Tusea convulsiva la copii: ce trebuie sa stii

Tusea convulsiva, cunoscuta popular ca tuse magareasca, este o boala descrisa inca din secolul al XVI-lea. Extrem de contagioasa, ea poate fi prevenita prin vaccinare, disponibila din anii 1940.

Vaccinarea a redus dramatic numarul de cazuri, de la 200.000 pe an inainte de 1940, la sub 10.000 in 1965. Totusi, dupa 1980, s-a observat o crestere a numarului de cazuri. In Romania, in 2016, au fost raportate 95 de cazuri.

Pertussis este o boala endemic-epidemica, ce are izbucniri epidemice in cicluri la 3-5 ani. Incidenta e mai mare la sugarii sub 6 luni, care nu au schema completa de vaccinare, si la copiii de 10-14 ani, cand imunitatea post-vaccinare scade. Adultii si adolescentii pot face si ei boala de gravitate usoara/medie sau boala atipica - fara paroxisme ale tusei din definitia de caz, frecvent nerecunoscuta si, deci, nediagnosticata si neraportata.

Definitia de caz a bolii stabilita de Center for Disease Control, din Atlanta, in 2020, spune ca, in absenta oricarui alt diagnostic plauzibil, orice afectiune cu tuse ce dureaza peste 2 saptamani, asociata cu cel putin unul din semnele si simptomele urmatoare: paroxisme ale tusei sau zgomot intens inspirator („ca un raget”) sau varsaturi dupa tuse sau apnee (cu/fara cianoza) si evidenta confirmarii in laborator de Bordetella pertussis, precum si /sau contact cu un caz de Pertussis confirmat de laborator stabileste diagnosticul de tuse convulsiva.

Cauza acestei boli este o bacterie gram negativa, numita Bordetella pertussis, extrem de contagioasa. Microbul se ataseaza de cilii (prelungirile) celulelor epiteliale respiratorii, produce si elibereaza niste substante chimice (toxine) ce determina inflamatie in tractul respirator.

Se transmite pe cale aeriana de la o persoana bolnava la alta persoana prin tuse, stranut, secretii nazale. Persoanele infectate sunt contagioase pana la 2 saptamani de la debutul tusei. Sugarii sub 6 luni, inca neimunizati, pot fi contagiosi pana la 6 saptamani de la debutul tusei.

Microbul poate da boala si unei persoane vaccinate, dar boala este mai usoara. Antibioticele scurteaza perioada de infectiozitate si pot reduce gravitatea bolii. De regula, la 5 zile de la introducerea antibioticului, cultura din exsudatul nazofaringian se negativeaza.

Persoanele care se afla la risc crescut de a contracta boala si de dezvolta complicatii severe sunt:

- sugarii sub 2 luni, nevaccinati;
- sugarii peste 2 luni, nevaccinati sau incomplet vaccinati.

Persoanele la risc crescut de a transmite boala, mai ales celor din grupa de risc, sunt:

- gravidele > saptamana 32;
- personalul medico-sanitar infectat, neechipat (contact sub 2 metri si peste 1 ora);
- persoanele in contact cu sugarii mici;
- persoanele ce locuiesc cu un sugar mic, inca nevaccinat.

Boala se manifesta in trei faze:

Prima faza

In prima faza, care apare la 5-10, pana la 21 de zile de la expunere, simptomele sunt similare unei raceli banale cu rinoree, febra usoara/moderata si tuse. Ele dureaza 1-2 saptamani. La sugari, tusea poate lipsi; la ei putem avea apnee, adica oprirea respiratiei, fapt ce sperie parintele si il aduce la doctor.

Faza a doua

A doua faza, numita si paroxistica (sau convulsiva), da, de fapt, numele bolii. Se caracterizeaza prin accese numeroase, rapide, de tuse repetitiva, cauzate de dificultatea de a elimina mucusul gros din caile respiratorii. In accesul de tuse, frecvent se poate produce congestionarea sau cianoza (invinetirea) fetei, insotita de pauza in respiratie (apnee) si/sau varsatura dupa tuse.

