Cancerul veziculei biliare

Cancerul veziculei biliare este o afectiune maligna rara, in care celulele de fenotip malign (canceroase) se formeaza la nivelul epiteliului veziculei biliare (colecistului).

Vezicula biliara este un sac mic in forma de para asezat in partea de jos a ficatului. Rolul ei este de a stoca bila secretata de ficat si de a o elimina atunci cand, in procesul digestiei, este nevoie de ea (bila intervine in digerarea grasimilor). Cand bolul alimentar trece din stomac in intestine bila este eliminata din vezicula biliara, prin intermediul canalului biliar comun, care se deschide la nivelul portiunii proximale a intestinului subtire.

Peretele veziculei biliare are 3 straturi:

- mucoasa (stratul intern)

- musculara (stratul mijlociu)

- seroasa (stratul extern).

Intre aceste straturi se gaseste tesut conjunctiv de sustinere.

Cancerele de vezicula biliara se formeaza la nivelul mucoasei si se dezvolta rapid, avand un mare potential de invazivitate si diseminare. Afecteaza preponderent sexul feminin.

Simptomatologia include icter, durere si febra. Aceste simptome nu sunt specifice, ele apar si in alte afectiuni.

Este obligatorie efectuarea unui consult la medic daca apar urmatoarele simptome:

- icter (coloratia galbena a tegumentelor si albului ochilor)

- durere in hipocondrul drept

- febra

- greturi si varsaturi

- distensie abdominala

- formatiune tumorala la nivelul abdomenului.

Investigatii

Investigatiile care evidentiaza colecistul si organele din jur pot sa ofere elemente de diagnostic si pot preciza stadiul in care se gaseste tumora.

Stabilirea gradului de dezvoltare si de extensie al tumorii (stadilizarea) este un pas important deoarece orienteaza asupra alegerii modalitatilor terapeutice adecvate. Un rol important in strategia terapeutica este operabilitatea (posibilitatea de indepartare chirurgicala completa a tumorii).

Aceste investigatii sunt:

- examenul clinic si anamneza. Examenul clinic general este util pentru ca depisteaza semnele si simptomele neoplasmului de vezicula biliara (de ex: prezenta unei mase tumorale abdominale sau altceva neobisnuit). De asemenea, antecedentele personale fiziologice si patologice pot fi de ajutor in orientarea diagnosticului.

- ecografia abdominala - se folosesc unde ultrasunete emise de ecograf care sunt reflectate apoi ca ecouri de catre suprafata examinata (organele si tesuturile organismului), aceste ecouri formeaza o imagine de ansamblu a tesuturilor numita sonograma.

- teste functionale hepatice prin care se masoara anumite substante eliberate de ficat in sange; nivelul ridicat al acestor substante este un semn al unei afectiuni hepatice a carei cauza poate fi neoplasmul veziculei biliare.

- nivelul sangvin al antigenului carcio-embrionar (CEA) - acesta este un marker tumoral eliberat in torentul sangvin atat de catre celulele tumorale cat si de celulele normale ale organismului, nivelurile ridicate ale acestui marker nu sunt specifice cancerului veziculei biliare.

- CA 19-9 este un marker tumoral ale carui nivele cresc atat in cancerul de vezica biliara cat si in alte cancere (în principal cele de sferă gastro-intestinală) 

- tomografia computerizata (CT) realizeaza o serie de imagini detaliate a anumitor regiuni din corp, preluate din diferite unghiuri, aceste imagini sunt realizate de un calculator conectat la un aparat de raze Roetngen (raze X). Pentru o mai buna evidentiere a tesuturilor investigate poate fi injectata sau inghitita o substanta de contrast. Tomografia de tip spiral sau helicoidal realizeaza imagini detaliate a organelor folosind un aparat cu raze X care scaneaza organele intr-o maniera spirala.

- biochimia sanguina masoara cantitatea unor substante eliberate in sange de catre organele si tesuturile organismului. Nivelul crescut sau scazut al unei substante este semn al unei afectiuni a organului sau tesutului care o elibereaza.

