Durerea asociata cancerului

Aparitia durerii ca un simptom insotitor al cancerului nu este o regula, insa 1 din 3 pacienti se confrunta cu ea. Daca sunteti unul din pacientii diagnosticati cu cancer intr-un stadiu avansat, sansele ca in viitor sa va confruntati cu dureri, unele chiar intense, sunt crescute.

Durerea asociata cancerului are foarte multe caracteristici: poate fi acuta, resimtita precum o injunghiere, o taiere, sau poate fi cronica, surda, nu foarte intensa, dar mereu prezenta. Durerea poate sa apara datorita cancerului insine. Uneori acesta se extinde in tesuturile vecine organului in care a debutat si poate chiar sa afecteze si terminatiile nervoase din regiunea aceea. In alte situatii ea apare datorita faptului ca tumora respectiva creste si ajunge sa realizeze un efect compresiv asupra structurilor din jur, inclusiv asupra tesutului nervos, ceea ce clinic se va traduce prin durere.

Tumora poate de asemenea sa apese pe vase, oase, sau viscere, organe care au o bogata inervatie si care trimit impulsuri catre structurile nervoase superioare, ce vor fi receptionate si interpretate tot ca durere. Tratamentul cancerului poate asocia si el dureri. Chirurgia se complica adesea cu sindroame dureroase.

Radioterapia si chimioterapia sunt chiar mai des incriminate in aparitia durerilor pacientilor cu cancer (aparitia radiodermitelor si radiomucozitelor - dureri cu caracter de arsura, respcetiv neuropatiile periferice senzitive, cu senzatie de "curent electric" la nivel varfurilor degetelor sau senzatia ca "calcare pe pernite", uneori dureroasa, a nivelul talpilor). 

Durerea, chiar daca este cronica sau acuta, moderata sau intensa, continua sau intermitenta, poate fi controlata terapeutic in aproape toate cazurile. Prin control terapeutic specialistii inteleg reducerea ei la un nivel suportabil, care sa ii permita pacientului sa isi desfasoare activitatile curente in mod cat mai normal. Acest nivel al suportabilitatii durerii variaza insa de la pacient la pacient, de aceea, specialistii insista ca medicului sa ii fie comunicata evolutia sub tratament analgezic.

Doar pacientul poate aprecia ce medicament a avut rezultate mai bune, ce combinatie l-a facut sa se simta bine si care nu. Bineinteles, vestea cea mai buna atat pentru pacient, cat si pentru medicul prescriptor al tratamentului pentru paleatia durerii (tratamentul antalgic), este controlul complet al durerii, desi nu este intotdeauna posibil.

Ca regula generala, in prescrierea tratamentului antalgic in durerile cronice la pacientii oncologici, este nevoie de doua componente: un antalgic de fond (care trebuie luat la un anumit orar, recomandat de specialist) si un antalgic pentru puseul dureros ("breakthough pain"), adica cresterea intensitatii durerii pe fondul durerii cronice.

De retinut este ca puseul dureros poate aparea din mai multe motive: poate sa apara la finalul finalul intervalului de dozare asociat cu tratamentul analgezic (antalgic) de fond; incidentala (precedata de un stimul fie volitiv, cum este miscarea; neevolutiv, spre exemplu prin distinsea viscerelor cavitare, ischemie, tuse, spasme musculare; procedural, din cauza anumitor manevre medicale); sau mai poate fi idiopatica (independenta de orice stimul).

Cu cat puteti descrie durerea mai bine, cu atat si medicul poate sa va prescrie un tratament cat mai specific. Exista anumite caracteristici ale durerii care trebuie retinute, deoarece si analgezicele actioneaza tintit asupra acelui tip de durere. Uneori, in vederea contorizarii modului in care fiecare tratament si-a demonstrat eficienta, este util ca pacientii sa tina un jurnal zilnic in care sa noteze evolutia durerii sub acel tratament.

Pot fi notate medicamentele si dozele, precum si modul in care durerea a raspuns la acestea. Este foarte utila si insemnarea eventualelor reactii neplacute ce pot sa apara in urma tratamentului, astfel incat medicul sa fie prevazator si in viitor sa nu administreze medicamente ce pot avea efecte adverse cumulative.

Reactiile adverse trebuie notate in special daca exista un risc real de aparitie a dependentei fata de tratamentul analgezic. Unele medicamente pot sa dea un astfel de efect si induc organismului nevoia fizica de substanta respectiva. Organismul devine astfel obisnuit ca de fiecare data sa primeasca ceva impotriva durerii. Dependenta de analgezice nu este similara dependentei de droguri, insa nici foarte diferita nu este, mai ales daca pacientul are un psihic labil si poate cadea usor in extrema periculoasa.

Administrarea simpla a medicamentelor analgezice, conform recomandarilor, nu induce o dependenta, insa combinarea lor cu alcool, depasirea dozelor sau administrarea lor mult mai frecventa, poate fi foarte periculoasa. Spre deosebire de individul dependent de droguri, pacientul confruntat cu dureri are nevoie de medicament doar in acele momente. Dependentul de droguri simte nevoia de drog, atat fizica dar si psihica, tot timpul (nu se coreleaza decat in perioada de abstinenta cu aparitia durerilor fizice).

Foarte multi dintre pacientii cu cancer ce sunt trecuti pe tratament analgezic (adesea cu substante puternice, din clasa opioidelor) se tem ca in timp vor dezvolta dependenta fata de astfel de medicamente. Dependenta de analgezice este insa rara si apare mai ales la pacientii care s-au confruntat si in trecut cu probleme de acest tip si care in prezent nu iau tratamentul strict conform recomandarilor medicului. De aceea, tratamentul cu opioide nu este recomandat celor cu antecedente de consum de droguri, de alcoolism si uneori nici celor care au un istoric foarte lung de fumat.

Specialistii recomanda pacientilor sa treaca peste frica de dependenta de analgezice si sa inteleaga ca, daca isi vor administra cu responsabilitate tratamentul, riscurile sunt foarte reduse. In schimb, ameliorarea starii generale este un fapt dovedit clinic.

Pentru reducerea intensitatii durerii din cancer sunt indicate cele mai puternice analgezice disponibile in prezent. Durerea (indiferent de tipul ei, insa cu atat mai mult cea asociata cancerului) este mult mai usor de combatut daca tratamentul impotriva ei este instituit cat mai precoce. Daca i se permite sa escaladeze si sa devina foarte intensa, tratamentul ori va trebui sa fie mult mai agresiv, ori nu se mai poate face nimic pentru a o calma.

