Cauze si tratament pentru starile de greata si varsaturi la pacientii cu cancer

Cancerul reprezinta una dintre cele mai frecvente afectiuni a secolului 21 si este insotit de numeroase complicatii.

Greata si varsaturile in cazul pacientilor cu cancer pot sa fie provocate atat de tumora cat si de tratament, in special de chimioterapie si radioterapie. Ele apar in 40-70% din cazuri, fiind mai frecvente in cazurile avansate si au impact semnificativ asupra vietii pacientului.

Greata este o senzatie neplacuta resimtita la nivelul gatului sau stomacului. Aceasta poate sa fie sau nu urmata de varsaturi.

Varsaturile reprezinta expulzia fortata a continutului gastric, datorata contractiei puternice a diafragmului si muschilor abdominali. De asemena si varsaturile pot sau nu sa fie insotite de greata.

Este esential sa controlam aceste manifestari pentru a imbunatati starea pacientilor, pentru a creste calitatea vietii si pentru a preveni aparitia altor complicatii.

Pentru a aprecia impactul manifestarilor canerului exista mai multe scoruri cum ar fi Sistemul revizuit de apreciere al simptomelor Edmonton si Scala de performanta paliativa. Utilitatea acestora este dovedita de numeroase studii, care arata beneficii pentru imbunatatirea vietii pacientilor.

Greata este controlata de catre sistemul nervos autonom, care controloeaza functiile involuntare ale organismului, cum ar fi respiratia sau digestia.

Varsaturile sunt produse de relatia dintre centrul vomei din trunchiul cerebal (mai exact in nucleul tractului solitar si formatia reticulata) si zona chemoreceptoare din aria postrema din podeaua ventriculului 4.

Greata si varsaturile au multiple cauze, iar etiologia este de cele mai multe ori multifactoriala.

Printre cauze se numara:
-  localizarea intestinala sau intracraniana a tumorii
-  radioterapia, chimioterapia pe baza de platina
-  gastropareza (disfunctie autonoma),
-  complicatii acute ale neoplaziei (hipercalcemie, obstructie a tractului intestinal).
Toate aceste cauze se pot si suprapune sau pot aparea si una dupa alta.

Greata si varsaturile induse de radioterapie apar cu o frecventa variabila in functie de localizare si de doza de iradiere. Astfel aproape toti pacientii, care primesc radioterapie a intregului corp pot dezvolta intr-o masura mai mica sau mai mare aceste manifestari. Cei care primesc iradiere in jumatatea superioara a abdomenului sau iradiere cranio-spinala dezvolta aceste reactii adverse in 30-90% din cazuri.

Aparitia varsaturilor poate sa fie influentata de miros, durere, gust, anxietate, inflamatie sistemica (cum este si in cazul cancerului).

In cazul pacientilor carora le este administrata chimioterapie riscul de aparitie a starilor de greata si a varsaturilor este mai mare in urmatoarele cazuri:
-  tratament cu anumite chimioterapice cum ar fi derivatii de platina (Cisplatin, Carboplatin)
-  istoric de greata si varsaturi la alte cure de chimioterapie
-  sexul feminin
-  varsta sub 50 de ani
-  dezechilibre din punct de vedere al electrolitilor din sange (prea mult calciu in sange, deshidratare sau prea mult lichid in tesuturi)
-  constipatie
-  infectie, in special infectia sistemica
-  boala de rinichi
-  tratament cu anumite medicamente (opioide)

Aceste manifestari pot sa fie impartite in 5 tipuri:
-  acute, care apar in primele 24 de ore de la administrarea chimioterapiei
-  cronice, care apar dupa 24 de ore de la administrarea chimioterapiei si pot atinge un maxim in 2-3 zile
-  anticipative, in cazul pacientilor care au dezvoltat deja varsaturi in cursul altor cure de chimioterapie, pot sa apara inainte de administrarea curei
-  dificil de tratat, care apar in primele 5 zile de la administrarea chimioterapiei in ciuda profilaxiei
-  refractare, care apar mereu in ciuda terapiei antiemetice

Medicamentele antineoplazice sunt impartite in 4 categorii in functie de capacitatea lor emetogena( riscul de a aparea varsaturi):
-  crescuta (risc >90%): combinatie antracicline si ciclofofamida, cisplatina, carmustina, dacarbazina, metclormetamina, streptozocin
-  medie (risc intre 30% si 90%): alemtuzumab, trioxid de arsen, carboplatin, busulfan, citarabina, doxorubicina, oxaliplatin, tiotepa
-  mica (risc intre 10% si 30%): gemcitabina, metotrexat, mitomicina, paclitaxel, pemetrexed, pertuzumab, topotecan
-  minimala (risc <10%): atezolizumab, bevacizumab, durvalumab, ipilimumab

Pentru a evalua aceste manifestari este nevoie de un istoric detaliat al pacientului pentru a diferentia dintre multiplele cauze. Ulterior se realizeaza un examen fizic complet pentru a completa informatiile obtinute in urma istoricului.

