Cauze de hemoragii digestive superioare - varicele esofagiene

Varicele esoafagiene reprezinta modificari de calibru ale venelor esofagului inferior ce apar in cadrul complicatiilor bolilor hepatice imprtante, cum este cazul cirozei. Varicele esofagiene se dezvolta cand scurgerea sangvina hepatica normala este obstruata. Daca apar obstacole, sangele va ramane in vasele esofagiene pe care le va dilata.

Venele afectate sunt cele care servesc circulatiei venoase colaterale cand scurgerea sangvina prin sistemul port sau prin vena cava superioara este obstruata. Varicele se formeaza in venele colaterale din peretele esofagului care se deschid direct in lumen. Acest aspect este cel care intereseaza cel mai mult clinicienii deoarece inseamna ca hemoragiile din varice pot fi foarte insemnate din punct de vedere al simptomelor.

Vena porta transporta aproximativ 1500 ml sange/ minut pe care il colecteaza de la intestinul gros si intestinul subtire, de la splina, stomac si pe care il transporta la ficat. Obstructia acesteia, indiferent de etiologie, duce imediat la cresterea presiunii venoase portale. Raspunsul la aceasta crestere presionala este reprezentat de deschiderea circulatiei colaterale, al carei rol este de a facilita transportul sangelui din teritoriul drenat de vena porta catre circulatia sistemica. Colateralele gastro-esofagiene si varicele esofagiene sunt printre cele mai importante vene care se activeaza cand scurgerea sangvina prin vena porta este afectata.
Varicele esofagiene sutnt responsabile pentru cea mai grava complicatie acuta a hipertensiunii portale: hemoragia digestiva superioara.

In mod normal, sangele venos care vine de la intestin, splina, pancreas si stomac ajunge la ficat prin vena porta. Daca insa vena sau ramurile ei sunt blocate, atunci scurgerea se face anevoios si incep sa apara tulburari hemodinamice. Presiunea in vena porta variaza intre 5- 10 mmHg. Daca aceasta depaseste 10 mmHg se destind venele proximale locului de blocaj (obstructie) si va creste si presiunea in organele drenate de vena obstruata.
Deoarece vena porta nu are valve semilunare (structuri endoluminale care directioneaza coloana de sange), presiunea crescanda va determina curgerea retrograda a sangelui.

Anastomozele care leaga circulatia portala de cea sistemica isi pot mari calibrul pentru a permite sangelui sa sunteze zona obstruata si sa treaca direct in circulatia sistemica.

Obstructia poate fi determinata de:
1. Obstacole prehepatice: in principal trombi, compresiuni extrinseci, tumori;
2. Obstacole posthepatice: insuficienta cardiaca, obstructie de vena cava inferioara, pericardita;
3. Obstacole intahepatice: sunt cele mai frecvente si sunt reprezentate in principal de ciroza hepatica. Aceasta boala ireversibila afecteaza foarte mult arhitectura ficatului datorita fibrozei excesive si aparitie nodulilor de regenerare. Ea apare in urma consumului cronic de alcool sau in urma infectarii cu virus hepatic C su B.

O alta patologie hepatica ce poate duce la formarea varicelor este reprezentata de ciroza biliara primara (in cadrul acestei boli sunt distruse ductele biliare de mici dimensiuni si se formeaza multiple benzi de tesut fibros intraheptic). Alte boli intrahepatice ce determina hipertensiune portala sunt: colangita sclerozanta, fibroza hepatica congenitala, tuberculoza, schistosomiaza, boala Wilson, deficit de alfa 1 antitripsina, hepatita fulminanta, hepatita cronica activa.

Aproximativ 1/3 din pacientii cu varice esofagiene vor dezvolta hemoragii digestive.
Semnele si simptomele acestora variaza de la usoare la severe si includ:
- Hematemeza;
- Melena;
- Hipotensiune;
- Diureza redusa;
- Senzatie de sete, deshidratare;
- Ameteli;
- Paloare.
In cadrul bolii hepatice pot sa apara:
- Greata, varsaturi;
- Discomfort si durere abdominala (cu localizare mai ales in hipocondrul drept, epigastru si hipocondrul stang);
- Icter;
-Edeme, ascita;
- Prurit (mai ales in bolile cu colestaza);
- Anorexie;
- Scaderea ponderala (frecventa in cazul bolilor cronice, consumptive);
- Crampe musculare (apar mai ales la pacientii cirotici);
- Manifestari ale encefalopatiei portale: scaderea capacitatii intelectuale, scaderea memoriei, modificari de personalitate.
Specialistii considera ca pacientul are un risc mai crescut de aparitie a sangerarilor digestive daca prezinta factori de risc precum:
- Diateze hemoragice;
- Ulcer gastric;
- Consum cronic de alcool;
- Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene;
- Ciroza diagnosticata.

Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte de urgenta la medic daca au hematemeza (varsatura cu sange), melena (scaun negru, lucios), mai ales daca au fost deja diagnosticati cu varice esofagiene.

Alte simptome care impun prezentarea pacientului la medic includ: disfagie, scadere ponderala in timp relativ scurt, in absenta unui regim dietetic special, oboseala, confuzie mentala, tulburari de memorie, incpacitate de concentrare.

Investigarea pacientului cu varice esofagiene trebuie inceputa cu anamneza care poate stabili contextul de aparitie a simptomelor si care poate orienta urmatoarele investigatii si masuri terapeutice.
Examenul fizic al pacientului cu hemoragie din varice poate gasi:
- Paloare (ca semn al unei hemoragii interne active care determina anemie);
- Hipotensiune arteriala, tahicardie, puls crescut, hipotensiune ortostatica;
- Cianoza periferica;
- Dispnee, tahipnee;
- Icter (datorita afectarii functiei hepatice);
- Edeme, ascita;
- Hepatosplenomegalie;
- Semne de ciroza sau alta afectiune hepatica cronica: telangiectazii palmare, digitale, eritem palmar, leuconihie, vene paraombilicale dilatate si vizibile, ficat multinodular.

Datele obtinue la anamneza si examenul fizic permit realizarea diagosticului diferential.
Acesta se face cel mai adesea cu:
- Sindromul Mallory – Weiss;
- Ulcer gastric;
- Cancer gastric;
- Schistosomiaza;
- Tromboza de vena porta;
- Eroziune gastrica acuta.

Alte probleme ce trebuie luate in considerare inainte de a se sti ca este cu siguranta vorba de varice esofagiene hemoragice sunt:
- Varicele gastrice- pot fi sursa de sangerare in 5- 10% din cazurile de hemoragie digestiva variceala;
- Gastropatie portala hipertensiva- o complicatie frecventa a cirozei si a hipertensiunii portale.


Investigatiile paraclinice se efectueaza pentru a se depista sursa hemoragiei si rasunetul acesteia in organism si includ:

1. Hemoleucograma completa
Poate sa apara anemie, leucopenie, trombocitopenie. Anemia poate sa apara secundar sangerarii, deficitelor nutritionale sau supresiei medulare cauzate de alcoolism cronic. Hematocritul poate fi scazut la pacientii cu hemoragie digestiva inalta.
2. Timpul de protrombina
Poate sa fie prelungit deoarece factorii coagularii care sunt implicati in acest test sunt sintetizati de ficat. Daca ficatul sufera, acestia nu mai sunt secretati in mod adecvat.
3. Explorare functiei hepatice
Se poate observa o crestere moderata a AST si ALT (enzime de origine hepatica).
4. Determinarea ureei, creatininei, electrolitilor
In cadrul episodului hemoragic ureea si creatinina sunt adesea crescute.


Investigatiile imagistice sunt reprezentate de:

1. Computer tomografie si rezonanta magnetica nucleara
Sunt metode noninvazive care permit medicului sa examineze ficatul si circulatia portala. Rezultatele nu sunt insa la fel de utile ca cele obtinute la endoscopie. Aceste metode sunt preferate doar daca, din diverse motive, endoscopia nu poate fi realizata.
2. Endoscopia
Reprezinta o procedura in cadrul careia se introduce pe gura un tub fin, flexibil, dotat la capat cu o camera video ce transmite in exterior imaginile obtinute din organismul pacientului. El poate fi introdus in functie de necesitatile si particularitatile diagnostice pana in duoden (esofago-gastro-duodenoscopie). Daca se observa vene dilatate acestea sunt clasificate si gradate in functie de dimensiuni. De asemenea se verifica daca au la suprafata pete rosiatice deoarece acestea indica de obicei un risc crescut de sangerare.

Endoscopia esofagiana dureaza aproximativ 20- 30 de minut, iar riscurile asociate ei sunt minore. Datorita sensibiliattii acestei metode ea este indicata inca din primele stadii ale bolii pentru a servi la formarea unui plan de tratament al pacientului.
Tuseul rectal este si el indicat in cadrul investigatiilor realizate pacientilor cu varice esofagiene. Daca pe manu de examinare se observa sange sau urme de fecale negricioase (ca pacura) ele pot fi semne ale unei hemoragii digestive superioare.

