Cancerul pulmonar non-microcelular

Plamanii sunt organe pereche, situate in cavitatea toracica, de-o parte si de alta a inimii, responsabili de o functie vitala organismului, respiratia. In cadrul respiratiei sunt realizate schimburile de gaze, fiind adus oxigen si eliminat dioxid de carbon, astfel incat nevoile nutritive ale tesuturilor sa poata fi asigurate, iar produsii de metabolism, care pot interfera cu functionalitatea organelor si aparatelor sa fie indepartati.

Organizarea anatomica si histologica a plamanilor le permite sa isi indeplineasca cu succes acest rol, ei fiind compusi dintr-o varietate foarte mare de celule, care se grupeaza si formeaza alveolele pulmonare, unitatile functionale ale plamanilor. Alveolele sunt de fapt locul in care schimburile gazoase au loc. Aerul intra prin cavitatea nazala sau gura, trece prin faringe (orofaringe si nazofaringe), ajunge in laringe, trahee si apoi intra in sistemul bronsic, care se divide succesiv si ajunge sa se termine la nivelul alveolelor.

Chiar daca sunt organe pereche si foarte similare din punct de vedere anatomic, plamanii nu sunt identici. Impartirea lor este diferita, urmand de fapt arborizatiile bronsice. Fiecare dintre ei sunt separati in lobi de catre fisuri, plamanul drept avand trei lobi, iar cel stang, doi lobi. La randul lor, lobii sunt divizati in segmente si acestea, in lobuli. Lobulii sunt cele mai mici subdiviziuni vizibile cu ochiul liber ale plamanului. Ele sunt cu atat mai evidente cu cat persoana fumeaza de-a lungul vietii, deoarece tesutul conjunctiv care ii delimiteaza se inegreste in timp din cauza toxinelor din fumul de tigara inhalat.

Plamanii sunt acoperiti de o foita foarte fina, numita pleura. Pleura este una din seroasele organismului si delimiteaza, la randul ei, prin cele doua componente, pleura viscerala si pleura parietala, cavitatea pleurala. Aceasta este mai degraba o cavitate virtuala, capacitatea ei fiind foarte mica. Este insa un spatiu prin care trece lichidul pleural si care devine importanta in special in anumite patologii care determina aparitia revarsatului pleural (lichid in exces in cavitatea pleurala, deseori avand potential dispneizant). Lichidul pleural are un rol important in asigurarea miscarilor respiratorii pulmonare, fapt resimtit cel mai acut atunci cand lichidul isi modifica proprietatile, devine vascos sau spatiul pleural se fibrozeaza, deoace respiratia incepe sa se faca cu mare dificultate.

Datele prezentate sunt foarte utile in intelegerea particularitatilor cancerului pulmonar, o afectiune cu prognostic nefavorabil, a carui supravietuirea este foarte limitata si care, din pacate, este una din cele mai frecvente malignitati cu care se confrunta medicina moderna. Din punct de vedere morfopatologic, exista doua mari tipuri de cancere pulmonare, numite cancere microcelulare (sau cancere cu celule mici) si cancere nonmicrocelulare. Desi ambele afecteaza parenchimul pulmonar, ele variaza foarte mult una de cealalata, motiv pentru care si specialistii insista asupra intelegerii corecte a celor doua patologii.

De retinut!
Cancerul pulmonar tocmai a surclasat, din punct de vedere al mortalitatii induse de fumat, bolile cardiovasculare. Prognosticul nefavorabil si mortalitatea atat de mare sunt datorate descoperiri neoplaziei intr-un stadiu avansat, boala evoluand adesea cu foarte putine simptome si semne care sa alarmeze si sa trimita pacientul cat mai grabnic la medic.

Prognosticul cancerelor pulmonare nonmicrocelulare este cu atat mai sever deoarece acest tip nu raspunde, sau raspunde foarte putin la chimioterapie, comparativ cu cancerul microcelular care are o evolutie sub tratament mai buna. In plus, pacientii diagnosticati cu astfel de afectiuni au, in marea majoritate a cazurilor, un istoric foarte lung de fumat, ceea ce presupune si coexistenta unor boli cardiovasculare si sistemice care impiedica luarea unor masuri terapeutice agresive. Un cancer pulmonar de acest tip, aparut pe fondul unui organism deja afectata de fumat, este o adevarata provocare pentru clinicieni, si din pacate, rezultatul nu este deloc cel asteptat si sperat.

