorati la inceputul tratamentului pentru durerea din cancer, de aparitia dependentei fata de medicamentele antialgice. Acestia ar trebui asigurati de membrii echipei medicale, ca tratamentul impotriva durerii efectuat sub stricta supraveghere medicala, determina foarte rar dependenta. Daca pacientii sunt ingrijorati in aceasta privinta, atunci ei ar trebui sa ceara sfatul medicului.

Pacientii trebuie instruiti sa solicite tratament medical pentru durerea din cancer, ori de cate ori este nevoie. Durerea din cancer este mult mai usor de ameliorat, atunci cand tratamentul impotriva ei este inceput imediat ce aceasta apare. De asemenea, pacientii vor fi capabili sa anticipeze aparitia durerii si sa o trateze inainte ca aceasta sa apara, ca de exemplu inaintea unei activitati fizice intense. Durerea este foarte greu de tratat mai ales atunci cand aceasta a devenit severa, nefiind controlata de la debut.

Durerea din cancer poate fi cauzata de boala insasi sau de procedurile medicale utilizate pentru diagnosticarea si tratarea cancerului. De asemenea, durerea poate fi cauzata de o infectie, ca de exemplu zona zoster (herpes zoster), care poate aparea datorita bolii insasi sau tratamentului antineoplazic. Intensitatea durerii poate varia in functie de cauza acesteia. Primul pas in realizarea unei strategii pentru ameliorarea durerii este intelegerea cauzelor determinante.

Durerea datorata cancerului insasi poate sa apara daca:

- cresterea tumorii comprima tesutul osos, structurile nervoase sau unele organe;
- tumora a metastazat la nivelul tesutului osos, afectand activitatea celulara normala si distrugand tesutul osos;
- cresterea tumorii comprima maduva spinarii, ceea ce poate determina durere de spate, durere la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul gatului;
- tumora determina tumefierea, edemul sau blocajul unor organe interne, ca de exemplu obstructia intestinala.

Datorita faptului ca boala canceroasa este atat de agresiva si invaziva, tratamentul curativ trebuie sa fie cel putin la fel de puternic. In consecinta, acesta determina adesea disconfort si alte efecte secundare care necesita masuri terapeutice suplimentare. Investigatiile medicale sau procedurile terapeutice pot determina durere atat in timpul, cat si dupa realizarea acestora. Compresia sau distrugerea structurilor nervoase poate determina furnicaturi sau senzatie de arsura. Unele metode terapeutice, ca de exemplu interventia chirurgicala, radioterapia si chimioterapia, pot de asemenea sa determine durere. Intre 15 si 25 % dintre adulti si pana la 60% dintre copii, acuza durere asociata cu procedurile medicale folosite pentru a diagnostica si trata boala canceroasa

Durerea din cancer poate deveni invalidanta daca nu este tratata. Aceasta poate fi un efect secundar, de lunga durata (durere cronica), al cancerului sau tratamentului antineoplazic sau poate aparea brusc (durere acuta). Durerea care apare in ciuda medicatiei sau altor tipuri de tratament, este numita durere persistenta. Tipul de durere resimtita de pacient depinde de tipul de cancer si de modul in care aceasta boala afecteaza organismul.

De exemplu:

- durerea surda, profunda la nivelul oaselor, poate fi determinata de compresia sau invazia tumorala la nivelul sistemului osos; afectarea sistemului osos poate fi determinata atat de o tumora cu punct de plecare osos cat si de o tumora care a migrat de la alt sediu (metastaze osoase); durerea osoasa este cea mai frecventa durere din cancer;

- durerea cu caracter de arsura poate fi cauzata de afectarea structurilor nervoase; de asemenea, aceasta durere poate fi cauzata si de distrugerea structurilor nervoase ca urmare a radioterapiei sau interventiei chirurgicale; durerea datorata afectarii structurilor nervoase este cea de-a doua cauza, ca frecventa, a durerii in cancer;

- durerea "fantoma" este acea durere sau orice alta senzatie care apare la nivelul unui segment al corpului care a fost indepartat chirurgical, ca de exemplu la nivelul sanului sau al unui membru.

Fiecare persoana are un anumit grad de perceptie a durerii. Doar pacientul poate sa descrie caracterele durerii. Se recomanda ca la consultul medical pacientul sa descrie conditiile de aparitie a durerii si metodele terapeutice care sunt eficiente pentru controlul durerii.

In cazul unui pacient cu cancer, se recomanda consultul medical daca apar urmatoarele:

- durere nou instalata si severa;
- durerea nu mai poate fi controlata cu terapia care a fost recomandata;
- medicamentele administrate pentru controlul durerii sunt eficiente doar o perioada scurta de timp;
- aparitia simptomelor noi, ca de exemplu dificultati la mers, la alimentatie sau la mictiune;
- aparitia efectelor secundare ca de exemplu, greata sau varsaturi, constipatie sau diaree;
- persistenta durerii afecteaza activitatile zilnice, cum ar fi alimentatia sau odihna.