Durerea asociata cancerului poate fi cauzata de cancer sau de tratamentul antineoplazic, sau de investigatiile efectuate in vederea stadializarii si observarii raspunsului la tratament. Tratamentul antineoplazic nu determina intotdeauna durere. Studiile au concluzionat insa ca din 10 adulti cu cancer, 1 din 3 se plang de dureri dupa instituirea terapiei, iar din 10 copii cu cancer, 6 resimt aceleasi dureri post - tratament.

Durerea poate fi determinata si de infectii oportuniste care apar in aceasta situatie. Organismul pacientilor cu cancer este foarte sensibil si adesea se afla si intr-o stare de imunodepresie datorita tratamentului. Pe un astfel de teren infectiile se dezvolta frecvent, si ele nu pot fi inlaturate intr-un mod eficient de catre sistemul imun al gazdei. Cele mai frecvente infectii care se manifesta cu durere sunt cele virale, cum este herpesul zoster. Cauza durerilor trebuie intotdeauna investigata deoarece doar dupa ce s-a stabilit exact originea ei se poate recomanda si aplica ulterior un tratament eficient.
Durerea indusa de cancerul in sine apare cand:
- Exista o tumora ce prin cresterea in dimensiuni a determinat compresie pe organele din jur, pe structurile osoase si pe cele nervoase;
- Exista diseminare metastazica in organism si deci tesuturile anterior sanatoase vor fi insamantate cu celule neoplazice;
- Exista o tumora care determina sindrom de compresiune asupra maduvei spinale, determinand dureri de spate, membre inferioare sau gat;
- Tumora prin prezenta ei determina obstructii sau favorizeaza edematierea unor organe. De exemplu, o tumora de colon ce se dezvolta in interiorul lumenului si se complica cu obstructie intestinala va determina si aparitia durerii.

Deoarece foarte multe tipuri de cancer se dezvolta foarte rapid si se extind afectand si structuri anterior indemne, tratamentul antineoplazic trebuie aplicat cat mai rapid posibil. Astfel, se reduce si riscul de aparitie a durerilor prin dezvoltarea tumorii si invadarea tesuturilor sanatoase. Invazia tesuturilor nervoase se manifesta in general prin aparitia senzatiilor de furnicatura sau arsura in teritoriul deservit de acel nerv.

Cum este resimtita

In general, tipul durerii este influentat foarte mult de cancerul pe care pacientul il are si de cat de avansat este acesta. De exemplu:

- Durerea profunda, acuta: poate fi determinata de o tumora care apasa pe structuri osoase si care se dezvolta in profunzimea oaselor. Specialistii au investigat si au declarat ulterior ca cel mai frecvent tip de durere care apare in cancer este durerea osoasa;

- Senzatia de arsura: este frecvent descrisa in cazul pacientilor cu tumori ce exercita o actiune compresiva asupra structurilor nervoase. Uneori, astfel de dureri apar si in cadrul chimioterapiei, radioterapiei sau chiar dupa interventii chirurgicale pentru tratarea cancerului, daca acestea lezeaza nervii. Durerea neurologica este al doilea tip de durere in ordinea frecventei de aparitie;

- Durerea fantoma: este durerea resimtita de catre pacient in zona in care a fost un membru sau un organ ce a fost indepartat (amputat sau excizat). O astfel de durere apare la aproximativ 80% din pacientii care au suferit diverse amputari, iar diagnosticul ei se stabileste doar daca senzatia dureroasa este descrisa pe un teritoriu care nu mai contine organul incriminat de pacient ca fiind sediul durerii. O astfel de durere apare si in cazul pacientelor care au suferit operatii de excizie a unui san ca urmare a cancerului mamar. Desi sanul lipseste, terminatii nervoase din acea zona continua sa trimita impulsuri catre creier, impulsuri ce ulterior vor fi interpretate ca durere.

Durerea cu care se confrunta pacientii diagnosticati cu cancer poate fi acuta sau cronica. Durerea acuta are un debut brusc, creste rapid in intensitate si apoi se mentine la un nivel constant pentru o perioada de timp. De obicei are durata scurta (de aceea se numeste acuta, spre deosebire de durerea cronica), si poate fi mai usor de tratat. Desi s-au propus foarte multe criterii dupa care o durere sa poata fi clasificata ca fiind acuta sau cronica, deocamdata cel mai putin clarificat este cel al timpului. Unii specialisti considera o durere acuta cea care dureaza mai putin de 30 de zile, in timp ce altii considera durerile acute cele care dureaza chiar si 2 luni.

Durerea cronica este definita in general drept durerea care se extinde pe o perioada mai mare de 6 luni, sau durerea care se extinde chiar si dupa incheierea tratamentului ce isi propune sa amelioreze starea generala a pacientului si care a fost aplicat in scop curativ. Durerea cronica a pacientilor cu cancer poate fi determinata de boala in sine sau poate fi un efect advers al tratamentului antineoplazic. Administrarea analgezicelor are o eficienta modesta in astfel de cazuri, adesea trebuind utilizate narcotice, opioide, chiar in doze crescande pentru ca durerea sa poata fi redusa. Intensitatea durerii cronice variaza de la moderata la crescuta, cel mai adesea ea depinzand de tipul cancerului.

Durerea nu este resimtita de catre toti pacientii la fel. De aceea este foarte important ca pacientul sa descrie cat mai exact medicului durerea cu care se confrunta. Tratamentul analgezic pe care medicul il va recomanda depinde foarte mult de caracteristicile durerii descrise de catre pacient. Cu cat aceasta analiza este mai exacta, cu atat si rezultatele terapeutice vor fi mai bune.

Specialistii recomanda pacientilor diagnosticati cu cancer sa se adreseze medicului curant in cazul in care:

- Apare durere noua, sau cea veche isi modifica semnificativ caracteristicile in rau (este mai violenta, se insoteste si de alte manifestari, nu mai raspunde la tratament);
- Tratamentul antineoplazic devine ineficient iar starea pacientul incepe sa se inrautateasca;
- Tratamentul analgezic are eficienta redusa: efectul terapeutic dispare la scurt timp dupa administrare;
- Apar modificari ale simptomelor cancerului (tulburari de mictiune, disfagie, modificarea tranzitului intestinal, dar si multe altele, in functie de tipul particular al cancerului);
- Apar reactii secundare ale tratamentului: greturi, varsaturi, diaree, ameteli;
- Durerea interfera cu activitatile cotidiene ale pacientului, acestuia fiindu-i greu sa se alimenteze, sa doarma, sa isi realizeze sarcinile de la serviciu.

