Anorexia, bulimia si obezitatea - tulburari de alimentatie si greutate

Comportamentele alimentare anormale sunt cauzate de obicei de o combinatie de factori, care includ:
- norme sociale care favorizeaza caractere delicate;
- personalitatea vulnerabila;
- distorisiuni ale perceptiei;
- supraevaluarea beneficiilor cresterii sau scaderii in greutate sau modificarii formei;
- regimul alimentar, in special la varste critice.

Acesti factori pot duce la tulburari de dezvoltare semnificative si la tulburari de alimentatie sustinute de insusi bolnavul, in principal anorexia nervoasa si bulimia nervoasa.

Tulburarile de alimentatie, care incep ca un raspuns la restrictia calorica stricta, se transforma treptat in probleme de autoapreciere, in relatiile interpersonale si de dispozitie.

Aceste comportamente alimentare sunt sustinute de preocuparile bolnavului in legatura cu greutatea si de o teama irationala de a deveni supraponderal, precum si de distorsionarea imaginii propriului organism.

Medicii specialisti trebuie sa fie capabili sa recunoasca tulburarile de alimentatie si sa inteleaga potentialele complicatii care includ:
- tulburari electrolitice (ale magneziului, calciului, potasiului, etc);
- suicidul in cazul bolnavilor depresivi;
- moartea din cauza malnutritiei severe.

Cu cat sunt diagnosticate mai timpuriu, cu atat sansa de vindecare a tulburarilor de alimentatie este mai mare. Primele indicii de anorexie sau de bulimie nervoasa pot fi subtile.

Primele posibile manifestari includ:
- scaderea in greutate, din cauza infometarii sau a exercitiilor fizice in exces;
- amenoreea (lipsa menstruatiei);
- scaderea apetitului sexual;
- dureri abdominale;
- distensia abdominala (marirea in volum a abdomenului);
- malnutritia (o forma severa de scaderea in greutate);
- tulburarile electrolitice;
- degradarea smaltului dintilor din cauza varsaturilor repetate;
- esofagita;
- subtierea firelor de par (asemanator cu puful de pe capul sugarilor);
- fracturi datorate unor traumatisme minore din cauza scaderii densitatii osoase;
- folosirea laxativelor, diureticelor.

Primele semne de laborator sau radiologice ale tulburarilor alimentare includ:
- alcaloza metabolica (scaderea aciditatii normale) din cauza varsaturilor repetate;
- hipokaliemia determinata de varsaturi repetate si abuz de laxative sau diuretice;
- anemia (scaderea hemoglobinei in sange);
- malnutritia;
- scaderea nivelului de estrogen (hormon feminin);
- scaderea nivelului de testosteron (hormon masculin);
- scaderea nivelului de hormon eliberator de gonadontropina;
- scaderea nivelului de gonadotropina (hormon feminin);
- hiperprolactinemia (hormon feminin cu rol in lactatie), care poate duce la infertilitate;
- osteopenia.

Cand bolnavii cu tulburari de alimentatie se prezinta la medic, acesta trebuie sa ia in considerare si alte boli care determina scadere in greutate, cum ar fi:

- hipertiroidismul;
- diabetul zaharat;
- malabsorbtia;
- diverse cancere.

Cu toate acestea, teama excesiva si nerealista de a se ingrasa a pacientilor cu anorexie nervoasa, ii diferentiaza de alte boli medicale sau psihiatrice care pot determina scaderea in greutate.
Supraponderabilitatea (greutatea crescuta) este un factor de risc pentru multe boli importante, precum:

- hipertensiunea arteriala;
- hipercolesterolemia;
- diabetul zaharat;
- carcinomul endometrial (in cazul femeilor).

Obezitatea morbida, care consta in greutate de 2 ori mai mare decat normalul, poate duce la boli cardiovasculare sau alte afectiuni posibil fatale. Obezitatea este, de obicei, multifactoriala.

In plus fata de aportul alimentar excesiv, factorii comuni care contribuie la aparitia obezitatii sunt:
- predispozitia genetica;
- norme sociale;
- disponibilitatea si densitatea nutritionala;
- boli coexistente medicale, neurologice sau psihiatrice.

In general, cu cat obezitatea este mai severa si apare mai devreme, cu atat mai probabil factorii genetici sau medicali sunt implicati. Tulburarile de "dispozitie alimentara" (pofta excesiva) sunt prezente la aproximativ 25% din persoanele obeze.