Cancerul pulmonar nonmicrocelular este responsabil de peste 80% din totalitatea cazurilor de cancer cu aceasta localizare. La randul sau, acesta este divizat, din punct de vedere histologic (al celulelor implicate), in adenocarcinom, carcinom cu celule scuamoase si carcinom cu celule mari. Toate aceste tipuri au tratament si prognostic similar, insa au caracteristici clinice si histologice diferite.

1. Carcinomul cu celule scuamoase debuteaza la nivelul celulelor omonime. Se mai numeste si carcinom epidermoid. El porneste din celulele scuamoase, sau celule care prezinta diferentieri scuamoase. Carcinomul scuamos secreta frecvent o substanta hormon - like, similara hormonului paratiroidian, care va determina aparitia hipercalcemiei. Se localizeaza de obicei central, spre deosebire de celelalte forme care sunt descrise periferic. Reprezinta aproximativ 25 - 30% din totalitatea cancerelor pulmonare. Se manifesta clasic sub forma unei leziuni cavitare, proximal de o bronhie.
2. Carcinomul cu celule mari are origine in diverse celule ale parenchimului pulmonar, neexistand un tip histologic predominant. Denumirea sa deriva din dimensiunile crescute ale celulelor anaplastice descrise. Un astfel de cancer a fost descris ca o varianta a carcinomului cu celule scuamoase, insa aceasta ipoteza este inca studiata. Unul din cele mai importante subtipuri de carcinom cu celule mari este carcinomul neuroendocrin cu celule mari, care are originea in celulele neuroendocrine. Carcinomul cu celule mari reprezinta 10% din cancerele pulmonare si are aspect radiografic tipic de formatiune de dimensiuni mari cu lcoalizare periferica. Are zone de necroza tisulara focala si celule atipice.

3. Adenocarcinomul are origine in epiteliul glandular care captuseste suprafata alveolelor si care secreta mucus. Adenocarcinomul este cel mai frecvent tip de cancer pulmonar care apare la pacientii nefumatori si reprezinta 30 - 40% din totalitatea cancerelor pulmonare diagnosticate. Localizarea sa predilecta este periferica, si de cele mai multe ori are aspect de neoplazie cicatriciala, insa poate sa apara si ca o malignitate multifocala, in forma bronhoalveolara. Similar altor adenocarcinoame, si cel pulmonar seamana foarte bine cu tesutul glandular din care deriva, fiind bine diferentiat. Carcinomul bronhoalveolar este o varianta distincta de adenocarcinom ce apare pe radiografiile toracice sub forma de boala pulmonara interstitiala. Se dezvolta de-a lungul septurilor alveolare si se poate manifesta sub forma denodul pulmonar solitar, boala multifocala sau poate avea forma pneumonica rapid progresiva. Alte tipuri de cancer nonmicrocelular mai rar intalnite includ: cancerul pleomorfic, tumora carcinoida, carcinom de glanda salivara si carcinomul neclasificabil.

Spre deosebire de cele mai multe neoplazii, ale caror cauze raman inca necunsocute, cancerul pulmonar este asociat cu expunerea (activa sau pasiva) la fumul de tigara. Fumatul este cea mai frecventa cauza de aparitie a cancerului pulmonar, el fiind incriminat in peste 90% din cazurile diagnosticate. Aparitia cancerului pulmonar se coreleaza in mod direct cu numarul tigarilor fumate si perioada de timp in care pacientul a fost expus substantelor toxice din fum. Daca persoana se lasa de fumat, riscul incepe sa se reduca, insa foarte putin intr-un timp foarte lung si niciodata nu va atinge un prag minim, sau similar celor care nu au fumat.