Specialisti recomandati

Cei mai indicati specialisti in vederea analizarii si tratarii corecte si eficiente a durerii din cancer sunt:
- Medicul internist;
- Chirurgul;
- Medicul oncolog;
- Medicul anestezist;
- Medicul neurolog;
- Medicul de familie.

In general, durerea pe care o acuza pacientii neoplazici este atat de complexa, incat echipa de medici care il va trata nu va fi formata doar dintr-o singura persoana, ci din mai multi. Pe langa acestia, adesea lor li se adauga si psihologi, asistenti sociali si farmacisti in vederea acoperirii tuturor aspectelor durerii.

Nu intotdeauna este nevoie doar de eliminarea disconfortului fizic, sanatatea psihica fiind si ea la fel de importanta. Iar in anumite situatii, cand situatia este depasita din punct de vedere terapeutic si nu se mai poate realiza nimic in scop curativ din cauza evolutiei agresive a cancerului, pacientul poate fi tratat paleativ. Ingrijirea paleativa isi propune sa creasca in general calitatea vietii pacientului, chiar daca simptomele persista.

Doar dumneavoastra stiti care sunt caracteristicile durerii pe care o acuzati. Medicul nu poate decat sa va puna o serie de intrebari obiective care sa ii creeze o imagine generala. Pentru a va asigura ca veti primi cele mai bune ingrijiri, trebuie sa fiti cat mai corecti si sinceri in descrierea durerii si cat mai exacti.

Nimic nu trebuie uitat: debutul, evolutia cu si fara tratament, modul in care va afecteaza viata zilnica. In vederea tratarii cat mai eficente, trebuie sa stiti ca exista posibilitatea ca medicul sa va recomande mai multe medicamente (combinatii analgezice). Acest fapt se datoreaza mecanismelor multiple prin care poate sa apara durerea in cancer, doar un singur medicament putand fi insuficient. Nu trebuie sa va surprinda nici daca medicul va trebui ca periodic sa modifice tratamentul. Acest lucru nu trebuie sa va descurajeze.

Intotdeauna trebuie sa fiti sinceri cu medicul, chiar daca tratamentul merge sau nu, chiar daca va simtti sau nu mai bine sau mai rau. El trebuie sa stie din timp daca apar modificari in starea dumneavoastra de sanatate pentru a putea adapta tratamentul acestora. Doar astfel veti putea beneficia in final de un tratament cat mai bine croit nevoilor dumneavoastra. Medicul initial va va recomanda o schema terapeutica clasica, insa pasii urmatori vor fi influentati de dumneavoastra. Acum, mai mult decat in alte cazuri este valabila zicala “Nu exista boli, ci bolnavi!” si daca doriti ca starea sa se amelioreze, doar prin comunicarea cu medicul veti reusi.
Medicamente ce se elibereaza fara prescriptie medicala

In categoria medicamentelor ce se pot elibera fara prescriptie medicala sunt incluse analgezicele clasice, cele care au actiune moderata. Adesea cu ele se incepe tratamentul.

Fie ca pacientul le ia fara a se prezenta la medic, fie ca medicul le recomanda, analgezicele moderate sunt primele administrate. De cele mai multe ori insa, durerea asociata cancerului nu poate fi tratata cu astfel de pastile. Ele sunt eficiente in rezolvarea altor probleme ce pot sa apara concomitent, cum ar fi inflamatia. Antiinflamatoare sunt ibuprofenul, naproxenul, indometacina, si clasica aspirina. Pacientii trebuie sa fie insa foarte atenti la reactiile adverse pe care aceste medicamente le au, in special la cele de natura gastrointestinala. Se recomanda evitarea administrarii lor, chiar si ocazionala, fara consultarea prealabila a medicului specialist.
Medicamente ce se elibereaza doar pe baza de prescriptie medicala
Daca analgezicele obisnuite se dovedesc ineficiente, medicul va recomanda un alt tratament, incluzand alte clase de medicamente cu actiune analgezica (primara sau secundara). Analgezicele recomandate in aceasta etapa se elibereaza insa doar pe baza de prescriptie medicala. Aceasta restrictionare se datoreaza efectelor secundare mai intense dar si importantei ca ele sa fie administrate doar sub control medical de specialitate si dupa ce pacientului ii este explicat foarte clar modul de administrare.
Medicamentele eliberate pe baza de prescriptie medicala includ:
- Antiinflamatoare puternice si corticosteroizi;
- Bisfosfonati (care pot ameliora durerile osoase);
- Narcotice;
- Opioide;
- Antidepresive;
- Antiepileptice.
Alte optiuni terapeutice

Exista si alte optiuni terapeutice care se pot dovedi eficiente (in functie de intensitatea si tipul durerii), printre care:
- Tratamente fizice: masaj, stimulare termica (calda sau rece);
- Stretching, yoga si alte exercitii care pot ameliora si promova mentinerea flexibilitatii articulatiilor, tonusului muscular si rezistentei fizice;
- Tratamente comportamentale: terapie cognitiv-comportamentala, relaxare, biofeedback, meditatie, vizualizare;
- Educare si suport emotional: in anumite spitale si comunitati exista sectii sau grupuri de suport pentru pacientii cu cancer sau pentru cei cu diverse dureri. Daca un astfel de centru exista si in zona dumneavoastra, medicul curant va poate recomanda participarea la sedintele grupurilor respective;
- Terapii complementare: cum ar fi acupunctura, aromaterapia. Ele pot ameliora starea de moment a pacientului, iar in unele cazuri sunt chiar eficiente.

Unul din cele mai importante lucruri pe care le puteti face in vederea analizarii eficientei terapiei recomandate de catre medic este realizarea unui jurnal al durerii. Informatiile pe care le treceti in acesta va vor fi utile atat dumneavoastra cat si medicului, pe baza acestuia putandu-se face modificari in tratament, modificari ce pot imbunatati starea fizica si psihica a pacientului.