Studiile efectuate demonstreaza ca, paradoxal, disponibilitatea alimentelor din tarile dezvoltate pot provoca aceste reactii severe.
In special incepand din anii 1950, in tarile dezvoltate, populatia si-a modificat parerile despre normele "greutatii ideale". Aproximativ 75% din femei "se simt" supraponderale, in timp ce doar 25% sunt intr-adevar supraponderale. De asemenea, si barbatii au fost afectati de aceste norme, si au devenit din ce in ce mai preocupati de aspectul fizic.

Cazurile de anorexie si bulimie nervoasa raportate in SUA, Canada si Europa sunt in crestere in ultimele decenii, atat din cauza incidentei in crestere, cat si din cauza acuratetei diagnosticelor.

Aproximativ 0.51-1% din femeile din aceste tari sufera de sindromul complet al anorexiei nervoase. Intre 2-4% dintre studente intrunesc criteriile pentru bulimia nervoasa, iar 5% din studente sufera de un sindrom atipic sau partial al acestor 2 afectiuni. Numarul femeilor afectate este de 6 ori mai mare ca al barbatilor.

Organismul uman regleaza in mod obisnuit aportul de nutrienti cu o sensibilitate extrem de fina care mentine greutatea stabila. Cand nu exista tulburari medicale sau psihologice sau constrangeri de norme socioculturale, persoanele care se decid sa consume alimente sarace in grasimi sau dulciuri concentrate, care fac exercitii regulat si care fac fata rezonabil stresului de zi cu zi, isi pastreaza greutatea constanta.

Rolul factorilor genetici in definirea greutatii este demonstrata de studiile facute pe gemenii sau copii adoptati.

Tulburarile de alimentatie pot fi diagnosticate prin simptome si semne relativ specifice. Desi cauzele fundamentale ale acestor tulburari sunt necunoscute, acestea pot fi diagnosticate cu mai multa acuratete decat multe alte boli medicale pentru care exista la dispozitie testele de laborator specifice.

Exista doua clase majore de pacienti cu anorexie nervoasa (conform DSM-IV TR; in DSM-5 s-a renuntat la aceasta clasificare):
- cei care isi restrictioneaza drastic aportul alimentar - tipul restrictiv;
- cei care abuzeaza de alimente pentru o perioada de timp, dupa care isi provoaca varsaturi sau abuzeaza de laxative sau diuretice - tipul bulimic

Criteriile de diagnostic ale anorexiei nervoase tipul restrictiv sunt:
- infometarea pana la scaderea greutatii cu cel putin 15% fata de normal;
- teama excesiva si irationala de a deveni supraponderal;
- hipogonadismul manifestat la femei prin lipsa a 3 menstruatii succesive (amenoree), iar la barbati prin scaderea apetitului sexual si tulburari ale functiei organelor sexuale.

Criteriile de diagnostic ale anorexiei nervoase, tipul bulimic sunt:
- toate criteriile pentru tipul restrictiv;
- exces alimentar timp de 3 luni in medie;
- exces de laxative sau diuretice sau varsaturi repetate sau exercitii fizice excesive pentru a evita cresterea in greutate.

Desi aceasta afectiune este denumita anorexie, bolnavii isi pierd apetitul alimentar doar dupa scaderea considerabila in greutate. O alta caracteristica observata la multi bolnavi de anorexie nervoasa este perceptia distorsionata a aspectului exterior, bolnavii crezand ca sunt mult mai grasi decat sunt in realitate.

In mai mult de 95% din cazuri, anorexia nervoasa incepe printr-o dorinta constienta de a scadea in greutate prin dieta, adesea combinata cu exercitii fizice, si ocazional varsaturi autoprovocate si abuz de laxative sau diuretice sau medicamente pentru scaderea in greutate. Tulburarea se instaleaza definitiv in general dupa luni sau ani de cercetare atenta a marimii si formei corpului.

Unii bolnavi incep dietele stricte din cauza prietenilor sau rudelor care tin o dieta sau care fac comentarii in legatura cu imaginea lor. Varful incidentei debutului anorexiei nervoase este intre 14 si 18 ani.

Este posibil si debutul la alte varste. Persoanele predispuse sunt femeile tinere sensibile, autocritice sau cu aspecte compulsive ale personalitatii, care provin din familii cu istorie de tulburari depresive sau din familii cu un stil de viata "ingradit" de parinti (copii lipsiti de libertate).