Specialistii estimeaza ca un fumator are un risc de 16 ori mai mare de a dezvolta cancer pulmonar nonmicrocelular, comparativ cu un nefumator, iar riscul acesta se dubleaza (ajungand chiar la 32 de ori) daca fumatul a debutat la o varsta mai tanara de 16 ani. Deoarece nu toti pacientii diagnosticati cu cancer nonmicrocelular au un istoric de fumat, s-au descoperit si alte cauze si factori de risc care determina aparitia acestui tip de malignitate.
Cei mai importanti sunt:
- Fumatul pasiv: la aproximativ 25% din pacientii nefumatori diagnosticati cu cancer pulmonar specialistii suspecteaza de fapt, o astfel de etiologie. Fumatul pasiv (expunerea la fum de tigara) este deja recunoscut ca un agent carcinogen foarte important. Aceasta descoperire a determinat adoptarea unor legi care interzic fumatul in locuri publice, inclusiv birouri si restaurante, astfel incat nefumatorii sa fie mai protejati de efectele nocive ale fumului de tigara. Din pacate, o astfel de masura este privita in Romania mai mult ca un moft decat ca o necesitate, iar aplicarea ei este optionala;
- Azbestoza: este o afectiune cronica ce apare in timp, prin expunerea continua la azbest, pulberi de azbest sau produse de constructii care contin fibre de azbest. Azbestoza determina si aparitiamezotelioamelor, a revarsatelor pleurale si afibrozei pulmonare. Cel mai important carcinogen este azbestul de tip silicat. Expunerea la azbest creste riscul de aparitie a cancerului pulmonar de 5 ori comparativ cu populatia generala, iar expunerea la azbest si fumatul fac riscul de 90 de ori mai mare pentru pacientul respectiv;
- Expunerea profesionala la radon, beriliu, arsenic, nichel, crom;
- Radioterapie pentru alte forme de cancer;
- Expunerea prelungita la poluare exagerata.

De retinut!
Desi fumatul ramane cauza principala de aparitie a cancerului pulmonar, specialistii sunt de parere ca exista o diferenta genetica intre barbati si femei in raspunsul la actiunea carcinogenilor. Aceasta diferenta poate fi datorata mecanismelor diferite de reparare a materialului genetic, ADN. Cu toate ca inca este considerata o observatie controversata, se stie ca de exemplu, femeile sunt mai predispuse riscului de aparitie a adenocarcinoamelor si ca femeile supravietuiesc mai mult cancerului pulmonar comparativ cu barbatii. In plus, exista diferente intre sexe si in ceea ce priveste raspunsul la tratament (la administrarea agentilor biologici si ai agentilor anti - angiogenici).

Cancerul pulmonar nonmicrocelular este periculos mai ales datorita evolutiei asimptomatice sau paucisimptomatice. In foarte multe cazuri, leziunea este observata in urma efectuarii unor radiografii de rutina, sau pentru alte suspiciuni medicale. Totusi, specialistii insista ca orice simptom sa fie investigat, mai ales daca exista unul sau mai multi factori de risc asociati. Simptomele cancerului pulmonar pot fi determinate de tumora in sine, de extinderea sa locoregionala, de metastaze sau de productia ectopica de hormoni sau de substante similare hormonilor (hormon - like).
Cele mai importante simptome ce pot sugera un cancer pulmonar sunt:
- Tuse suparatoare, care nu dispare in timp, care isi modifica semnificativ caracteristicile;
- Dispnee;
- Disconfort toracic;
- Wheezing;
- Hemoptizie (sputa sangvinolenta sau franc hemoragica);
- Modificarea vocii, raguseala brusc instalata;
- Anorexie;
- Scadere ponderala inexplicabila, in absenta unui regim dietetic;
- Astenie si senzatie pemanenta de oboseala.

Carcinoamele scuamoase au localizare centrala si adesea produc: tuse, dispnee, atelectazie pulmonara, pneumonie postobstructiva, wheezing si hemoptizie. Adenocarcinoamele sau carcinoamele cu celule mari determina, pe langa dispnee si tuse, simptome sugestive pentru revarsatul pleural, dar si durere intensa ca urmare a invaziei peretelui toracic prin tumora.