Pentru tratarea durerii din cancer se recomanda consultul de specialitate, de catre urmatoarele cadre medicale:

-medici internisti
-medici de familie
-medici chirurgi
-medici oncologi
-medici radioterapeuti
-medici anestezisti
-asistente medicale
-medici rezidenti
-medici neurologi.

Durerea poate fi controlata cu ajutorul unei echipe de cadre medicale care include medici (inclusiv medici specialisti in tratarea durerii sau in ingrijiri paleative), asistente medicale, psihologi, asistenti sociali si farmacisti. Pentru un control cat mai bun al durerii, membrii echipei medicale ar trebui sa colaboreze pentru a fi informati de schimbarile aparute in strategia terapeutica a pacientului. Fiecare echipa medicala ar trebui sa fie condusa de un lider, care de obicei este medicul specialist oncolog.

Sunt descrise mai multe metode pentru controlul durerii din cancer. Deoarece durerea are un caracter unic pentru fiecare pacient, pot fi necesare diferite combinatii terapeutice pentru controlul acesteia si strategia terapeutica va trebui ajustata frecvent. Este foarte important ca pacientul sa fie sincer si precis, in legatura cu medicamentele care sunt eficiente sau nu in cazul sau. O strategie terapeutica agresiva va imbunatati calitatea vietii indiferent de stadiul bolii.

Alte optiuni terapeutice

Dintre optiunile terapeutice care pot fi, de asemenea, eficiente fac parte si urmatoarele:

- fizioterapia, ca de exemplu masajul, baile calde sau reci sau terapiile care au ca scop intarirea organismului
- yoga, exercitiile aerobice si alte tipuri de exercitii, care solicita sistemul muscular si osos, si ajuta la mentinerea mobilitatii, flexibilitatii si intaresc organismul
- terapii comportamentale, ca de exemplu relaxarea, meditatia sau terapia prin biofeedback (aceasta foloseste tehnici vizuale si auditive pentru a invata pacientul sa-si modifice raspunsul corporal) sau imaginatia stimulata (care mai este numita si vizualizare; este adesea recomandata pentru a se descoperi "un ajutor interior", "un ghid spiritual" sau "eu suprem")
- educatia si suportul emotional: pentru mai multe informatii in aceasta privinta, pacientul ar trebui sa se adreseze medicului, pentru a-l indruma catre departamentul de servicii sociale, din cadrul centrului de tratament pentru cancer sau din spital
- terapii complementare, ca de exemplu acupunctura, aromoterapia si terapia prin ras.

De retinut!

Este necesara o comunicare cat mai clara intre pacient si medic cu privire la terapiile eficiente sau ineficiente impotriva durerii. Cunoasterea caracterului durerii de catre pacient, ajuta medicul sa inteleaga mai bine simptomele pacientului si sa stabileasca o strategie terapeutica pentru tratarea acesteia. Multi pacienti sunt ingrijorati de aparitia dependentei la medicamentele antialgice. Medicamentele administrate in spital, sub supraveghere medicala, determina foarte rar dependenta. Se recomanda consultul medicului pentru a inlatura ingrijorarea pacientului. In cazul pacientilor deprimati sau anxiosi, controlul durerii este mult mai dificil de realizat. Se recomanda consultul medical pentru ameliorarea stresului si a anxietatii.

Scopul managementului durerii din cancer este acela de a ameliora pe cat posibil durerea pacientului, pentru ca acesta sa poata continua activitatile zilnice, cum ar fi serviciul, activitatile recreative, in timpul tratamentului si, pe cat posibil, in perioada de insanatosire dupa tratarea cancerului. Cu toate acestea, la un moment dat, tratamentul durerii nu va mai fi eficient. Cadrele medicale vor ajuta pacientul sa raspunda la intrebari sau sa-si manifeste preocuparea privind confortul personal. Personalul medical specializat in ingrijiri la domiciliu poate asigura asistenta medicala pacientului cu cancer chiar si la domiciliul acestuia.

Pacientul poate sa-si exprime in scris dorintele privind ingrijirile medicale in stadiul terminal, cu mult timp inainte de faza terminala, cu mentionarea optiunii privind asigurarea ingrijirilor medicale pana la final sau intreruperea acestora la un moment dat. Acesta poate alege dintre diferitele tipuri de tratament, care este cel mai eficient tratament pentru afectiunea sa. In cazul in care pacientul nu mai este capabil sa vorbeasca sau sa ia decizii, in numele sau va putea lua decizii persoana pe care acesta a desemnat-o (de regula un membru al familiei).