Practicarea sportului, baletului, modelingului, luptelor sau altor asemenea activitati care promoveaza aspectul slab al omului, poate duce de asemenea la dorinta de scadere excesiva in greutate.

Dorinta de scaderea in greutate pornita din teama excesiva si neintemeiata de a fi supraponderal este un simptom care diferentiaza cert anorexia nervoasa de alte tulburari psihiatrice sau medicale care pot duce la scaderea in greutate.

Bolnavii cu oricare dintre cele doua tipuri de anorexie nervoasa isi organizeaza viata sociala, comportamentul si in ultima faza identitatea in jurul dorintei de a slabi in continuare si de a nu creste in greutate.

Familiile sufera din cauza comportamentului anorexic al bolnavilor, care nu trec peste rugamintile si amenintarile rudelor. Acest fapt determina familiile sa se simta incapabile, furioase sau invinse, si ocazional le poate determina sa abuzeze de proprii membrii ai familiei.

Stadiul final al acestei boli are doua caracteristici. Boala devine autonoma cu modificari definitive, iar pacientul isi dezvolta o identitate bazata pe anorexia nervoasa, un "rol de bolnav" care altereaza dezvoltarea sociala si psihologica normala. Scaderea cronica in greutate poate fi sustinuta de asemenea de efectele patofiziologice ale malnutritiei, cum ar fi golirea intarziata a stomacului dupa aportul alimentar si durerile abdominale severe.

Simptome

Pacientii emaciati (slabirea excesiva din ultimul stadiu al bolii) au anumite semne caracteristice care includ:
- hipotensiunea arteriala;
- bradicardia (scaderea numarului batailor inimii pe minut);
- scaderea temperaturii bazale a organismului;
- pierderea tesutului gras intrabdominal (care protejeaza organele interne) si subcutanat;
- pierderea masei musculare.

Investigatii de laborator

Radiografiile si analizele de laborator releva:
- osteoporoza;
- tulburari nervoase;
- grade variabile de anemie;
- disfunctii endocrine (nivelurile serice de gonadotropine, hormoni steroizi si tiroidieni sunt scazute);
- cresterea nivelurilor serice de cortizol si de hormon somatotrop (hormonul de crestere.

Tratament

Cei mai multi dintre pacientii care intrunesc toate criteriile pentru anorexia nervoasa trebuie tratati intraspitalicesc pentru mai multe saptamani sau luni. Initial, sunt stabilizati din punct de vedere medical, dupa care este inceputa reabilitarea nutritionala.

Cea mai buna metoda de a-i hrani este de a-i convinge sa accepte anumite alimente sanatoase, recomandate de medicul specialist, cu promisiunea ca nu li se va permite sa creasca in greutate.

Intubarea nazogastrica (introducerea unui tub prin nas pana in stomac prin care sa se introduca alimentele) este arareori necesara, mai ales ca hiperalimentarea parenterala (prin acest tub) poate duce la potentiale complicatii.

Alimentarea poate determina dureri abdominale si edeme periferice usoare (umflarea usoara in principal a membrelor superioare sau inferioare) datorita diversificarii alimentelor. In rare cazuri, apare distensia stomacului (cresterea volumului stomacului).
Educatia si sustinerea din partea familiei si a medicului face pacientii sa isi inteleaga boala si necesitatea de tratament.
Reabilitarea nutritionala este doar preludiul tratamentului final.

Modificarile de la nivelul sistemul nervos central ii determina pe pacienti sa vada diferit aspectul exterior al organismlui si necesitatile nutritionale si sa inteleaga ca boala a preluat controlul asupra vietii lor.

Tratamentul este indreptat, de asemenea, spre identificarea si tratarea tulburarilor coexistente, care includ tulburarile de dispozitie, anxietatea, tulburarile de personalitate si abuzul de alcool sau alte substante. Dupa ce greutatea pacientilor este readusa la o limita sanatoasa, antrenarea intensiva intr-un model de viata sanatos consolideaza eficienta tratamentului.

Tratamentul pacientilor cu varsta sub 18 ani are succes doar daca este inclusa intreaga familie.

