Stenoza Mitrala – abordare a patologiei valvulare cardiace

Patologia valvelor cardiace pot fi impartite, din punct de vedere al fiziopatologiei, in patologii valvulare care obstructioneaza fluxul sanguin

stenoze valvulare (ex. stenoza mitrala, stenoza aortica, stenoza tricuspidiana, etc.)

si patologii valvulare caracterizate printr-o inchidere incompleta a valvei

insuficiente valvulare (ex. insuficienta mitrala, insuficienta aortica, etc.)

Pentru a intelege mai bine manifestarile si semnele unei patologii valvulare trebuie inteles felul in care acestea functioneaza si rolul lor in circulatia sangelui.

Este cunoscut faptul ca inima este formata din patru camere: doua atrii si doua ventricule; Separarea intre cele patru camere se face prin intermediul a doua valve, care au rol in curgerea unidirectionala a sangelui – dinspre atrii spre ventricule. Astfel ca: intre atriul stang si ventriculul stang gasim valva mitrala, iar intre atriul drept si ventriculul drept gasim valva tricuspida.

De la nivelul cordului, din fiecare ventricul, pleaca doua vase importante; acestea sunt – artera pulmonara cu origine in ventriculul drept si aorta cu origine in ventriculul stang. Pentru a se asigura fluxul unidirectional al sangelui, din ventriculi in artere, exista si la acest nivel doua valve: valva aortica intre ventriculul stang si aorta si valva pulmonara intre ventriculul drept si artera pulmonara.

Sumarizand aceste informatii constatam ca sangele are o curgere unidirectionala, din atrii spre ventricule si de aici mai departe in intreg organismul prin vasele de calibru mare, artera pulmonara si aorta. Orice curgere retrograda a sangelui denota existenta unei patologii la nivelul valvelor.

Valva mitrala este valva ce are rol in separarea celor doua camere stangi ale inimii, atriul stang si ventriculul stang, precum si in curgere unidirectionala, fiziologica a sangelui.

Stenoza mitrala reprezinta acea patologie valvulara caracterizata prin deschiderea incompleta a valvei cu diminuarea consecutiva a orificiului mitral rezultand astfel un obstacol in calea fluxului sanguin. Cu alte cuvinte, golirea atriului stang in ventriculul stang se face mult mai greu, rezultand manifestari specifice acestei patologii.

Reumatismul articular acut, patologie data de infectia cu streptococ beta-hemolitic de grup A, reprezenta pana nu de mult principala patologie ce ducea la aparitia stenozei mitrale. Diagnosticul precoce si tratamentul precoce al reumatismului articular acut a dus la scaderea incidentei stenozei mitrale secundara reumatismului articular acut.

Alte conditii asociate cu aparitia stenozei mitrale sunt reprezentate de: calcificarea de inel mitral, lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida, mixom atrial (masa tumorala la nivelul atriului), endocardita infectioasa, etc. O forma particulara de stenoza mitrala este reprezentata de stenoza mitrala congenitala.

Simptomatologia in cadrul stenozei mitrale este strans legata de dimensiunile orificiului valvular - intr-o stenoza mitrala usoara manifestarile vor fi mai reduse comparativ cu o stenoza mitrala severa.

Bineinteles ca exista mai multi factori care trebuiesc luati in considerare pentru a caracteriza severitatea unei stenoze mitrale (anatomia aparatului valvular, subvalvular, calcificari, etiologie, etc.). De notat este faptul ca simptomatologia unei stenoze mitrale se poate prezenta diferit la pacienti cu acelasi grad de stenoza.

In cazul pacientilor cu orificiu mitral suficient de larg, care poate compensa manifestarea bolii, se observa doar o usoara crestere a presiunii sangelui in atriul stang.

Cu cat orificiul se ingusteaza, apar manifestarile cresterii presiunii sangelui retrograd de obstacol. Astfel ca, in amonte de obstacol, presiunea crescuta a sangelui se va manifesta la nivel pulmonar. Acest lucru se datoreaza legaturii dintre plamani si atriu stang prin intermediul venelor pulmonare. Apar astfel, tuse, dispnee si uneori hemoptizii (tuse cu sange), toate acestea fiind manifestari de congestie pulmonara.

Cresterea treptata a presiunii in atriul stang va duce in cele din urma la dilatarea acestuia cu aparitia tulburarilor de ritm (ex. fibrilatie atriala) si cu stagnarea sangelui in atriu, favorizand formarea de trombi (cheaguri sanguine).

Formarea trombilor secundar stagnarii sangelui in atriul stang impune administrarea de tratament anticoagulant deoarece acesti trombi pot ajunge in circulatia sistemica rezultand: ischemii periferice acute la nivelul membrelor superioare, inferioare, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, infarct mezenteric (obstructia completa a arterei care iriga intestinul subtire), infarct renal, etc. Cea mai frecventa complicatie este reprezentata de embolia cerebrala cu aparitia accidentului.

In formele avansate de stenoza mitrala, atriul stang se poate dilata atat de mult incat poate face compresie pe esofag ducand la aparitia disfagiei sau poate comprima nervul laringeu recurent rezultand voce ragusita.

Tehnicile de diagnostic precoce din ziua de astazi ajuta la descoperirea acestei patologii timpuriu, minimalizand astfel aparitia unor dilatari importante de atriu. Stenoza mitrala in stadiile avansate prezinta semne de debit cardiac scazut – oboseala, astenie, fatigabilitate, etc.