Urmeaza inspirul, care este lung, dureros, cu efort, astfel ca, la sfarsitul lui, pacientul scoate un zgomot ascutit ca un „raget”. La copilul mic sub 1 an exista chiar pericolul de deces pe durata accesului de tuse.

Faza a treia

Accesele de tuse apar frecvent noaptea, pana la 15 episoade/24 de ore; cresc in frecventa in primele 1-2 saptamani, raman la aceeasi frecventa pentru 2-3 saptamani, apoi scad treptat. Atunci, pacientul intra in faza a treia, de convalescenta.

In total, accesele de tuse dureaza 6-8 saptamani.

Metoda de electie pentru diagnosticare este cultura din exudatul nazofaringian in primele 2 saptamani de boala. Acesta este extrem de important, mai ales cand banuim un focar.

A doua metoda de diagnosticare este PCR din exsudat nazofaringian in primele 3 saptamani de la debutul tusei (pune in evidenta ADN bacterian).

A treia metoda de diagnosticare este identificarea in sange a anticorpilor IgG la toxina Pertussis intre 2-8 saptamani de la debutul tusei (acest lucru este valabil pentru pacientii neimunizati in ultimii 2 ani).

Tratamentul consta in antibiotic, intrucat este o boala bacteriana. Pentru a avea eficienta, tratamentul cu antibiotic pentru tuse convulsiva la copii trebuie instituit cat mai repede. Astfel, scade riscul raspandirii bolii la contacti, iar pacientul face o forma de boala mai putin severa. Initierea antibioterapiei dupa 3 saptamani nu mai este de niciun folos.

Alte masuri terapeutice necesare in tusea convulsiva sunt, in functie de gravitatea bolii:

- oxigenoterapia;
- antiinflamatoarele (corticosteroizi);
- hidratarea intravenoasa;
- aspirarea secretiilor nazale (la sugari, in general) pentru ameliorarea respiratiei.

Cele mai temute complicatii ale tusei convulsive la copii sunt cele care afecteaza aparatul respirator si sistemul nervos. Sugarii si copiii mici sub 2 ani au cel mai mare risc de boala si complicatii, mai ales sugarii mici care nu au avut timp sa se imunizeze. 50% dintre copiii cu varsta sub 1 an au nevoie de ingrijiri in spital, mai ales cei sub 6 luni, din cauza riscului mare de complicatii.

Dintre copiii mici si sugarii care se interneaza:

• 68% fac apnee (adica au episoade de oprire a respiratiei);
• 23% fac pneumonie;
• 1,2% fac convulsii;
• 1% mor;
• 0,4% fac encefalopatie, adica afectarea ireversibila a creierului cauzata de lipsa de oxigen in timpul episoadelor de tuse.

In plus, mai pot prezenta:

• deshidratare;
• tulburari de somn;
• sangerari nazale;
• otita;
• hernie;
• pneumotorax (adica aer in pleura prin rupturi secundare acceselor de tuse);
• scadere in greutate;
• rupturi costale;
• incontinenta urinara.

Adolescentii si adultii pot avea si ei astfel de complicatii, dar ei prezinta mai ales:

• sincopa (adica stare de lesin cu /fara pierderea constientei;
• tulburari de somn;
• incontinenta urinara;
• fracturi costale;
• pneumonie.

Masurile generale in tratamentul pentru tuse convulsiva la copii si pentru scaderea riscului de transmitere sunt:

• inlaturarea din incaperea in care sta pacientul a iritantilor ce pot declansa accesul de tuse;
• igienizarea mainilor prin spalare cu apa si sapun;
• hidratarea.

Masurile specifice de sanatate publica menite sa scada transmiterea bolii sunt profilaxia contactilor si vaccinarea.

Profilaxia post-expunere la Pertussis se refera la tratamentul persoanelor care au intrat in contact direct cu un pacient cu tuse convulsiva (in general, este vorba de membrii familiei). Acestia trebuie sa primeasca antibiotic.

Tusea convulsiva este o boala prevenibila prin vaccinare. Primul vaccin eficient a fost utilizat incepand cu 1940. In prezent exista doua tipuri de vaccin utilizate, iar ambele au componenta Pertussis acelulara.