- radiografia toracica, a organelor si oaselor toracelui. O radiografie este obtinuta prin expunerea toracelui la radiatii X care trec prin corp si se proiecteaza pe un film, rezultand o poza a regiunilor anatomice de interes

- imagistica prin rezonanta magnetica este o investigatie ce foloseste un magnet, unde radio si un calculator pentru a realiza o serie de imagini a organismului; aceasta investigatie este numita si RMN (rezonanta magnetica nucleara). Prin injectarea unei substante de contrast in vezicula biliara se obtine o imagine detaliata a ductelor biliare (colangiopancreatografie RMN), daca se doreste evidentierea vaselor de sange din vecinatatea veziculei biliare se injecteaza intravenos substanta de contrast (angiografie RMN)

- colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP):este o investigatie folosita in scopul radiografierii ductelor biliare care transporta bila de la ficat la vezicula biliara, respectiv a celor de la vezicula biliara la intestinul subtire. Cateodata, tumorile ductelor biliare blocheaza sau incetinesc circulatia normala a bilei, cauzand icter. Un endoscop (un tub prevazut cu fibra optica si o sursa luminoasa, capabil sa redea imagini video), este introdus prin cavitatea bucala, esofag si stomac pana la nivelul intestinului subtire. Un cateter (un tub de dimensiuni mici) este apoi inserat prin endoscop pana la nivelul ductelor pancreatice. Substanta de contrast este injectata prin cateter pana la nivelul ductelor care sunt apoi radiografiate. In eventualitatea unei obstructii tumorale a canaliliculelor biliare, un tub de dimensiuni speciale este introdus la acest nivel pentru a realiza dezobstructia acestuia. Acest tub (stent) poate fi lasat pentru a mentine permeabil ductul dezobstruat. De asemenea prin aceasta metoda pot fi preluate probe de tesut pentru examen anatomo-patologic (biopsie)

- biopsia: consta in prelevarea unor celule sau tesuturi, care sunt prelucrate si apoi vizualizate la microscop pentru a gasi eventuale modificari tumorale. Mostra de tesut poate fi preluata cu ajutorul unui ac inseratla nivelul ductului vizualizat prin raze X sau prin ultrasonografie. Aceasta procedura se numeste biopsie prin aspiratie cu ac fin si este, de obicei, realizata in timpul PTC sau ERCP. Probele de tesut pot fi, de asemenea, preluate si prin interventie chirurgicala (laparoscopie exploratorie)

- laparoscopia diagnostica este o tehnica chirurgicala miniinvaziva prin care sunt vizualizate organele abdominale; printr-o incizie chirurgicala (taietura) la nivelul peretelui abdominal se introduce in abdomen un mic tub (laparoscopul), pentru a verifica astfel continutul abdominal si a cauta anumite semne de boala, iar prin alta se introduce un tub prin care se realizeaza fie biopsia ghidata fie interventia chirurgicala. Laparoscopia permite aprecierea extinderii tumorii la tesuturile din jur si posibilitatea realizarii interventiei chirurgicale

- colangiopancreatografia hepatica transcutanata (PTC) este o procedura folosita pentru a radiografia ficatul si ductele biliare. Un ac fin punctioneaza pielea in portiunea inferioara a rebordului costal pana in interiorul ficatului. Dupa injectarea substantei de contrast se fac o serie deradiografii si daca se vizualizeaza o obstructie, un tub ingust, flexibil (stent) este introdus la nivelul respectiv si este lasat pentru a drena bila in intestinul subtire sau intr-o punga colectoare fixata in afara corpului. Rezultatele diagnosticului imagistic, laparotomiei, precum si a biopsiei sunt analizate impreuna in scopul stadializarii corecte a cancerului.

Prognosticul (probabilitatea recuperarii) si optiunile terapeutice depind de urmatorii factori:
- stadiul bolii (daca afecteaza doar vezicula biliara sau daca este diseminat si in alte regiuni ale organismului)

- posibilitatea de indepartare chirurgicala completa a tumorii (rezecabilitatea)

- tipul histologic al celulelor canceroase (cum arata acestea la microscop)

- tumora diagnosticata intr-un stadiu incipient sau tumora recidivanta, prima avand un prognostic favorabil.