Pacientul si familia sau alte persoane apropiate acestuia, au uneori dificultati in a-si aminti toate detaliile planului de ingrijiri medicale pentru durerea din cancer. Acest plan reprezinta inregistrarea scrisa a tratamentului si a raspunsului la tratament. Acesta trebuie realizat si actualizat cu ajutorul familiei si a personalului medical implicat in ingrijirea pacientului. In acest fel atat pacientul cat si echipa medicala pot sti in orice moment, cand a fost administrat un anumit tratament, eficienta sa si toate efectele secundare care au aparut in urma administrarii tratamentului. In acest mod pacientul va fi capabil sa comunice cu toti membrii echipei medicale si sa se monitorizeze in acest fel, progresul si eficienta planului realizat pentru a controla durerea din cancer.

De asemenea, in registrul in care este notat planul de ingrijiri medicale, este utila si notarea intrebarilor adresate medicilor, a raspunsurilor respective precum si a modificarilor planului terapeutic realizat de catre medici impreuna cu pacientul. Acest registru poate contine si alte informatii, ca de exemplu instructiuni precise, cum ar fi momentul cand pacientul trebuie sa solicite medicul, ce medic trebuie solicitat daca apar probleme sau daca pacientul are nelamuriri.

Conditiile care impun modificarea planului de ingrijiri medicale

Pe masura ce afectiunea progreseaza, este necesara schimbarea planului de ingrijire medicala pentru a controla durerea din cancer. In continuare sunt prezentate informatii care pot ajuta pacientul in luarea deciziei de a schimba sau nu planul terapeutic.

Trebuie consultat medicul daca:

- se constata durere recenta si severa
- durerea nu mai este controlata cu actualul plan terapeutic
- medicatia antialgica nu mai este la fel de eficienta dupa fiecare doza
- apar simptome noi, cum ar fi tulburari de mers, de alimentatie sau tulburari de mictiune
- apar noi efecte secundare, ca de exemplu greata sau varsatura, constipatie sau scaune diareeice
- durerea incepe sa afecteze activitatile zilnice, cum ar fi alimentatia sau somnul.

Administrarea tratamentului la domiciliu reduce durerea din cancer, amelioreaza efectele secundare si imbunatateste starea fizica si psihica a pacientului.

Atunci cand medicul recomanda medicamente pentru tratarea durerii, pacientul trebuie sa urmeze cu strictete instructiunile acestuia. Se recomanda consultul medicului asupra oricarui tratament administrat la domiciliu.

Tratamentul la domiciliu pentru greata si varsaturi, include urmarirea si tratarea simptomelor precoce de deshidratare, ca de exemplu gura uscata, saliva vascoasa si urina in cantitati reduse si foarte concentrata (inchisa la culoare). Tratamentul la domiciliu pentru scaune diareice include repausul digestiv si urmarirea cu atentie a simptomelor precoce de deshidratare. Inainte de administrarea medicamentelor eliberate fara prescriptie medicala, pentru scaunele diareice, trebuie consultat medicul.

Tratamentul la domiciliu pentru constipatie consta in efectuarea exercitiilor fizice usoare, cu aport hidric adecvat (minim 2 litri/zi), precum si o dieta bogata in fructe, legume si fibre. Majoritatea medicamentelor antialgice pot cauza sau agrava constipatia. Inainte de administrarea medicamentelor eliberate fara prescriptie medicala pentru constipatie (laxative) trebuie consultat medicul.

Pentru tratarea durerii din cancer se folosesc diferite tipuri de medicamente. Daca pacientul isi administreaza deja medicamente antialgice, acest lucru trebuie adus la cunostinta medicului, impreuna cu frecventa administrarii si eficienta acestor medicamente in controlul durerii din cancer.

Succesul in controlul durerii din cancer consta in administrarea medicamentelor antialgice conform unui program regulat, fara a se astepta ca durerea sa devina severa. Durerea se trateaza mult mai usor daca medicamentele se administreaza imediat ce apare durerea. Durerea este controlata la aproximativ 70-90% dintre persoanele care folosesc aceasta metoda de tratament.

In cazul prezentei unor afectiuni asociate sau in antecedente, cum ar fi afectiuni ale ficatului sau rinichiului, hemoragii digestive, ulcer gastric, trebuie consultat medicul inainte de administrarea medicamentelor eliberate fara prescriptie medicala. Pacientul trebuie sa cunoasca posibilele efecte secundare si precautii, in cazul administrarii medicamentelor care nu sunt prescrise de medic.

Medicamente eliberate pe baza prescriptiei medicale

Adesea medicamentele prescrise sunt eficiente in controlul durerii. Medicamentele antialgice trebuie administrate conform sfatului medical; daca durerea persista este necesar consultul medicului.

Medicamentele prescrise pot fi utilizate singure sau in asociere cu medicamentele eliberate fara prescriptie medicala pentru ameliorarea durerii.