Primul este vaccinul care este utilizat la copii in schema nationala de vaccinare – vaccinarea primara cu trei doze la 2, 4 si 11 luni (vaccin hexavalent). Vaccinul nu este administrat singur, ci impreuna cu vaccinul impotriva hepatitei B, difteriei, tetanosului, poliomielitei si bacteriei Haemophilus influenzae, toate incorporate intr-un vaccin hexavalent.

A patra doza de vaccin, booster, se administreaza la 6 ani, doar impreuna cu vaccinul antitetanos, difterie, poliomielita (adica vaccin tetravalent). Acesta se utilizeaza doar pana la varsta de 7 ani.

Al doilea tip de vaccin (cel tetravalent) se utilizeaza in doua situatii:

• pentru copiii peste 7 ani complet nevaccinati;
• ca doza de booster (intarire a imunitatii) la adolescent si adulti.

El este utilizat cu precadere in SUA.

Contraindicatiile absolute pentru vaccinarea impotriva tusei convulsive, valabile pentru ambele tipuri de vaccin, sunt doar doua:

- una din ele, mentionata in recomandarile World Health Organization, este reactia anafilactica la doza anterioara de vaccin (adica alergia severa);
- a doua contraindicatie, ce vine din partea CDC (Center for Disease Control), este encefalopatia aparuta in termen de 7 zile dupa doza anterioara de vaccin, encefalopatie pentru care nu s-a gasit alta cauza evidenta (encefalopatie insemnand afectare a creierului).

Se pot vaccina:

• contactii cu varsta > 10 ani, care nu au fost vaccinati in ultimii cinci ani, pot primi o doza booster din vaccinul hexavalent;
• gravidele expuse (cu varsta sarcinii peste saptamana 32).

Tusea convulsiva contractata de catre gravida in sarcina este periculoasa, posibil letala pentru fat. Orice gravida isi poate proteja nou-nascutul de aceasta boala daca se vaccineaza cu vaccinul hexavalent intre saptamana 27 si 36 de sarcina, preferabil la inceputul acestei perioade. Astfel, poate transmite transplacentar anticorpii la fat. In acest mod, copilul primeste protectie in primele luni de viata pana incepe vaccinarea.

Intrucat titrul anticorpilor scade in timp, forurile specializate medicale recomanda vaccinarea gravidei la fiecare sarcina cu vaccinul hexavalent. Mamele pot transmite prin laptele matern anticorpi protectori impotriva tusei convulsive, daca sunt vaccinate.

Nici infectia, nici vaccinarea nu dau imunitate pe viata.

Nu se stie inca nivelul de anticorpi pe care ar trebui sa il aiba o persoana pentru a fi protejata de aceasta boala.

DE RETINUT:

• tusea convulsiva este o boala bacteriana, extrem de contagioasa, in unele cazuri letala, ce poate fi prevenita prin vaccinare;
• orice copil sau adult ce prezinta o afectiune respiratorie cu tuse ce dureaza peste 2 saptamani, ce are caracteristicile descrise mai sus, mai ales daca este sugar sub 6 luni, trebuie investigat pentru tuse convulsiva;
• sugarii sub 6 luni au riscul cel mai mare de infectare si fac forme de boala mult mai severe decat restul grupelor de varsta, grefate de complicatii, uneori existand risc de deces;
• boala se trateaza cu antibiotic; cu cat tratamentul este mai rapid instituit, cu atat scade riscul de transmitere la cei din jur, iar pacientul poate face forma de boala mai usoara;
• boala este prevenibila prin vaccinare. Vaccinarea impotriva tusei convulsive este obligatorie in Romania. Vaccinul este cuprins in vaccinul hexavalent ce se face la sugar in schema 2, 4, 11 luni, ulterior existand o doza de rapel la 6 ani;
• si gravida se poate proteja. Ea trebuie sa se vaccineze in trimestrul 2 de sarcina pentru a proteja fatul si nou-nascutul in primele luni de viata de boala;
• regulile generale de scadere a transmiterii sunt regulile generale de igiena si izolarea. Regulile specifice se refera la contactii copiilor bolnavi; acestia trebuie sa primeasca antibiotic si, dupa caz, o doza booster de vaccin.