Tratamentul mai depinde si de varsta pacientului, de starea acestuia de sanatate sau daca boala este simptomatica.

Cancerul veziculei biliare este curabil numai daca este diagnosticat inainte de a se extinde la alte organe, stadiu in care este rezecabil chirurgical. Daca a metastazat in vecinatate sau la distanta, tratamentul paliativ poate imbunatati calitatea vietii pacientului prin controlul simptomelor si al complicatiilor date de cancer.

Diagnosticul de cancer de vezicula bilara este pus tardiv deoarece:
- nu exista semne si simptome precoce

- simptomatologia este nespecifica

- vezicula biliara este ascunsa de ficat.

Cancerul de vezicula biliara este descoperit de cele mai multe ori intamplator, atunci cand se practica colecistectomie pentru alte motive decat cancerul de vezicula biliara. Pacientii cu litiaza veziculara dezvolta rar cancer vezicular.

Investigatiile imagistice au atat caracter de diagnostic cat si de stadializare.

Urmatoarea stadializare este folosita pentru cancerul veziculei biliare:

Stadiul 0 (carcinoma in situ) - in acest stadiu, procesul tumoral este limitat doar la nivelul stratului celular mucos

Stadiul I este impartit in stadiul IA si IB:

- stadiul IA - cancerul s-a raspandit la nivelul tesutului conjunctiv sau la stratul muscular al veziculei biliare

- stadiul IB - cancerul a depasit stratul muscular si a invadat tesutul conjunctiv din jur

Stadiul II este impartit in stadiul IIA si IIB:

- stadiul IIA - tumora s-a extins la nivelul peritoneului visceral (tesutul care inveleste vezicula biliara) si/saula nivelul ficatului sau a organelor invecinate (ca stomacul, intestinul subtire, vezicula biliara, pancreasul)

- stadiul IIB - tumora s-a extins dincolo de mucoasa in tesutul conjunctiv din jur sau la nivelul ganglionilor limfatici invecinati sau la nivelul stratului muscular si a ganglionilor limfatici invecinati sau dincolo de stratul muscular in tesutul conjunctiv din jur si la nivelul ganglionilor limfatici invecinati sau la nivelul peritoneului visceral (tesutul care inconjoara vezicula biliara) si/sau la nivelul ficatului si/sau la nivelul organelor din vecinatate (stomac, intestin subtire, colon, pancreas, ductele biliare extrahepatice) si a ganglionilor limfatici regionali

Stadiul III - tumora s-a extins la nivelul vaselor mari hepatice, la organele din jur sau la nivelul ganglionilor limfatici

Stadiul IV - tumora a depasit ganglionii limfatici si/sau a diseminat la distanta.

Cancerul recidivant al veziculei biliare este o forma de cancer recidivat (reaparut) dupa efectuarea tratamentului. Acest tip de cancer poate aparea la nivelul veziculei biliare sau in oricare alta parte a organismului.

In functie de stadii, cancerul veziculei biliare poate fi impartit in 2 grupe de tratament:

- stadiul I (localizat) – rezecabil - cancerul este limitat la nivelul peretelui veziculei biliare si poate fi indepartat prin tratament chirurgical

- nerezecabil - stadiile II, III, IV- tumora s-a extins la nivelul vaselor invecinate, ficatului, ductului biliar comun, ganglionilor limfatici adiacenti sau la nivelul altor regiuni a cavitatii abdominale. Cu exceptia cazurilor in care s-a extins doar la nivelul ganglionilor limfatici, tumora nu poate fi indepartata in totalitate printr-un procedeu chirugical.

De obicei, cancerul veziculei biliare este tratat prin colecistectomie (interventie chirurgicala prin care se indeparteaza colecistul, tesutul din jur cat si nodulii limfatici invecinati). In urma laparotomiei exploratorii se evalueaza extinderea tumorii si se realizeaza indepartarea chirurgicala a tumorii. Cateodata o laparoscopie (vizualizare video intraabdominala) poate fi efectuata inaintea laparotomiei pentru a vedea daca tumora a diseminat.