Perioada de convalescenta (perioada de recuperare completa) dureaza de obicei 2-3 ani si include tratamentul individual, al grupului sau al familiei.
Rata de mortalitate a anorexiei nervoase este de aproximativ 18%, din cauza complicatiilor medicale si suicidului. Cei mai multi pacienti care supravietuiesc fac progrese, dar acestea apar dupa o perioada lunga de timp.

Tulburarile psihiatrice coexistente, in special tulburarile de dispozitie, de personalitate si abuzul de substante necesita cel mai mult timp si sunt cele mai dificil de tratat.

Mortalitatea poate fi redusa prin stabilizarea medicala prompta a scaderii in greutate si a hipokaliemiei (hipopotasemiei) si prin recunoasterea si tratamentul tulburarilor depresive aparute concomitent (in 30-50% din cazuri). Din fericire, cu un tratament eficient (acut si de prevenire a recaderii), aceasta suferinta este curabila, nu doar ameliorabila.

Bulimia nervoasa reprezinta un sindrom care include 2 elemente:
- aportul alimentar excesiv;
- autoprovocarea varsaturilor si abuzul de laxative (sau alte metode pentru a scadea in greutate).

Criteriile de diagnostic a bulimiei nervoase sunt:
- exces alimentar timp de 3 luni in medie;
- exces de laxative sau diuretice sau varsaturi repetate sau exercitii fizice excesive pentru a evita cresterea in greutate;
- teama irationala de a creste in greutate;
- greutate normala sau crescuta;
- perceptia distorsionata a aspectului exterior.

Aproximativ 20% nu isi autoprovoaca varsaturi sau nu abuzeaza de laxative si diuretice, dar dupa perioada de exces alimentar urmeaza o perioada de infometare.
Un criteriu caracteristic pentru bulimie sunt episoadele de exces alimentar (in medie de doua ori pe saptamana timp de 3 luni) in timpul carora pacientii simt ca nu isi pot controla aportul alimentar.

Purgatia (excesul de laxative sau diuretice) nu este esentiala pentru diagnostic, dar apare in 80% din cazuri.

Termenul de "nervoasa" a fost adaugat de curand la numele bolii pentru a accentua caracteristicele comune cu ale anorexiei nervoase, in primul rand preocuparea excesiva asupra scaderii in greutate si teama morbida de crestere in greutate. Pacientii cu bulimie pot avea o greutate scazuta, normala sau crescuta, greutatea normala fiind cea mai frecventa. Diagnosticul anorexiei nervoase ia locul celui de bulimie, in cazul in care, greutatea este mai putin de 85% fata de normal.

La fel ca anorexia nervoasa, bulimia nervoasa incepe printr-un regim alimentar. Acestia se indreapta mai degraba spre bulimie decat spre anorexie, atunci cand foamea invinge incercarile lor de restrictie a alimentatiei si incep sa manance excesiv, aceasta actiune nefiind prin ea insasi anormala dupa o perioada de deprivare alimentara atunci cand este pus in fata unei mese bogate.

Tulburarile clinice apar atunci cand teama morbida de crestere in greutate se consolideaza si pacientii sufera psihologic din acest motiv sau cand apar complicatiile medicale dupa episoadele de abuz alimentar urmate de purgatie si, in special, atunci cand abuzul alimentar este determinat de suferintele emotionale mai mult decat de foame.

Abuzul alimentar este sustinut de restrictionarea meselor din timpul zilei (de exemplu, lipsa micului-dejun, pranz alcatuit dintr-o salata), astfel ca apetitul este inhibat pana dupa masa sau chiar pana seara tarziu, cele mai frecvente momente in care se desfasoara abuzul alimentar. In cazurile extreme, pacientii consuma intre 10.000 si 30.000 de calorii pe zi.

Viata sociala a bolnavilor este organizata, tintita asupra acestor abuzuri alimentare secrete si asupra episoadelor de purgatie, care necesita momente programate de plecari si reveniri.

Intr-o minoritate substantiala de pacienti, comportamentul bulimic este o parte a comportamentului anormal, impulsiv, care include abuzul de bauturi alcoolice, de droguri, promiscuitate sexuala si furturi.

Bulimia poate debuta la orice varsta, incepand de la varsta de scolar pana la varsta de 50 de ani, cu varful incidentei putin mai ridicat decat al anorexiei nervoase, si anume intre 18-20 de ani.

Jumatate din pacienti cu bulimie au suferit anterior de anorexie nervoasa sau au avut un episod asemanator anorexiei. Bulimia poate alterna cu anorexia cu repetabilitate neregulata timp de mai multe decade.