De retinut!

Unii pacienti sunt ingrijorati de posibilitatea aparitiei dependentei la medicatia antialgica sau de aparitia rezistentei la aceasta medicatie. Aceste temeri pot determina pacientul sa intrerupa medicatia sau pot determina membrii familiei sa incurajeze pacientul sa nu-si administreze medicatia in continuare. Pacientul trebuie asigurat de personalul medical ca medicatia antialgica determina foarte rar dependenta, atunci cand este administrata in controlul durerii din cancer. Pentru linistirea pacientului, se recomanda ca acesta sa discute cu medicul despre temerile sale, inclusiv dependenta de medicamente si planul terapeutic de control al durerii.

Medicatia antialgica are eficienta maxima atunci cand este utilizata in momentul aparitiei durerii, in dozele prescrise de medic. In cazul in care pacientul stie ca durerea i se va agrava la un moment dat, ca de exemplu in timpul unei activitati fizice, acesta poate sa isi administreze medicamentele antialgice inainte de inceperea activitatii fizice. Dozele de medicamente pot fi crescute pentru a mentine eficienta acestora.

Medicamentele utilizate in tratamentul durerii canceroase pot fi foarte costisitoare. Daca problemele financiare impiedica pacientul sa-si administreze medicatia antialgica la intervalele recomandate, atunci acesta ar trebui sa discute acest lucru cu medicul curant. Medicul poate recomanda in aceste cazuri, apelarea la sprijin financiar din partea organizatiilor implicate in lupta impotriva cancerului, care ajuta pacientii sa-si procure medicamente costisitoare. De cele mai multe ori insa, medicamentele mai ieftine sunt cel putin la fel de eficiente ca si cele foarte scumpe.

Terapia chirurgicala este utilizata pentru indepartarea tumorilor care comprima structurile nervoase, oasele si maduva spinarii, in acest mod fiind ameliorata durerea. De asemenea, tratamentul chirurgical poate fi utilizat pentru rezolvarea unei ocluzii intestinale datorate invaziei tumorale la nivelul intestinului, care poate bloca tranzitul. Unele tehnici chirurgicale pot creste calitatea vietii si supravietuirea pe termen lung. Tipul tehnicii chirurgicale depinde de tipul tumorii pe care pacientul o are, de zona afectata si de tratamentele anterioare.

De retinut!

Cu toate ca interventia chirurgicala realizata in scopul ameliorarii durerii din cancer nu vindeca tumora maligna, aceasta poate imbunatati calitatea vietii si supravietuirea pe termen lung. Inainte de efectuarea interventiei chirurgicale pentru ameliorarea durerii, pacientul trebuie sa discute cu medicul specialist despre beneficiile si riscurile interventiei chirurgicale.

Alte tratamente

Atunci cand medicatia antialgica nu reuseste sa amelioreze durerea din cancer sau are efecte secundare multiple, se pot utiliza alte metode terapeutice, cum ar fi radioterapia si blocarea nervoasa. Aceste metode terapeutice au ca scop mai mult ameliorarea durerii decat tratarea bolii care cauzeaza durerea.

Radioterapia este utilizata cu scopul de a distruge proliferarea tumorii maligne care comprima structurile nervoase, oasele sau maduva spinarii. Radioterapia administrata depinde de tipul tumorii maligne, de zona afectata si de tipul de radioterapie efectuat anterior. Distrugerea proliferarii tumorii maligne inlatura presiunea (comprimarea) exercitata de tumora asupra organelor si structurilor nervoase, reducand in acest fel si durerea.

Blocarea nervoasa este utilizata pentru controlul durerii care nu raspunde la alte metode terapeutice. Aceasta terapie este utilizata de obicei, doar in cazurile in care alte metode terapeutice sunt tolerate cu dificultate de catre pacient, sunt ineficiente sau neadecvate. In cazul unei tumori localizate intr-o zona de dimensiuni mici, ca de exemplu la nivelul coastei sau la nivelul unui organ intern, cum ar fi pancreasul, distrugerea structurilor nervoase care deservesc zonele respective nu numai ca amelioreaza durerea dar de asemenea reduce si dozele de medicamente necesare pentru tratarea durerii. De asemenea sunt reduse si efectele secundare datorate medicatiei antialgice.

De retinut!

Radioterapia poate determina efecte secundare neplacute, ca de exemplu diareea si oboseala. Tipul de efecte secundare care pot aparea, depinde de tipul tumorii maligne, de zona afectata si de tipul de radiatii. La domiciliu, pentru ameliorarea acestor efecte secundare, pacientul poate folosi medicamente pentru tratarea scaunelor diareice si a oboselii. Blocarea nervoasa poate determina pierderea sensibilitatii sau in cazuri rare, paralizie in zona afectata sau in tesuturile din jurul acesteia.