Foarte multi pacienti aflati in tratament impotriva durerii se tem de faptul ca vor deveni dependenti de tratamentul cu analgezice. Trebuie precizat ca daca se vor administra narcotice pentru o perioada de timp mai mare de o saptamana, exista posibilitatea ca organismul sa astepte in continuare doza zilnica. O astfel de situatie se numeste dependenta de medicament, insa nu este echivalenta cu dependenta de droguri sau substante de abuz. Dependenta de droguri este mult mai complexa, presupune existenta unei nevoi fizice crescute asociate unei nevoi psihice de drog. Nu exista un simptom fizic care sa necesite administrarea acestora, cel putin nu la inceput.

Narcoticele utilizate strict conform recomandarilor medicului nu determina aparitia dependentei. Este foarte important ca in cazul in care efectul terapeutic nu apare, sa ii comunicati acest lucru medicului si sa nu va cresteti dumneavoastra singuri doza. Pot sa apara reactii acute foarte grave in urma intoxicarii cu medicamente. Daca sunteti ingrijorati din cauza riscului de instalare in timp a dependentei, cel mai bine este sa discutati cu medicul personal, acesta putandu-va instrui cat mai corect in ceea ce priveste administrarea medicamentelor.

Durerea poate deveni mai greu de tratat daca pacientul este depresiv sau anxios. Aceste stari psihice influenteaza foarte mult capacitatea organismului de a face fata bolilor si de a-si stimula autovindecare. Anterior tratarii durerii se recomanda incercarea de abordare a acestor probleme. Pacientii sunt sfatuiti sa discute cu medicul orice problema de natura afectiva cu care se confrunta.

Scopul instituirii tratamentului analgezic este ameliorarea calitatii vietii pacientului, astfel incat acesta sa isi poata realiza in mod normal (sau cat mai normal) activitatile cotidiene, hobby-urile si sa se poata relaxa. Exista insa si un punct in care orice tratament va deveni ineficient. Este in special cazul pacientilor cu cancere foarte agresive, pentru care nu exista un tratament care sa asigure o supravietuire de lunga durata. Din acest punct, vindecarea nu mai este posibila, tratamentul nu este decat suportiv si simptomatic.

Din pacate, se poate ca nici tratamentul analgezic sa nu mai poata face fata simptomelor dureroase, iar starea pacientului sa se degradeze considerabil intr-un interval relativ scurt. Pacientii pot considera util ca in acest moment sa ia o serie de decizii legate de chestiuni legale, testamente, dar sa stabileasca si cum doresc sa gestioneze situatia bolii lor in continuare.

Exista foarte multe recomandari terapeutice care pot fi aplicate la domiciliu si care isi propun sa amelioreze durerea, sa imbunatateasca semnificativ calitatea vietii pacientului, sa reduca impactul reactiilor adverse ale terapiilor de specialitate si sa confere atat corpului cat si spiritului o senzatie de relaxare. Este foarte important ca aceste recomandari sa completeze terapia medicamentoasa indicata de medic si nu sa o inlocuiasca (cel putin nu la inceput). Tratamentul este eficient daca cele doua tipuri de masuri (la domiciliu si de specialitate) sunt combinate si actioneaza sinergic, nu daca sunt aplicate independent, una excluzand-o pe cealalta.

Uneori anumite analgezice care se elibereaza fara prescriptie medicala pot fi suficiente in controlul durerilor. Este vorba de analgezicele clasice, moderate, de tipul paracetamolului sau ibuprofenului. Durerea din cancer este insa destul de greu de controlat astfel, dar specialistii sunt de parere ca pentru inceput trebuie incercat. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) amelioreaza durerea si reduc inflamatia, insa ele trebuie evitate daca in antecedentele medicale ale pacientului exista afectiuni renale, hepatice, hemoragii gastrointestinale, sindroame dispeptice sau ulcere peptice. Administrarea acestora trebuie facuta doar dupa consultarea medicului si doar dupa ce acesta a aprobat folosirea lor.


De retinut!

In cazul in care sunteti sub tratament chimioterapeutic sau radioterapic, nu se recomanda aplicarea unor astfel de metode fara consultarea prealabila a medicului. Compresele reci pot amorti durerea. Nu se recomanda mentinerea compreselor pentru mult timp (nu mai mult de 15 minute pe o zona) deoarece astfel se favorizeaza de fapt stimularea durerii sau chiar aparitia unor leziuni termice (degeraturi locale).
Atunci cand aplicati terapia termica, este important:

- Sa nu aplicati compresele direct pe tegumentul gol. Intotdeauna trebuie interpus un material natural, cum ar fi un prosop de bumbac asfel incat temperaturile exagerate (mari sau mici) sau nu determine leziuni tegumentare;

- Sa nu aplicati compresele (indiferent ca sunt calde sau reci) pe o zona in care circulatia sangvina este deficitara;

- Sa alternati cele doua tipuri de comprese.
Dupa un astfel de tratament pacientul poate sa maseze usor zona respectiva pentru sporirea senzatiei analgezice si pentru ameliorarea confortului.

Alte recomandari terapeutice care pot fi luate la domiciliu includ:

- Efectuarea exercitiilor de stretching sau yoga;

- Tratamente comportamentale care isi propun sa modifice modul in care organismul percepe durerea. In aceasta grupa sunt incluse tehnici de relaxare, biofeedback, meditatie;

- Masajul: poate promova relaxarea si reduce durerile, tensiunea musculara, poate ameliora circulatia sangvina;

- Educarea pacientilor si includerea lor in grupuri de suport si consiliere;

- Terapii complementare, cum ar fi acupunctura sau aromaterapia.
In vederea ameliorarii reactiilor adverse pe care le poate avea tratamentul medicamentos administrat (atat cel antineoplazic cat si cel analgezic) se recomanda:
- Impotriva greturilor si varsaturilor: se pot administra medicamente special concepute pentru a satisface nevoile pacientului cu cancer. Aceste doua reactii sunt printre cele mai des descrise si din acest motiv a fost necesara aparitia pe piata a unor medicamente care sa poata face fata cu succes acestor probleme. In general medicamentele clasice (antiemeticele de uz general) nu sunt eficiente in astfel de situatii. Pacientii care au varsaturi trebuie sa fie atenti la eventualele semne de deshidratare sau cele care anunta un dezechilibru hidroelectrolitic: reducerea cantitatii de urina, modificarea aspectului acesteia, reducerea cantitatii de saliva din gura, aparitia senzatiei de gura uscata, uscarea pielii, aparitia cearcanelor si infundarea ochilor in orbite.