Tratamentul chirurgical, cand poate asigura indepartarea completa a formatiunii tumorale, este de electie si uneori suficient ca forma de tratament. In anumite circumstante, oncologul medical poate recomanda tratament sistemic (chimioterapeutic) adjuvant, pentru cresterea supravietuirii pe termen scurt si lung (in functie de caracteristici anatomopatologice ale specimenului operat).

Daca tumora a diseminat si nu poate fi indepartata printr-un procedeu chirurgical, chirurgul poate renunta la efectuarea laparotomiei exploratorii.

Urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale sunt folosite in tratamentul cancerului nerezecabil (metode paliative):

- bypass biliar se realizeaza daca tumora nu poate fi indepartata, dar obstrueaza intestinul subtire si blocheaza bila la nivelul veziculei biliare. In timpul interventiei chirurgicale, vezicula biliara sau ductul biliar vor fi incizate si suturate la intestinul subtire pentru a crea o noua cale in jurul ariei obstruate. Aceasta procedura ajuta la diminuarea icterului cauzat de acumularea de bila.

- inserare endoscopica de stent: daca tumora obstrueaza ductul biliar, un stent (un tub ingust) poate fi folosit pentru a drena bila acumulata la acest nivel. Stentul poate drena bila inafara organismului sau poate ocoli zona obstruata si drena bila la nivelul intestinului subtire.

- drenaj biliar transhepatic percutan: este folosit in situatiile in care tumora obstrueaza ductul biliar iar inserarea unui stent nu este posibila. Prin PTC este localizata obstructia, iar sub ghidaj ecografic este plasat un stent care dreneaza bila fie la nivelul intestinului subtire fie la nivelul unei pungi colectoare fixata in afara corpului.

Radioterapia este un tratament antineoplazic care foloseste raze X de intensitate mare sau alte tipuri de radiatii capabile sa distruga celulele maligne. Exista doua doua tipuri de radioterapie: externa, care foloseste un aparat care trimite radiatii catre zona afectata si interna care foloseste substante radioactive injectate direct la nivelul tumorii prin ace, tuburi sau catetere. Modalitatea prin care este realizata radioterapia depinde de tipul si stadiul procesului tumoral. Radioterapia are indicatie adjuvanta (post-operatorie) sau paleativa (pentru ameliorarea simptomelor datorate bolii oncologice, in primul prin mecanism compresiv).

Tratamentul sistemic (chimioterapia si imunoterapia)

Chimioterapia este un tratament antitumoral care foloseste anumite medicamente in scopul distrugerii celulelor canceroase, fie prin distrugerea directa a acestora, fie prin stoparea diviziunii acestora. Cand tratamentul chimioterapic este administrat oral, injectat intravenos sau intramuscular, substantele medicamentoase intra in circulatia sistemica ajungand astfel la nivelul procesului tumoral (chimioterapie sistemica). Cand tratamentul chimioterapic este injectat direct la nivelul coloanei vertebrale, a unui organ sau intr-o cavitate a organismului precum abdomenul, medicamentele actioneaza mai ales pe zonele afectate de tumora, crutand restul organismului de efectele adverse a tratamentului sistemic (chimioterapie regionala). Metoda de administrare a chimioterapiei depinde de tipul si stadiul tumorii, avand indicatie adjuvanta sau paleativa (in stadiul IV metastatic de la debut sau in cazul recurentei bolii). 

Imunoterapia cu inhibitor anti-PD-L1 (durvalumab) se administreaza concomitent cu chimioterapia (dublet gemcitabina cu cisplatin), pentru stadiul IV de boala, cu obtinerea unor rezultate superioare in controlul bolii si supravietuirea generala a pacientilor. Este aprobat de Food and Drug Administration in S.U.A. si de Europan Medicines Agency in U.E., insa pentru moment nu este aprobat in Romania in aceasta indicatie; durvalumabul este aprobat si rambursat CNAS in tratarea anumitor cancere pulmonare.

Din cauza succesului moderat al formelor de tratament actuale si faptul ca este descoperit deobicei in stadii avansate de boala, cancerele de vezica biliara sunt activ studiate in cadrul studiilor clinice, in scopul descoperii de noi tinte terapeutice si implementarea de noi forme de tratament, pentru ameliorarea supravieturiii generale a acestei populatii de pacienti oncologici.