Bulimia are diverse complicatii:
- tulburarile gastrice nespecifice (legate de golirea intarziata a stomacului dupa alimentare);
- tulburarile ale tranzitului intestinal (tranzit intestinal intarziat, constipatie);
- regurgitarea alimentara repetata (ascensiunea alimentelor si secretiilor gastrice din stomac in esofag);
- alcaloza hipokaliemica sistemica;
- afectarea renala;
- convulsii.

Tulburarile gastrice si ale tranzitului intestinal pot determina distensia abdomenului (marirea in volum) care agraveaza perceptia distorsionata a marimii organismului si augmenteaza dorinta de purgatie.
Regurgitarile alimentare repetate erodeaza smaltul de pe fata linguala a dintilor (fata interna).

Alcaloza hipokaliemica duce la aparitia aritmiilor cardiace. In cazul in care bolnavii folosesc pentru a isi provoca varsaturile, tinctura de Ipeca, emetina continuta de aceasta poate determina afectare miocardica, similara cu o miocardita virala.

Cele mai multe decese in randul pacientilor de bulimie se datoreaza aritmiilor sau suicidului. Chiar si dupa succesul tratamentului psihologic in a stopa abuzul alimentar urmat de purgatie, pacientii pot avea o boala esofagiana de reflux (regurgitarea mai sus mentionata) care poate provoaca varsaturi involuntare timp de mai multi ani.

Tratament

Dupa stabilirea diagnosticului si tratamentul initial, multi pacienti cu bulimie nervoasa pot fi tratati in continuare ambulatoriu odata ce gradat, scad frecventa si severitatea episoadelor de abuz alimentar si de purgatie. Insa, unora dintre pacienti trebuie sa le fie intrerupte brusc aceste comportamente in timpul spitalizarii, in special in cazurile severe si greu de tratat sau acompaniate de planuri de suicid sau in cazurile cu complicatii medicale.

Pacientii bulimici sunt, de obicei, surprinsi si usurati de descoperirea faptului ca 3 mese pe zi in cantitati moderate nu determina cresterea in greutate, asa cum se temeau.

Dupa ce episoadele de abuz alimentar si de purgatie au fost intrerupte si toate complicatiile medicale tratate, tinta tratamentului este inhibarea pe termen lung a acestor comportamente cu ajutorul terapiei cognitive si comportamentale.

Ca in cazul tratamentului anorexiei nervoase, medicul trebuie sa recunoasca tulburarile psihiatrice coexistente. In aproximativ 50% dintre cazurile de bulimie, medicamentele antidepresive sunt eficiente. Exercitiile fizice moderate sunt de ajutor, atat in ameliorarea stresului cat si in promovarea unei stari de sanatate.

Atat psihoterapia cognitiva, cat si cea interpersonala au efecte mult mai benefice si de mai lunga durata decat terapia antidepresiva singura. Aceasta afectiune are o evolutie favorabila daca este tratata cu rigurozitate.

Acestea includ tulburarile alimentare in cazurile unor pacienti care nu intrunesc toate criteriile pentru anorexia si bulimia nervoasa. De exemplu, pacientii pot scadea mai putin de 15% fata de greutatea normala sau pot face abuz alimentar pentru o perioada de la cateva saptamani pana la 3 luni, dar fara alte manifestari sau tulburari. Aceste suferinte sunt denumite tulburari de alimentatie atipice.

Tulburarea de alimentatie cu abuz alimentar (dar neurmata de exces de laxative, diuretice, provocarea varsaturilor etc., ca in cazul bulimiei nervoase) este o tulburare de alimentatie atipica comuna.

Tulburarile de alimentatie pot fi complicatii ale altor boli medicale sau psihiatrice:
- pacientii cu depresie majora scad substantial in greutate;
- schizofrenia poate determina scadere in greutate in cazul pacientilor care au halucinatii legate de faptul ca sunt otraviti prin alimentatie;
- pacientii cu dementa din cadrul anumitor boli, cum ar fi boala Alzheimer, sufera de o incapacitate cognitiva progresiva care ii impiedica sa se alimenteze;
- pacientii cu tulburari de anxietate, care dezvolta fobii sociale in legatura cu mancatul sau varsaturile in public, vor scadea in greutate din cauza evitarii alimentelor din cauza acestor fobii.