Scopul tratamentului este de a stopa sangerarea activa cat mai repede posibil si de a trata varicele atat prin proceduri medicale cat si chirugicale. Hemoragia trebuie tratata prompt pentur a preveni aparitia complicatiilor. In cazul in care hemoragia este importanta, pacientul trebuie supravegheat cu atentie pentru a nu se destabiliza starea sa generala. Uneori poate sa existe si indicatie de intubatie pentru a-i fi protejate caile respiratorii si pentru a preveni ca sangele sa ajunga in plamani.

Scopul principal ramane insa, prevenirea hemoragiei digestive. Pentru aceasta, medicii administreaza pacientului medicamente de tipul beta-blocantelor ce sunt capabile sa reduca presiunea in vena porta. Daca insa efectul beta-bolcantelor nu este cel dorit, sau daca reactiile adverse sunt foarte intense, se pot alege alte medicamente cu actiune similara. Pentru ca varicele sa scada in dimensiuni, se pot injecta direct in ele diverse solutii sau pot fi legate cu benzi elastice foarte fine chiar inainte de a deveni mari si de a sangera.

Tratamentul varicelor esofagiene poate fi de trei tipuri:

1. Tratamentul varicelor nesangerande
Pacientii cu varice esofagiene diagnosticate si care nu au antecedente de hemoragii digestive trebuie tratati cu beta-blocante adrenergice nonselective (cum ar fi propranolol, nadolol, timolol). In cazul in care pacientul are contraindicatii la adminsitrarea beta-blocantelor (cum ar fi diabet zaharat insulino-dependent, boli pulmonare obstructive, insuficienta cardiaca congestiva) se recomanda inlocuirea lor cu nitrati cu actiune lunga (izosorbid mononitrat). Studiile realizate au demonstrat ca utilizarea pe termen lung a beta-blocantelor scade riscul de hemoragie din varice cu aproximativ 45%. Datorita acestei observatii se recomanda ca, daca nu exista contraindicatii care sa impuna oprirea tratamentului, acesta sa fie continuat pe termen nedefinit.

2. Tratamentul varicelor sangerande si al hemoragiilor digestive superioare
Primele masuri terapeutice includ: determinarea volumului sangvin pierdut de pacient, verificarea tensiunii arteriale si a pulsului, administrarea de masa eritrocitara si instalarea tratamentului de urgenta.

3. Tratamentul de urgenta
Consta in administrarea de sange, protejarea cailor respiratorii superioare in cazul hemoragiilor masive, mai ales daca pacientul nu este deplin constient (pentru a se evita complicarea starii generale cu pneumonie de aspiratie), corectarea deficitului de coagulare (daca este cazul) cu vitamina K, plasma congelata, inserararea unei sonde nazogastrice pentru evaluarea severitatii hemoragiei si pentru spalarea lumenului esofagian sau gastric inainte de efectuarea endoscopiei.

Imediat ce starea pacientului s-a stabilizat, se poate adminsitra tratamentul farmacologic (sunt indicate octreotid sau somatostatina deoarece pot reduce presiunea din varice) si se recomanda efectuarea unei endoscopii pentru a se stabili cauza exacta a hemoragiei si pentru a se realiza hemostaza.
4. Tratamentul endoscopic
Consta in scleroterapia varicelor sau ligatura lor (bandarea endoscopica). Scleroterapia endoscopica consta in injectarea direct in varice a unor solutii care le pot micsora volumul. Hemoragia se poate controla astfel dupa una sau doua sedinte de scleroterapie, insa procedura are si complicatii. Scleroterapia este o solutia de succes in peste 90% din cazurile de hemoragie esofagiana acuta. Complicatiile apar la 15-20% din pacienti si cele mai frecvente includ ulceratii ale mucoasei, sangerari, perforari ale esofagului, mediastinite, aparitia unor cicatrici endoluminale care pot determina instalarea disfagiei, complicatii pulmonare. Pot sa apara chiar si complicatii pe termen lung, cum ar fi formarea unor stricturi esofagiene.

Ligaturarea varicelor esofagiene s-a introdus in practica gastroenterologica urmand modelul terapeutic al ligaturii hemoroizilor. Cu ajutorul endoscopului, varicele sunt prinse cu benzi elastice special concepute pentru a servi acestui scop. Se realizeaza astfel strangularea lor terapeutica, ischemia, si in final fibrozarea, cu obliterarea varicelor bandate. Riscul de resangerare este mai mic in cazul acestei proceduri (25%) comparativ cu scleroterapia (45%). Complicatiile acestei metode sunt mai reduse, insa tipul lor este asemanator: probleme pulmonare, stricturi esofagiene, peritonita bacteriana.