Datorita localizarii periferice a acestor tipuri de cancer, adenocarcinoamele pot trece neobservate pana in momentul in care apar metastaze extratoracice. De exemplu, un pacient cu adenocarcinom poate sa se prezinte cu semne de hipertensiune intracraniana, cefalee, varsaturi, datorita unei metastaze cerebrale. Pacientii cu carcinom bronhoalveolar au in mod tipic sputa apoasa masiva.
Simptome sugestive pentru extinderea locoregionala includ:
- Paralizie de nervi recurenti;
- Obstructie de vena cava superioara;
- Paralizie a diafragmului;
- Compresie esofagiana si disfagie;
- Dureri neuropate;
Sindroamele paraneoplazice care apar prin secretia de substante hormon like pot avea urmatoarele semne:
- Hipercalcemie;
- Osteoartropatie pulmonara hipertrofica (mai frecventa in cazul adenocarcinoamelor);
- Sindrom Cushing prin productie ectopica de ACTH.

Investigarea pacientului care acuza simptome respiratorii trebuie inceputa cu anamneza si examenul fizic. Pacientul va povesti debutul simptomelor, caracteristicele acestora, precum si evolutia lor. Istoricul medical trebuie investigat, in principal pentru a se stabili existenta factorilor de risc. De asemenea, modificarile starii fizice trebuie si ele inregistrate. Se poate observa o stare de malnutritie sau chiar casexie, se pot auzi zgomote pulmonare anormale, sau un murmur vezicular diminuat, in cazul in care au aparut modificari pleurale. Invazia peretelui toracic se caracterizeaza prin dureri intense aparute spontan si la palpare, accentuate in timpul inspirului si care nu cedeaza la analgezice obisnuite.

Informatiile obtinute pot orienta diagnosticul si pot ajuta clinicianul in stabilirea urmatorilor pasi ce trebuie facuti.
Investigarea paraclinica a pacientului se va realiza prin:
- Efectuarea radiografiilor toracice: radiografiile simple sunt primele investigatii ce vor fi facute. Ele pot fi utile, in special daca tumora este vizibila radiografic, si pentru evaluarea evolutiei sau raspunsului la tratament. Un aspect radiologic in forma de popcorn sugereaza de cele mai multe ori benignitatea leziunii;

- Efectarea de tomografii computerizate (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN): sunt folosite atat pentru investigarea leziunii primare, cat si pentru stabilirea extinderii metastazelor. Cele mai frecvente localizari ale metastazelor cancerului pulmonar includ glandele suprarenale si ficatul. De aceea, pacientilor li se vor efectua tomografii complexe de cavitate abdominala, in cadrul procedurilor standard de stadializare a cancerului. Daca sunt prezente si semne neurologice, se pot efectua si CT sau RMN de creier, deoarece riscul de existenta a unor metastaze cerebrale este foarte crescut. In anumite situatii se pot efectua CT cu substanta de contrast, insa ea este injectata doar in cazuri special selectionate. RMN se recomanda pacientilor cu semne de compresie medulara (aparuta cel mai adesea prin metastazare), aceasta tehnica avand o sensibilitate superioara CT- ului in detectarea metastazelor de sistem nervos;
- Efectuarea tomografiei cu emisie de pozitroni (PET): este o procedura imagistica recomandata in special pentru investigarea nodulilor pulmonari solitari. In prezent se considera utila si pentru detectarea extinderii sistemice a cancerului, in special cand alte modalitati de diagnostic paraclinic nu sunt disponibile sau cand starea pacientului nu permite efectuarea lor. PET este foarte important in diagnosticarea carcinomului pulmonar nonmicrocelular, avand o indicatie mult mai larga comparativ cu carcinomul microcelular. Este mult mai specific,iar datele obtinute sunt mai exacte comparativ cu cele furnizate prin CT. PET presupune injectarea intravenoasa de glucoza marcata radioactiv. Aceasta se va fixa in zonele cu activitate metabolica foarte intensa, cum sunt zonele afectate de degenerare maligna, deoarece glucoza este substrat energetic pentru aceste celule aflate in diviziuni permanente;

- Realizarea de scintigrafie osoasa: se recomanda efectuarea unei astfel de investigatii pentru determinarea existentei metastazelor osoase, osul fiind o alta localizare predilecta a metastazelor cancerului pulmonar. Daca pacientii acuza dureri osoase sau nivelul calciului seric si/ sau al fosfatazei alcaline este ridicat, realizarea scintigrafiei osoase este cu atat mai indicata;