- Impotriva diareei: se recomanda post alimentar si ulterior respectarea unei diete cat mai stricte. Deshidratarea trebuie avuta in vedere si in acest caz, ea putand sa apara destul de frecvent, mai ales daca exista si varsaturi. Administrarea unor medicamente antidiareice nu trebuie facuta decat dupa recomandarea medicului.

- Impotriva constipatiei: se recomanda adoptarea unui program fizic cu exercitii de intensitate moderata, alaturi de cateva recomandari dietetice care trebuie urmate: sporirea cantitatii de fluide pe care pacientul o consuma in timpul zilei, imbogatirea dietei cu cereale integrale, cu fructe si legume proaspete si bogate in fibre vegetale. Constipatia este o reactie adversa care apare in cazul foarte multor medicamente, iar unele analgezicele pot chiar sa o agraveze.

- Impotriva asteniei si oboselii cronice: se recomanda odihna cat mai multa, poate sa ajute si administrarea de vitamina C cu eliberare lenta, administrat oral la 12 sau 24 de ore. Pacientul trebuie sa se ghideze dupa simptome, si atunci cand se simte epuizat este sfatuit sa se relaxeze, sa doarma sau doar sa se intinda putin.

In prezent exista foarte multe optiuni terapeutice eficiente impotriva durerii asociate cancerului. Datorita faptului ca astfel de medicamente pot influenta metabolizarea altor substante farmacologice si pot interactiona cu ele, potentandu-si reciproc reactiile adverse si uneori chiar favorizand acumularea de concentratii cu efecte toxice, este foarte important ca pacientul sa informeze corect medicul cu privire la tratamentele cronice pe care le urmeaza. Daca pacientul se afla sub tratament analgezic pentru o alta afectiune ce a debutat anterior durerii asociate cancerului, si acest aspect trebuie raportat medicului, iar pacientul ar trebui sa precizeze si care este eficienta tratamentului respectiv.

Adesea, cheia reusitei tratamentului analgezic este administrarea lui corecta, dupa programul facut strict conform recomandarilor medicului. Pacientii nu trebuie sa ignore simptomele durerii. Este mult mai usor de tratat o durere care este abia la debut decat una care a evoluat. Mai ales in cazurile durerii aflate la inceput se pot administra si analgezice usoare sau moderate, cum sunt cele disponibile in farmacii fara prescriptie medicala. O parte a acestora au si alte actiuni benefice, putand reduce si inflamatia, adesea ea fiind prezenta in organism si acompaniind evolutia cancerului. AINS-urile nu sunt recomandate pacientilor cu afectiuni renale, hepatice si tulburari ale coagularii, dar nici celor cu afectiuni gastrointestinale, ulcere peptice si pirozis.

Analgezicele din clasa AINS nu sunt eficiente decat in cazuri foarte rare (un contraexemplu ar fi durerile "in bara", care cuprind etajul abdominal superior si spatele, in cazul cancerelor pancreatice care au curpins plexul celiac) si doar daca durerea este surprinsa inca de la debut.

Durerea asociata cancerului este insa mult mai complexa si necesita adesea un tratament mai complicat. In prezent sunt preferate combinatii de analgezice, fie ca este vorba de preparate a caror actiune principala este cea de a combate durerea, fie ca este vorba de alte clase de medicamente care insa pot actiona si pe mecanismele prin care apare durerea in cancer. Eficienta medicamentelor recomandate in astfel de cazuri este variata, in functie de cancerul pe care il are pacientul, in functie de durerea pe care o descrie. Sunt anumite combinatii care sunt eficiente in tratarea dureii acute, in timp ce altele actioneaza mult mai bine pe durerea cronica. De aceea este foarte important ca pacientul sa descrie corect caracteristicile durerii.

Medicamentele puternice care pot fi administrate in vedere realizarii acestui scop (combaterea durerii asociate cancerului) sunt corticosteroizi, narcotice, sedative, antidepresive, anticonvulsivante, chimiostatice. Corticosteroizii (cum ar fi prednison, metilprednison si dexametazona) sunt recomandati pentru reducerea inflamatiei ce poate induce durere. Ei sunt disponibili (pentru acest scop) in mai multe formule farmaceutice (comprimate, sirop, preparate injectabile si solutii intravenoase). Se pot administra si combinat cu antiemetice speciale (ondansetron) cand se intentioneaza controlul greturilor si varsaturilor induse de chimioterapie.

Pacientii, cat si medicii, trebuie sa fie foarte atenti la reactiile adverse ale acestor compusi (acestea restrictioneaza destul de mult folosirea corticosteroizilor in clinica, in ciuda eficientei lor antiinflamatorii):
- Greturi, varsaturi, iritatie gastrica si chiar ulcere peptice;
- Retentie lichidiana (ceea ce favorizeaza aparitia edemelor gambiere);
- Cresterea apetitului si cresterea ulterioara in greutate;
- Predispunerea la infectii (datorita starii de imunodepresie pe care o induce);
- Agravarea sau favorizarea aparitiei diabetului zaharat.

Narcoticele sau analgezicele opioide se administreaza doar prin reteta medicala, speciala. Formatul retetei in sine difera de cel al retetelor obisnuite, astfel incat sa nu existe posibilitatea de intocmire a unor falsuri si de eliberare ilicita a opioidelor. Analgezicele opioide sunt cele mai puternice substante de control al durerii si din acest motiv ele sunt administrate exclusiv pentru tratarea durerilor intense, cum sunt cele din cancer, din infarctul miocardic acut, pancreatita acuta, traumatisme ortopedice. Ele sunt capabile sa actioneze asupra unor receptori din creier si astfel modifica perceptia cerebrala a durerii. In urma administrarii narcoticelor, pacientul resimte in continuare durerea, la un nivel mai redus insa, dar prezenta ei nu il mai afecteaza. Cele mai indicate sunt morfina, codeina, oxicodona.

Pacientii trebuie avertizati cu privire la reactiile adverse ale tratamentului cu opioide, acestea incluzand:
- Ameteala, incapacitate de concentrare;
- Pierderea capacitatii de coordonare a miscarilor;
- Slabiciune si astenie;
- Euforie;
- Xerostomie;
- Dispnee;
- Constipatie, uneori chiar severa, care necesita deobicei si o strategie de profilaxie (preventie) cu o combinatie de ulei parafina, sirop de lactuloza (sau alt laxativ osmotic) si laxative administrarea de laxative;
- Eruptii cutanate, iritatii, prurit tegumentar, urticarii.