Un numar de boli medicale determina scaderea in greutate, incluzand pacienti care isi cresc aportul caloric:
- hipertiroidismul;
- diabetul zaharat insulinodependent (tip1);
- malabsorbtia;
- tuberculoza;
- parazitozele intestinale;
- tumorile hipotalamice - pot determina atat cresteri cat si scaderi ale apetitului alimentar.

Alterarea constientei, abuzul de cocaina sau amfetamine si multe alte droguri pot determina scaderea in greutate. Spre deosebire de pacientii cu anorexie nervoasa, pacientii cu scadere in greutate din cauza altor boli, percep faptul ca sunt subponderali (slabi) si nu manifesta niciun fel de teama sau fobie.

La unii oameni, obezitatea este genetic determinata. Acesti indivizi, in mod tipic, devin progresiv supraponderali si ulterior obezi, chiar inainte de varsta adolescentei si au un istoric familial de obezitate extrema.

Patofiziologia in cazul acestor pacienti si rolul factorilor genetici in formele comune si moderate de obezitate care se dezvolta mai tarziu in timpul vietii sunt in continuare putin intelesi.

Atunci cand ambii parinti sunt obezi, riscul copilului de a fi supraponderal la randul lui este de 90%. In cazul in care unul dintre parinti este obez, riscul este de 40%. Exista cateva sindroame de hiperfagie (mancat excesiv) hipotalamica congenitala, cum ar fi de exemplu sindromul Prader Willi, in care copilul dezvolta obezitate severa, hipogonadism si anumite grade de retard mental.

De cele mai multe ori, obezitatea usoara pana la moderata apare tarziu in timpul vietii. In plus fata de predispozitia genetica, formele comune de obezitate se datoreaza in principal "traiului bun", excesului de calorii, asociate cu sedentarism si o proasta managerizare a stresului.

Primul pas esential in tratamentul pacientilor cu obezitate usoara-moderata aparuta la varsta de adult este abordarea fara a judeca pacientul, identificarea patogenezei multifactoriale si decizia critica daca pacientul necesita scadere in greutate sub orice forma sau necesita un program de exercitii fizice care sa determine o scadere mai usoara in greutate.

In cazul in care greutatea in exces nu determina sau nu agraveaza diabetul zaharat, hiperlipidemia (cresterea grasimilor in sange) sau hipertensiunea arteriala, nu se stie cert daca pacientii cu obezitate usoara-moderata necesita scaderea in greutate.

Unele studii au demonstrat ca ciclurile repetate de scadere si apoi de crestere in greutate pot favoriza bolile cardiovasculare mai mult decat ramanerea la greutatea crescuta moderat, dar stabila.

Singurele metode de a trata eficient si sigur, pe termen lung, obezitatea usoara-moderata sunt cele in care se combina schimbarea regimului alimentar intr-unul cu mai putine calorii si exercitiile fizice.

Tratamentele cu medicamente care suprima apetitul alimentar, fie prescrise de medic, fie luate fara prescriptie medicala (cele mai multe contin cafeina sau fenilpropolamina), sunt urmate de crestere in greutate. In plus, multe din componentele acestor medicamente pot cauza complicatii medicale si psihiatrice semnificative.

Similar, preparatele pe baza de hormoni tiroidieni nu au eficienta pe termen lung, dar au riscuri substantiale, in special in cazul pacientilor cu boli cardiace. In mod particular, atunci cand pacientii sunt motivati, de exemplu in cazul diagnosticarii hipertensiunii arteriale sau in cazul decesului unor rude obeze, medicul poate institui o dieta si un program de exercitii eficiente si care vor fi respectate cu strictete de acestia.

Pacientii cu obezitate morbida (mai mult decat de 2 ori greutatea normala) pot suferi complicatii amenintatoare de viata, cum ar fi insuficienta cardiaca. Pentru unii dintre acesti pacienti, o abordare mai agresiva este justificata.

Din nefericire, terapiile comportamentale singure sunt rar eficiente. Chirurgia gastrica prin reducerea dimensiunilor stomacului cu ajutorul unor inele inlocuieste procedurile de bypass intestinal practicate pana acum, care ducea la complicatii in 50% din cazuri. Chirurgia gastrica este adesea eficienta la pacientii cu obezitate morbida, fiind o procedura complexa, dar cu mai putine complicatii.