Diagnosticul in cadrul stenozei mitrale este unul clinic (semne si simptome caracteristice) si paraclinic (imagistica, ECG, test de efort, etc.). Societatea europeana de cardiologie (ESC) a elaborat anumite ghiduri cu scopul de a usura si a oferi indicatii concrete in diagnosticul si tratamentul stenozei mitrale.

Un pacient se va prezenta la medic cu simptomatologie specifica congestiei pulmonare secundara stenozei mitrale rezultand tuse, dispnee (efort respirator) si hemoptizie. Examenul clinic ii poate aduce medicului informatii cu privire la etiologia stenozei mitrale (ex. reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic, stenoza congenitala, etc.)

Instrumentul care sta astazi la baza diagnosticarii stenozei mitrale este reprezentat de ecocardiografie. Cu ajutorul ecografului medicul poate vizualiza cordul si implicit valva mitrala.

Astfel poate face masuratori la nivelul orificiului valvular, iar pe baza acestor masuratori poate incadra stenoza mitrala in una din cele 3 clase de severitate:

a) stenoza mitrala usoara: aria orificiului mitral > 1.5 cm patrati;
b) stenoza mitrala moderata: aria orificiului mitral = 1 – 1.5 cm patrati;
c) stenoza mitrala severa: aria orificiului mitral < 1 cm patrat;

Prin intermediul ecocardiografiei se pune diagnosticul de certitudine al stenozei mitrale, reprezentand totodata principala metoda pentru evaluarea extensiei leziunilor anatomice, severitatii stenozei mitrale si consecintele care apar in urma acestei patologii.

Principalele avantaje ale ecocardiografiei sunt reprezentate de faptul ca este o metoda non-invaziva si non-iradianta, orice pacient poate beneficia de pe urma acestei metode avand o pondere foarte mare in stabilirea diagnosticului.

Dezavantajul metodei este reprezentat de faptul ca este operator dependenta; pregatirea si exeprienta medicului care realizeaza ecocardiografia fiind foarte importante in diagnostic. Din acest motiv rezultatele pot fi diferite de la un laborator la altul.

Radiografia toracica pune la dispozitia medicului semne indirecte ale stenozei mitrale cum ar fi: dilatarea atriului stang, accentuarea circulatiei pulmonare, ventricul stang de dimensiuni normale , calcificari la nivelul ariei de proiectie a valvei mitrale, etc.

Desi aparent nu pare a transmite mari informatii, o radiografie corect realizata poate aduce informatii cu privire la dimensiunile cordului si a circulatiei pulmonare (se stie ca inima este conectata cu plamanul prin mica circulatie, astfel se realizeaza oxigenarea sangelui).

In boli cardiace congenitale in care se produce dilatarea cordului, in pericardite, in insuficienta cardiaca si in diverse patologii cardiace cum ar fi afectiunile valvulare, radiografia poate ghida diagnosticul deoarece ofera informatii cu privire la dimensiuni si starea hemodinamica. In unele situatii radiografia poate fi folosita si pentru urmarirea raspunsului la tratament (de ex. in pericardite).

Tratamentul stenozei mitrale implica patru clase terapeutice:

A. Nefarmacologic – acest tip de abordare terapeutica presupune combaterea factorilor de risc incriminati in aparitia stenozei mitrale. Un regim alimentar echilibrat, activitate fizica zilnica, inlaturarea obiceiurilor care ar putea duce la agravarea bolii, etc., sunt obiceiuri de urmat in vederea prevenirii sau ameliorarii simptomatologiei.

B. Farmacologic – abordarea farmacologica in patologia mitrala presupune utilizarea medicatiei specifice in aceasta situatie. Medicamente de tipul beta-blocantelor (ex. metoprolol) si a blocantelor de calciu (ex. verapamil, diltiazem) sunt folosite in combaterea tahicardiei care ar putea complica o stenoza mitrala. Pentru prevenirea formarii trombilor se indica utilizarea anticoagulantelor orale (ex. trombostop, sintrom, etc.).

In stadiile tardive, stenoza mitrala poate duce la aparitia insuficientei cardiace. Este cunoscut faptul ca orice boala cardiaca, mai devreme sau mai tarziu, evolueaza catre insuficienta cardiaca.

Tratamentul insuficientei cardiace presupune utilizarea unor clase de medicamente cum ar fi: diuretice (ex. furosemid, spironolactona), vasodilatatoare, inhibitori ai enzimei de converise a angiotensinei (IECA) – captopril, prestarium – inotrop pozitive (digoxin), etc.

C. Interventional – prin tehnica cateterismului cardiac se introduce un dispozitiv care prezinta la capatul terminal (capatul de la nivelul cordului) un balonas care se umfla la nivelul valvei stenozate. Prin umflarea balonului se faciliteaza deschiderea valvei la dimensiuni care asigura o functionare mai buna a acesteia; astfel se mareste aria orificiului valvualr mitral. Aceasta tehnica poarta denumirea de comisurotomie percutana cu balon.

D. Chirurgical – tratamentul chirurgical este indicat tuturor pacientilor simptomatici care prezinta stenoza mitrala semnificativa si care nu pot beneficia de comisurotomie percutana cu balon sau la care aceasta tehnica nu a dat rezultate. Inaintea efectuarii operatiei este foate important sa i se efectueze o serie de investigatii pecientului pentru calcularea raportului riscuri/beneficii. (ASP)