Bronsiectaziile

Prin definitie bronsiectaziile se caracterizeza anatomic prin largirea permanenta, definitiva si ireversibila a calibrului bronsiilor.

Bronsiectaziile intereseaza bronsiile de calibru mediu de tip segmentar sau subsegmentar, carora le altereaza structural peretele si le oblitereaza ramificatiile distale.

Bronsiectaziile sunt mai frecvente la barbati. Jumatate din cazuri apar la copiii sub 15 ani. Numarul bolnavilor de bronsiectazie a scazut mult in ultimele decenii ca urmare a vaccinurilor profilactice si antibioterapiei.

Bronsiectaziile de cauza cunoscuta se impart in:
- dobandite
- congenitale
- asociate cu dezordini imunologice.

Cele dobandite se impart in:
- Infectii avute in copilarie cum sunt:
- rujeola
- tusea convulsiva
- bronsiolita
- pneumonia
- tuberculoza.

- Obstructie bronsica localizata unde enumeram:
- corpi straini
- tumori.

Bronsiecatziile congenitale sunt:
- primare
- secundare care se impart la randul lor in: traheo-bronhomegalie, bronhomalacie, muscoviscidoza, deficit de alfa-antitripsina, sindroame imunologice.

Cele asociate cu dezordini imunologice sunt:
- boli autoimune (colita ulcerativa, ciroza biliara primara, lupus eritematos sistemic)
- aspergiloza bronhopulmonara.

Manifestarile clinice ale bronsiectaziilor includ tusea cronica insotita de cantitati importante de sputa purulenta, hemoptizii si pneumonii recurente. De asemenea, sunt frecvente scaderea in greutate, anemia si alte manifestari sistemice.
Semnele fizice sunt in general nespecifice; prezenta ralurilor la baza campurilor pulmonare fiind relativ frecventa. Hipocratismul digital este rar in formele usoare insa este foarte frecvent intalnit in formele severe.
Caracteristica bronsiectaziilor este prezenta sputei abundente, fetide, purulente care sedimenteaza in trei sau patru straturi. Formele moderate si severe prezinta disfunctie respiratorie de tip obstructiv cu hipoxemie.

Modificarile radiologice includ:
- ingrosarea conturului bronsic in raport cu fibroza peribronsica
- prezenta unor spatii chistice mici in zonele cu dilatatii bronsice.

Se bazeaza pe asocierea urmatoarelor elemente:
- anamneza si istoricul bolii: tusea cronica cu caracter recurentce coincide cu episoadele pulmonare febrile
- persistenta ralurilor localizate ce pot fi puse in evidenta examinand bolnavul inainte si dupa drenajul postural. Daca ralurile lipsesc permanent, diagnosticul de bronsiectazie nu este sigur
- bronhoreea purulenta caracteristica: abundenta, stratificata, eventual fetida
- bronhografia fundamenteaza diagnosticul de certitudine
- cresterea moderata a leucocitelor si cresterea VSH care coincide cu puseele supurative
- examenul de urina evidentiaza semnele de instalare a amiloidozei renale: izostenurie, albuminurie si cilindrurie.

Tratamentul bronsienctaziilor presupune administrarea antibioticelor (selectate pe baza frotiurilor si culturilor din sputa), fizioterapie toracica zilnica (prin drenaj postural si percutie toracica) si utilizarea bronhodilatatoarelor inhalatorii.
In cazul puseelor acute in care nu se izoleaza nici un agent patogen, se recomanda tratamentul antibiotic empiric timp de 10-14 zile. In acest scop se pot folosi amoxicilina sau amoxicilina clavulanat (500mg la 8 ore), ampicilina sau tetraciclina (250-500mg de patru ori pe zi) sau trimetoprim-sulfametoxazol (160/800mg la 12 ore).
In formele stabile cu sputa purulenta, abundenta, se pot administra alternativ asocieri de 2-3 medicamente din cele recomandate mai sus, in scheme de 2-4 saptamani.
Pana in prezent nu a fost stabilit rolul antibioticelor administrate in aerosoli, cu exceptia cazurilor de fibroza chistica.
Bronhoscopia este uneori necesara pentru evaluarea hemoptiziei si inlaturarea secretiilor restante si uneori pentru dezobstructie.
Rezectia chirurgicala este rezervata cazurilor de bronsiectazii localizate cu functie pulmonara pastrata, care nu pot fi rezolvate prin tratament conservator. De asemenea interventia chirurgicala este indicata si in prezenta hemoptiziilor masive.
Complicatiile bronsiectaziilor includ cordul pulmonar, amiloidoza si abcesele viscerale secundare la distanta (de exemplu cerebrale).

La cazurile urmarite timp de zece ani in era preantibiotica, mortalitatea oscila intre 30 si 50%. In prezent mortalitatea a scazut la 10-20% datorita antibioterapiei si progreselor tratamentului chirurgical, care au imbunatatit atat prognosticul pe termen scurt cat si pe termen lung.
Un prognostic bun au bronsiectaziile limitate ca intindere, bronsiectaziile uscate si cele localizate in lobii superiori care poseda un drenaj gravitational eficient.
De asemenea prognosticul este influentat favorabil de unilateralitatea leziunilor, de absenta obstructiilor focale (corpi straini, tumori), de absenta sindromului obstructiv de tip bronsitic si mai ales de o buna profilaxie si o terapie corect condusa. Un numar important de pacienti cu bronsiectazii saculare sau chistice si cu disfunctie ventilatorie restrictiva tolereaza bine situatia. La acesti pacienti agravarea clinica si functionala este evidenta iar prognosticul devine rezervat.
Elementele care agraveaza prognosticul sunt:
- caracterul de boala difuza sau care devine difuza in evolutie,
- semnele functionale obstructive,
- defectele congenitale care favorizeaza constituirea bronsiectaziilor si care sunt imposibil de remediat: sindromul dischineziei ciliare, mucoviscidoza, defectele imune.