- Realizarea citologiei sputei: cancerele cu localizare centrala pot determina, prin exfolierea de la suprafata lor, prezenta celulelor neoplazice in sputa. Cel mai frecvent pot fi diagnosticate astfel carcinoamele scuamoase, ele exfoliindu-se cel mai mult. Citologia este considerata o metoda rapida, sigura si nu foarte costisitoare de diagnosticare a unor cancere pulmonare. Rezultatele fals pozitive sunt reduse, doar 1%, insa rata rezultatelor fals negative este foarte mare, de 40%. Stabilirea, prin citologie, a existentei unui proces malign este corecta in peste 90% din cazuri, insa citologia nu poate realiza cu foarte mare acuratete diagnosticul histopatologic al cancerului. In foarte multe situatii au fost observate diferente importante intre diagnosticul subtipului de cancer rezultat din citologie si a celui rezultat din bronhoscopie sau biopsie transtoracica;
- Recoltarea de material bioptic: fragmentul de biopsie poate fi recoltat prin efectuarea unei incizii transtoracice. Prin introducerea unui ac fin (de unde si denumirea procedurii de “biopsie cu ac fin”) si sub ghidaj imagistic, se va recolta un fragment tisular ce apoi va fi analizat de catre un medic anatomopatolog. Acesta va preciza apoi daca tesutul este modificat si daca exista sau nu celule canceroase. O astfel de procedura este recomandata in special pentru investigarea formatiunilor periferice, inaccesibile bronhoscopiei. Materialul bioptic din tumorile centrale se recolteaza in cadrul bronhoscopiei. Se pot recolta fragmente de biopsie si din alte organe, cum ar fi ganglioni limfatici suspecti, pleura, ficat;

- Bronhoscopie: este o procedura utila in special daca neoplazia are localizare centrala, deoarece astfel tumora se poate vizualiza foarte bine. In plus, prin bronhoscopie se poate stabili si care este gradul de afectare a cailor respiratorii si permite si recoltarea de material bioptic. Bronhoscopia cu fibra optica are marele avantaj de a permite vizualizarea directa a arborelui bronsic. Se pot recolta fragmente de biopsie prin “perierea” tumorii sau transbronsic. Bronhoscopia presupune introducerea unui tub fin, flexibil, similar unui endoscop, prin trahee si caile respiratorii mari, pana la nivelul zonei ce trebuie investigata. Procedura se realizeaza dupa anestezierea locala a pacientului, astfel incat disconfrotul sa fie cat mai redus;

- Mediastinoscopie: este realizata de cele mai multe ori in vederea evaluarii statusului ganglionilor limfatici mediastinali (daca acestia apar modificati pe CT), dar si anterior interventiilor chirurgicale ce isi propun excizia cancerului;

- Toracoscopie: este o procedura invaziva rezervata tumorilor ce raman nediagnosticate chiar si dupa bronhoscopie sau dupa biopsie. Toracoscopia are un important rol si in managementul revarsatelor pleurale dispneizante. Pacientul este anesteziat, dupa care se face o incizie intercostala prin care se introduce un toracoscop (un tub foarte subtire, care poate transmite catre un ecran extern imaginile captate in interiorul cavitatii pleurale si toracice). In cadrul procedurii pot fi recoltate fragmente tisulare sau chiar ganglioni limfatici. Daca zona de interes nu poate fi vizualizata prin toracoscopie, se poate trece la deschiderea cavitatii toracice, procedura numita toracotomie;
- Toracocenteza: implica scoaterea de fluid pleural patologic din cavitatea pleurala, in scopul ameliorarii respiratiei dar si al analizarii tipului particular de fluid. Se poate stabili, prin analizarea lichidului, daca exista infectii locale, daca lichidul a aparut ca urmare a unei patologii sistemice, sau daca prezinta celule canceroase.
Alte investigatii paraclinice efectuate obligatoriu sunt:
- Hemograma completa: trebuie realizata in special anterior inceperii chimioterapiei.
- Determinarea functiei renale si a electrolitilor: se recomanda datorita sindroamelor paraneoplazice care insotesc adesea cancerele nonmicrocelulare.