Tratamentul chirurgical

Aproximativ 10% din pacientii cu hemoragie digestiva superioara din varice esofagiene nu pot fi tratati farmacologic sau endoscopic si in aceste cazuri sunt indicate procedurile chirugicale:
1. Tamponada cu balon (ca solutie temporara) care consta in introducerea uni tub dotat la capat cu un balon care dupa ce se umfla produce o hemostaza mecanica pe varicele sangerande.
2. Interventii mai laborioase si cu caracter definitiv, de tipul suntului portosistemic, devascularizarii ultimilor 5 cm de esofag si a 2/3 superioare a stomacului.

Daca pacientul are o patologie hepatica avansata se recomanda transplantul de ficat. El poate fi o alternativa terapeutica in cazul pacientilor cu ciroza, insuficienta hepatica, carcinom hepatocelular in stadii precoce.

In tratamentul varicelor esofagiene exista si o serie de metode terapeutice efectuate sub control radiologic. Acestea sunt reprezentate de: embolizarea transhepatica percutana a varicelor gastro-esofagiene (implica de fapt cateterizarea pe cale transhepatica a colateralelor gastrice) si sunt transjugular portosistemic intrahepatic (recomandat in hemoragiile acute depasite din punct de vedere endoscopic). Aceasta procedura este insa grevata de un risc mai mare al complicatiilor: 20% din paicienti pot dezvolta encefalopatie iar in 50% din cazuri suntul se poate obstrua in decursul primului an de la realizare.
De retinut!
Tratamentul medicamentos este indicat dupa ce hemoragia a fost oprita si starea pacientului s-a stabilizat. Exista mai multe clase majore de medicamente ce pot fi utilizate in tratamentul acestei probleme: vasoconstrictoare, antisecretoare, beta-blocante adrenergice.

Avantajul major al agentilor vasoactivi este capacitatea de a reduce presiunea portala si a opri hemoragia activa. Substantele vasoconstrictoare reduc fluxul sangvin prin sistemul port si cresc rezistenta patului vascular din varice. Astfel, aceste medicamente reduc fluxul sangvin prin sistemul de colaterale gastro-esofagiene. Cele mai utilizate substante in aceste cazuri sunt vasopresina si analogii sai sintetici.

Antisecretoarele sunt medicamente adjuvante in schemele de tratament farmacologic. Sunt reprezentate de somatostatina, octreotid. Somatostatinul scade si fluxul sangvin prin sistemul port ca urmare a vasoconstrictiei.

Prognosticul pacientilor cu varice esofagiene si hemoragie digestiva superioara datorata lor ramane rezervat.
Factori care influenteaza prognosticul sunt:
- Resangerarea;
- Stadiul de evolutie al varicelor si al bolii hepatice de fond;
- Consumul de alcool (in cazul pacientilor cu hepatopatie cronica indusa de alcool);
- Aparitia complicatiilor (sindromul hepatorenal, encefalopatia portosistemica);
- Localizarea si numarul varicelor, precum si procentul implicat in hemoragie.

Cea mai importanta complicatie a varicelor este reprezentata de hemoragie. Dupa debutul hemoragiei, chiar daca aceasta este rezolvata corect din punct de vedere medical, riscul de aparitie a altor sangerari este foarte ridicat. Aproximativ 70% din pacienti au un episod hemoragic recurent (majoritatea chiar in primul an de la sangerarea initala).

Alte complicatii sunt asociate hemoragiei in sine sau pot fi determinate de tratament:
- Colaps vascular, cardiomiopatie, aritmii;
- Pneumonii de aspiratie;
- Peritonita bacteriana, bacteriemie, toxemie, sepsis;
- Encefalopatie, alterarea statusului mental;
- Complicatii ale tratamentului: perforatie de esofag, ulceratie a mucoasei esofagiene, dureri toracice, stricturi esofagiene, necroza de rpresiune la nivel nazal, bucal (in urma introducerii balonului hemostatic).

Hemoragia digestiva superioara din varice esofagiene are o rata foarte crescuta a mortalitatii si morbiditatii. La aceasta contribuie atat boala hepatica de baza cat si afectiunile sistemice coexistente: renale, cardiovasculare si cele ale sistemului imun.

Nu este intotdeuna usor sa se previna aparitia varicelor esofagiene, chiar daca pacientul este luat in observatie pentru o boala severa de ficat, insa tratarea cauzei de baza este de importanta vitala pentru ameliorarea semnificativa a simptomelor. La fel de importanta este si administrarea unui tratament preventiv cu beta-blocante pentru a impiedica aparitia hemoragiilor sau chiar bandarea precoce a varicelor.

Dupa un episod de hemoragie din varicele esofagiene, tratamentul preventiv este obligatoriu a fi instituit cat mai precoce, indiferent de tipul acestuia sunt: portocav, devascularizare, scleroterapie sau bandare.
In cazurile cronice, transplantul hepatic reprezinta si el o alternativa terapeutica ce poate salva viata pacientului.