In unele cazuri pentru a gasi etiologia aceste informatii trebuie completate de investigatii imagistice si de sange in functie de severitatea, frecventa si durata varsaturilor. Totusi in cazurile severe, aproape de sfarsitul vietii, poate sa nu fie necesar sa identificam o etiologie si sa administram tratament empiric (metoclopramid, haloperidol, clorpromazina).

Din istoric este esential sa aflam ce tratamente are pacientul, in special informatii despre antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, suplimente cu fier.

In cazul examenului fizic anumite modificari pot sa ne orienteze catre etiologie:
- varsaturi insotite de dureri abdominale si distensie abdominala, pot sa fie cauzate de obstructia tractului intestinal fie prin tumora intestinala, fie prin tumora de origine ginecologica; obstructia proximala prezinta varsaturi in cantitate mare pe cand cea distala varsaturi in cantitate mica si cu miros fecaloid
- anxietatea ridicata poate sa determine varsaturi anticipative, acestea fiind mai frecvente la pacientii sub 50 de ani si care prezinta istoric de rau de miscare

Printre analizele esentiale pentru investigarea acestor manifestari mentionam: sodiu seric, calciu seric, potasiu seric, albumina, creatinina, uree.

Investigatiile imagistice utilizate sunt:
-Radiografie abdominala pentru a identifica ileus, obstructia intestinului sau constipatie
-Computer tomografia este mai sensibila pentru a identifica obstructia decat radiografia
-Imagistica prin rezonanta magnetica craniana este esentiala pentru cei cu debut brusc a varsaturilor pentru a exclude hipertensiunea intracraniana.
-Endoscopie pentru a identifica obstructie gastrica

In cazul in care toate investigatiile sunt normale, cel mai probabil greata si varsaturile sunt idiopatice, adica sunt functionale fara o cauza precisa.

Antiemeticele sunt frecvent recomandate pacientilor cu cancer, iar utilizarea lor intravenoasa este frecventa.

Medicamentele utilizate pot sa fie de prima linie sau de a doua linie. In general este recomandat sa fie adaugat un medicament de linia a doua in loc sa fie inlocuit cel de prima linie deoarece, etiologia starilor de greata si varsaturilor este multifactoriala.

Pe langa medicamente se mai pot folosi si metode nonfarmacologice cum ar fi interventia unui psiholog, acupunctura, modificari dietetice, terapia muzicala, tehnici de relaxare musculara si gimbirul.

La ora actuala cele mai utilizate medicamente cu efect antiemetic si antivomitiv sunt antagonistii de 5-HT3, corticosteroizii, antagonistii de receptori NK1.

Antagonistii de 5-HT3 sunt reprezentati de ondasentron si granisentron. Acestia inhiba receptorii pentru serotonina din intestin si centrul vomei. Sunt foarte eficienti pentru tratarea manifestarilor acute. Sunt bine tolerati si au putine reactii adverse, cum ar fi dureri de cap, cresterea transaminazelor, constipatie si prelungirea intervalului QT pe EKG (ceea ce poate sa determine o aritmie amenintatoare de viata, torsada varfurilor).

Corticosteroizii sunt una din cele mai vechi clase terapeutice utilizate pentru greata si varsaturi. Ei sunt folositi in acest moment in combinatie cu alte antiemetice si antivomitive.

Cel mai frecvent este utilizata dexametazona. Reactiile adverse sunt insomnia, discomfort abdominal, crestere in greutate si hiperglicemie.

Antagonistii de NK1 sunt reprezentati de aprepitant, fosaprepitant, and rolapitant. Acestia actioneaza prin blocarea legarii substantei P (aceasta mediaza durerea) de receptorii din sistemul nervos central si periferic.

Reactiile adverse sunt reprezentate de oboseala, cefalee, anorexie, diaree si sughituri. De obicei se utilizeaza impreuna cu antagonistii de 5-HT3 si corticosteroizii.

Aceasta se poate realiza prin administrarea de antagonistii de 5-HT3, corticosteroizii, antagonistii de receptori NK1, antipsihotice cum ar fi Olanzapina dar si ulei de menta-Peppermint. Antagonistii de 5-HT3 (ex. Ondasentron) au indice terapeutic ridicat, iar eficienta lor creste cu adaugarea de Dexametazona. Antagonistii de receptori NK1 sunt eficienti pentru prevenirea manifestarilor acute si intarziate Olanzapina ar trebui utilizata in combinatie cu alte medicamente. Uleiul de menta-peppermint se foloseste timp de 5 zile dupa chimioterapie si se aplica o picatura intre buza superioara si nas de 3 ori pe zi.

Ar trebui evitate alimentele grase, picante si foarte sarate. De asemenea ar trebui prezentate aceste manifestari medicului oncolog pentru a decide cele mai bune optiuni de tratament.

Greata si varsaturile sunt unele din cele mai frecvente probleme in cazul pacientilor oncologici. Cooperarea cu pacientul si intelegerea nevoilor acestuia sunt esentiale pentru imbunatatirea starii generale si eventual a prognosticului.

Bibliografie
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/nausea/nausea-pdq
https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-nausea-and-vomiting-in-palliative-care
https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-chemotherapy-induced-nausea-and-vomiting-in-adults