Trebuie precizat ca stadializarea corecta a cancerului nonmicrocelular necesita efectuarea acestor teste.
Specialistii au hotarat ca stadializarea sa tina cont de:
- Anamneza, istoricul medical si examenul fizic complet;
- Tomografie computerizata de cavitatea abdominala si toracica;
- Hemograma;
- Testele hepatice si renale;
- Electrolitii serici.
Procedurile invazive de stadializare a ganglionilor limfatici mediastinali pot fi necesare in cazul pacientilor care sunt candidati pentru tratamentul chirurgical (rezectia tumorii).

Prognosticul pacientului, precum si tratamentul care va fi recomandat depind in principal de:
- Stadiul in care este diagnosticat cancerul;
- Tipul histopatologic al cancerului;
- Simptome insotitoare, in special daca este vorba de dispnee si tuse;
- Starea generala de sanatate;
- Pierderea in greutate.

Cancerul nonmicrocelular ramane, pana in acest moment, unul din cancerele incurabile. Din aceasta cauza, specialistii insista in prezentarea metodelor de ingrijire paleativa, cele menite sa usureze viata pacientului, sa ii imbunatateasca intr-o masura variata, calitatea vietii si sa ii amelioreze simptomele. Tratamentul chirugical nu este destinat decat pacientilor care se prezinta foarte precoce la medic si al caror cancer este diagnosticat intr-un stadiu incipient, stadiul I.

Procentul lor este insa, foarte redus. Doar 30% dintre pacientii cu cancer nonmicrocelular au o boala atat de localizata incat sa poata fi considerati candidati pentru interventia chirurgicala. Procedeul chirurgical ales depinde de localizarea cancerului si de relatia cu structurile din jur si cu parenchimul sanatos. 50% din pacientii operati vor face noi cancere pulmonare si 80% dintre acestia vor trebui inclusi in scheme de chimioterapie.

Radioterapia poate fi realizata ca unica metoda de tratament, sau combinata chirurgiei, sau chimioterapie. Cand se aplica solitar este considerata o forma de tratament local, insa rata supravietuirii nu este foarte mult ameliorata. Pacientii tratati astfel, dar diagnosticati in stadii de inceput, maxim stadiul II, au o rata de supravietuire la 5 ani de 13- 30%. Schemele terapeutice aplicate in prezent includ combinarea chimioterapiei cu radioterapie. Chiar si asa, supravietuirea este redusa, iar efectele toxice sistemice fac foarte multi pacienti sa abandoneze si acest tratament, in ciuda recomandarilor medicilor.
Supravietuirea, estimata la 5 ani este:
- De 75% in stadiul IA, cand tumora este localizata si are mai putin de 3 cm in diametru;
- De 55% in stadiul IB, cand tumora a depasit 3 cm, insa este in continuare localizata si nu exista afectare ganglionara si nici metastaze;
- De 50% in stadiul IIA, cand tumora are mai putin de 3 cm, insa exista afectare ganglionara de aceeasi parte;
- De 40% in stadiul IIB, cand tumora are mai mult de 3 cm sau cand deja s-a extins in tesuturile invecinate;
- Intre 10- 35% in stadiul III A, cand tumora est mai mare de 3 cm, s-a extins si exista si afectare ganglionara atat ipsilaterala (de aceeasi parte) cat si contralaterala (in plamanul vecin);
- Sub 5% in stadiul IIIB si IV, cand deja sunt afectate organele mediastinale, exista revarsat pleural malign, sunt implicati si ganglionii locoregionali si au aparut metastazele.

Pana in prezent nu s-au pus la punct strategii eficiente de screening al cancerului pulmonar non - microcelular, specialistii considerand ca cea mai buna metoda de prevenire este evitarea fumatului, evitarea expunerii la fumul de tigara sau la alti carcinogeni dovediti a fi implicati in aparitia acestui tip foarte periculos de cancer. Legislatia ar trebui si ea aplicata si nu lasata interpretarii, deoarece fumatul pasiv ramane una din cele mai importante cauze de aparitie a cancerului pulmonar la nefumatori. Fumatul in spatii publice ar trebui limitat si interzis, deoarece poate, intr-adevar sa dauneze grav sanatatii persoanelor care aleg sa nu fumeze.