Pe durata administrarii narcoticelor pacientul trebuie sa evite consumul de alcool si trebuie sa informeze medicul daca ia si alte medicamente (mai ales daca acestea au actiune analgezica si ele). Bisfosfonatii, cum sunt pamidronatul si acidul zoledronic sunt eficienti in tratarea celui mai frecvent tip de durere asociata cancerului, durerea osoasa. Osul este afectat mai ales prin metastaze. Atunci cand celulele neoplazice ajung la acest nivel, ele perturba foarte mult metabolismul osos, si pacientul va resimti dureri osoase difuze, care au drept scop principal avertizarea bolnavului ca ceva nu este in regula in organism. Bisfosfonatii, prin actiunea lor, incetinesc reactiile distructive ale celulelor neoplazice, care deja s-au cantonat la nivel osos si astfel pot ameliora starea de sanatate a pacientului.

Bisfosfonatii administrati pe cale intravenoasa, au drept cele mai frecvente reactii adverse (desi sunt deobicei de scurta durata si intensitate mica):
- Dureri abdominale, pirozis si balonare;
- Greturi;
- Diaree si constipatie;
- Simptome similare gripei, inclusiv mialgii, artralgii si cefalee.


Pentru ameliorarea aftelor bucale a gingivitei sau mucozitei, pacientii isi pot clati frecvent gura cu apa de gura. Antidepresivele sunt recomandate atat pentru actiunea lor de control a durerii cat si pentru faptul ca promoveaza somnul, iar pacientii cu cancer au mare nevoie de odihna. Pentru obtinerea efectelor analgezice se recomanda administrarea in doze mici. Sunt eficiente mai ales in tratamentul durerilor cronice si al durerilor neuropatice.
Grupa antidepresivelor este foarte variata, iar reactiile adverse pe care pacientii trebuie sa le cunoasca sunt si ele la fel de variate:
- Constipatie;
-Xerostomie;
- Greata, varsaturi, modificari ale poftei de mancare;
- Nervozitate, anxietate;
- Vedere incetosata, sau agravarea glaucomului;
- Insomnii sau somnolenta;
- Hipotensiune arteriala;
- Tremor, transpiratii;
- Retentie urinara.

Anticonvulsivantele sunt administrate in scopul reducerii durerilor, fie ca sunt resimtite sub forma clasica, sau sub cea a arsurilor sau amortelilor. Anticonvulsivantele influenteaza modul in care anumiti ioni (sodiul si calciul) se deplaseaza de-a lungul membranelor celulelor nervoase din creier. Astfel, celulele transmit mai putine impulsuri electrice iar creierul resimte durerea mai putin.

Ele sunt foarte eficiente si in tratamentul durerilor neuropate. In vederea limitarii reactiilor adverse, anticonvulsivantele se administreaza in doze mici (pentru exercitarea efectelor analgezice).

Pacientii sunt insa sfatuiti sa se adreseze medicului daca constata aparitia:
- Ametelilor, somnolentei (cel mai frecvent efect secundar al tratamentului);
- Iritabilitatii, agitatiei psiho-motorii;
- Greturilor, varsaturilor, pierderea apetitului si durerilor abdominale;
- Miscarilor necontrolate ale globilor oculari;
- Eruptiilor cutanate, febrei, pruritului.

Pentru ameliorarea durerii prezente la nivelul tegumentului (care nu iradiaza in nici o alta parte si nici nu se extinde foarte profund, in tesuturile si structurile subiacente) se recomanda aplicarea de creme si unguente locale. Cele mai indicate sunt cele pe baza de lidocaina sau capsaicina.

Chimioterapia este eficienta in tratarea durerilor asociate cancerului deoarece poate duce la micsoarea dimensiunilor tumorii. Astfel, aceasta nu mai realizeaza compresie asupra structurilor nervoase din jur, iar starea clinica a pacientului se amelioreaza foarte mult. Tipul chimioterapiei variaza in functie de tipul cancerului, gradul extensiei sale, localizarea initiala precum si de eventualele regimuri chimioterapeutice folosite anterior.

De retinut!

Medicamentele folosite in tratamentul durerii asociate cancerului nu determina dependenta fizica sau psihica, daca sunt administrate corespunzator, daca pacientul este corect si relateaza medicul exact care este eficienta lor si nu prezinta factori de risc. Datorita fricii de dezvoltare a unei dependente, foarte multi pacienti fie aleg sa nu comunice medicului ca au dezvoltat dureri, sperand ca in timp vor deveni imuni la ele, fie isi iau tratamentul mult mai rar decat este cazul. Aceasta teama irationala este cea care face ca multi pacienti sa fie chinuiti de dureri intense, iar calitatea vietii lor sa fie mult mai scazuta decat ar fi cazul.

Intr-adevar, exista posibilitatea ca daca opioidele, de exemplu, sunt administrate mai mult de o saptamana, organismul sa se obisnuiasca cu ele si sa le astepte in continuare. Aceasta asa numita dependenta nu este similara dependentei de droguri. Dependentul de droguri nu are initial dureri care sa il determine sa ia substanta respectiva si nici nu isi adapteaza doza in functie de un astfel de simptom fizic. Dependenta de medicament se poate trata foarte usor si nu are consecinte grave precum cea de drog, in care individul intra in sindromul de abstinenta caracteristic.

Dependenta de medicamente apare doar in situatii rare, iar atunci terenul este predispozant la o astfel de reactie. Factorii de risc, cei care sugereaza daca pacientul poate sa sa devina dependent de pastile sunt reprezentati in special de consumul de alcool si de prezenta altor probleme de acest tip in antecedente (alte abuzuri). Cat timp pacientul isi administreaza medicamentele conform recomandarilor medicului curant, riscurile sunt foarte mici si ele nu trebuie sa impiedice instituirea tratamentului.

Analgezicele au eficienta maxima daca se administreaza in doza potrivita, la momentul potrivit. Nu se recomanda ignorarea simptomelor, in speranta ca acestea vor disparea. Durerea trebuie tratata inca din etapele precoce, si nu trebuie sa ii fie permis sa escaladeze in intensitate. Daca pacienii au observat ca durerea apare in anumite situatii, de exemplu se coreleaza cu activitatea fizica, medicii recomanda ca tratamentul analgezic sa fie administrat anterior intrarii in contact cu triggerul. Medicamentele analgezice, in special cele care se elibereaza doar pe baza de prescriptie, pot fi foarte scumpe. De aceea, cel mai bine este ca pacientul sa discute cu medicul de familie astfel incat sa poata obtine astfel de tratamente compensat.

Tratamentul chirurgical poate fi si el o alternativa pentru tratamentul durerilor asociate cancerului. Daca se prefera o astfel de terapie, pacientul trebuie sa intelega motivul pentru care ea este realizata: paleativ sau simptomatic, si nu curativ.
Tratamentul este in functie de tipul cancerului de care sufera pacientul, iar optiunile chirurgicale constau in:
- Excizia tumorii care determina sindrom de compresie asupra structurilor din jur, fie ca este vorba de viscere, oase, nervi sau chiar maduva spinala;
- Excizia unor viscere care sunt atat de afectate incat nu mai poate fi salvat nimic din ele.
Pe langa tratamentul chirurgical in sine, tot medicul chirurg sau oncologul poate realiza si proceduri interventionale care isi propun sa amelioreze durerile. Acestea pot include puls-radiofrecventa, neuromodulare, introducerea directa a analgezicelor in tesutul respectiv (sursa durerii), ablatia nervoasa.
De retinut!
In ciuda faptului ca dupa un anumit stadiu evolutiv interventia chirurgicala nu mai poate vindeca neoplazia, ea poate determina importante beneficii terapeutice si poate spori confortul fizic al pacientului. De aceea, pacientii sunt sfatuiti sa se consulte cu medicul personal si sa analizeze impreuna daca chirurgia este o optiune si in cazul lor, si daca avantajele depasesc riscurile.

Daca tratamentul medicamentos nu mai poate fi administrat (din cauza efectelor adverse si eficientei indoielnice), chirurgia nu este o alternativa, si starea pacientului se degradeaza treptat, medicul trebuie sa apeleze la alte variante terapeutice. Acestea pot fi prezentate de radioterapie, blocaje nervoase sau stimulari medulare.

Radioterapia presupune folosirea radiatiilor ionizante (radiatiilor X) pentru distrugerea celulelor neoplazice si micsorarea fizica a tumorilor. Se recomanda aplicarea cat mai aproape de tesutul interesat (brahiterapie) si este indicata in tratarea durerilor aparute prin compresiuni nervoase, osoase sau spinale. Prin distrugerea tumorilor respective se realizeaza decomprimarea tesutului si ameliorarea starii generale. Radioterapia poate fi recomandata in functie de tipul cancerului, stadiul evolutiv si localizarea tumorii care intereseaza, dar si in functie de tratamentul antineoplazic anterior.

In vederea ameliorarii durerii se poate plasa pacientului o pompa intratecal, din care sa se elibereaze concentratii reduse de medicament analgezic direct in lichidul cefalorahidian. Procedura este similara infuziilor epidurale care sunt administrate femeilor insarcinate in timpul travaliului. O astfel de administrare (intratecala) este foarte recomandata si eficienta, iar dispozitivul poate fi plasat (implantat) in intregime sub piele.

Astfel medicamentul este administrat la locul in care trebuie sa actioneze (maduva spinala) si nu se mai pierde nimic pe drum, efectul fiind mult mai intens (la o doza mai redusa - ceea ce inseamna ca si reactiile adverse vor fi de mai mica intensitate). Un alt dispozitiv cu efecte analgezice care poate fi implantat este stimulatorul de maduva spinala. El poate genera impulsuri electrice. Este plasat langa suprafata dorsala a maduvei spinale si poate crea senzatia de furnicaturi (gadilaturi, sau medical “parestezii”), care vor modifica perceptie durerii de catre pacient.

Un tratament la care se apeleaza doar dupa ce toate celelalte au esuat este blocajul nervos. In cadrul acestei proceduri se injecteaza un anestezic local in sau langa un nerv, ceea ce va realiza controlul temporal al durerii. De cele mai multe ori se injecteaza o combinatie alcatuita din lidocaina, epinefrina, un corticosteroid si/sau un opioid. Epinefrina determina constrictia vaselor, ceea ce va intarzia difuzarea si indepartarea locala a anestezicului, steroizii reduc inflamatia, iar opioizii sunt folositi pentru efectul analgezic. Blocajele de acest tip se pot realiza fie sub forma de mai multe injectii (spatiate de o anumita perioada de timp), sau sub forma de infuzie permanenta.

Exista si varianta permanenta, in care nervul respectiv este sectionat chirurgical astfel incat sa nu mai transmita niciun fel de impuls electric mai departe. Senzatia de durere exista, ia nastere local, insa nu mai poate fi condusa pana la nivelul structurilor superioare care o analizau si interpretau. Complicatile acestei proceduri sunt de natura infectioasa, alergica si hiperalgica, in plus medicul trebuie sa fie foarte sigur ca a gasit nervul care interesa in transmiterea durerii. Alte complicatii ce trebuie precizate sunt: hipotensiune, punctionarea altor organe (plaman sau rinichi), injectarea de alcool intr-un vas arterial. Blocajele nervoase nu sunt recomandate pacientilor cu tulburari ale coagularii, celor care sunt in tratament cronic cu antiagregante, celor care au obstructie intestinala sau infectii active (indiferent de localizarea focarului).
De retinut!

Radioterapia poate avea o serie de reactii adverse foarte neplacute, cum ar fi diaree si astenie cronica. Ele sunt cu atat mai grave cu cat dozele de radiatii folosite au fost mai mari, iar cancerul a fost mai evoluat. In vederea ameliorarii acestor simptome pacientul poate primi anumite medicamente (antidiareice) sau mai frecvent, ii sunt recomandate masuri ce pot fi aplicate la domiciliu. Este foarte improtant ca pacientul sa respecte aceste recomandari si sa le inteleaga necesitatea. Diareea se poate complica cu deshidratare, mai ales daca este asociata si varsaturilor.

Blocajele nervoase, in special cele permanente, nu sunt nici ele lipsite de riscuri. Pacientii se pot confrunta cu parestezii permanente, sau in cazuri mai rare chiar cu paralizii in zona afectata sau in regiunile inconjuratoare ei. Daca apar vicii ale procedurii se pot leza vasele care asigura vascularizarea maduvei spinale.

Desi tratamentul analgezic poate fi foarte eficient si poate curma suferintele dureroase ale pacientilor, nu toti bolnavii de cancer care au si dureri asociate beneficiaza de astfel de terapii.
Motivele sunt variate, printre care se numara si:

- Faptul ca medicii nu insista asupra durerilor la examenul clinic sau la vizitele periodice ale pacientului la cabinet: unii medici nu intreaba in mod precis de dureri. Examenul fizic sau vizita la cabinet este insotita de anamneza, insa uneori pacientul este invitat sa spuna ce il supara si cum a evoluat boala. Astfel, discutia se concentreaza din start pe simptomele cancerului si nu pe alte acuze ce ar fi putut sa apara intre timp. Pacientii suferinzi de cancer trebuie intrebati daca se confrunta cu dureri, iar daca recunosc prezenta lor, medicul trebuie sa se opreasca si sa analizeze acest aspect. Daca medicul omite sa va intrebe despre aparitia durerilor, cel mai bine este sa ii spuneti acest lucru chiar dumneavoastra;

- Faptul ca pacientul in sine nu spune medicului exact ce il doare: exista si pacienti care nu doresc sa “deranjeze” medicul cu “problemele” lor, uitand ca tocmai din acel motiv sunt la cabinet, sau pacienti care nu doresc sa admita durerea, din teama ca este un semn ca afectiunea de baza (cancerul) se agraveaza. O alta categorie de pacienti considera ca doar pentru ca au fost diagnosticati cu cancer este normal sa apara in timp si durerea si din acest motiv tin pentru ei existenta ei. Acest lucru nu este adevarat: cancerul nu trebuie sa insemne durere! Iar atunci cand aceasta apare, trebuie tratata. Suferinta asociata bolii de fond este si asa destul de importanta si pacientul nu trebuie sa sufere suplimentar;

- Teama de aparitie a dependentei: este ireala si fara motiv, cat timp pacientul este constiincios si corect si isi administreaza medicamentele conform recomandarilor si evita consumul de alcool;

- Teama de reactii adverse: este un motiv foarte des invocat de catre pacienti. Multi se tem ca analgezicele ii vor face somnorosi tot timpul, le vor modifica starea de spirit, facandu-i mai anxiosi si iritabili. Trebuie specificat faptul ca la inceput exista pericolul ca pacientul sa fie mai ametit sau mai somnoros decat de obicei, insa acest efect dispare dupa cateva zile. Exista printre pacienti chiar si mitul ca morfina (si opioizii in general) scurteaza durata vietii. Acest fapt nu este real si el nu trebuie sa fie motivul pentru care durerea nu este tratata adecvat.

Cel mai bun mod de control al durerii este daca pacientul ii spune medicului in permanenta felul in care durerea a raspuns la tratament. Inca de la inceput medicul trebuie sa cunoasca o serie de informatii foarte importante, astfel incat sa poata crea un tratament cat mai eficient:
- Localizarea durerii;
- Intesitatea ei;
- Debutul si modul in care a influentat si alte simptome;
- Evolutia sub tratamentul administrat pana la momentul consultului.

Medicul, fie ca este vorba de medicul ce se ocupa de tratarea cancerului in sine fie ca este un alt specialist din echipa, poate ajuta pacientul sa realizeze un jurnal de control al durerii. Eficienta lui a fost demonstrata practic, el dovedindu-se un sprijin adevarat in managementul terapeutic al fiecarui pacient. Uneori pacientii uita cum s-au simtit in diverse momente ale zilei, ce au facut atunci, si cum a raspuns durerea la diverse terapii, insa prin notarea acestor date in jurnal, ele pot fi folosite ulterior.

In jurnal vor fi notate si reactiile adverse care pot sa apara la tratament, contorizarea lor fiind esentiala in deciziile terapeutice ulterioare: medicul nu va administra medicamente cu efecte adverse ce se pot potenta sau acumula, care pot atinge niveluri toxice sau pot influenta periculos sanatatea psihica. Jurnalul pentru controlul durerii poate fi folosit si pentru notarea eventualelor intrebari pentru medic. Pacientul este sfatuit ca imediat ce acestea apar ele sa fie trecute pentru ca la consulturile urmatoare sa nu ramana nimic nelamurit. Tot in jurnal trebuie trecute si modificarile aduse tratamentului, in cazul in care pacientul nu le poate retine.

Pe masura ce afectiunea avanseaza, adesea si masurile terapeutice care vor fi recomandate pacientului se vor modifica. Specialistii insista ca pacientii sa se adreseze medicului in cazul in care observa modificarea starii de sanatate sau ori de cate ori:
- Apar simptome noi, atat corelate cu cancerul in sine cat si acuze dureroase;
- Durerea isi schimba caracteristicile, intensitatea, localizarea, modul in care raspunde la tratament;
- Tratamentul nu mai poate tine durerea sub control;
- Terapia antineoplazica devine insuficienta si au reaparut simptomele cancerului;
- Apar simptome de alarma: hemoragii, modificari ale tranzitului intestinal, tulburari ale starii de constienta;
- Durerea incepe sa afecteze randamentul zilnic al pacientului, interfera cu somnul sau cu alimentatia.

In cazul in care doriti sa va asigurati ca beneficiati de tratamentul optim pentru controlul durerilor, cel mai bine este sa fiti cat mai deschis in relatia si comunicarea pe care o aveti cu medicul curant. Intotdeauna trebuie sa ii descrieti cu acuratete caracterele durerii, modul in care aceasta raspunde (sau nu) la tratament si evolutia ei de la debut si pana in prezent.

De asemenea, inca de la primele consulturi trebuie sa stabiliti scopul tratamentului si ulterior trebuie sa monitorizati felul in care acesta este atins. De obicei scopul terapeutic este acela de a mentine durerea la un nivel acceptabil, unul care sa permita pacientului sa isi realizeze activitatile zilnice fara dificultate, care sa ii lase un oarecare confort personal, precum si starea de spirit necesara de a se ocupa de hobby-urile sale.

Daca in urma tratamentului acest lucru nu este obtinut, cel mai probabil medicul va modifica schema terapeutica sau va recomanda alte doze. Daca pacientul nu este multumit de rezultatele obtinute nici dupa aceste incercari, se poate adresa unui alt specialist, poate care are mai multa experienta in tratarea unor astfel de cazuri (spre exemplu, cei care au atestat in ingrijiri paleative sau in paleatia durerii)..