Trombembolismul pulmonar - factori de risc, diagnostic, tratament

Trombembolismul pulmonar (TEP) reprezinta o afectiune medicala cauzata de migrarea unui tromb (cheag de sange) catre arterele pulmonare si ramurile lor, urmata de obstructia de diferite grade a fluxului sanguin si suferinta tesutului pulmonar deservit de acestea.

Migrarea trombilor care determina obstructia arterelor pulmonare incepe, in majoritatea cazurilor, de la nivelul sistemului venos profund al membrelor inferioare asa cum se intampla in cazul trombozei venoase profunde (TVP).

Intreruperea fluxului sanguin catre tesutul pulmonar are repercursiuni in ceea ce priveste functia respiratorie, schimburile de gaze respiratorii la nivelul membranei alveolo-capilare (MAC), fapt care reprezinta un pericol pentru persoana respectiva.

Arterele pulmonare pot fi obstruate de material strain din diferite surse. Frecvent, acesta este reprezentat de trombi, insa embolismul pulmonar poate avea ca sursa particule de grasime desprinse din interiorul unor oase lungi care se pot fractura, bule de aer sau portiuni care se desprind din diferite formatiuni tumorale.

Rezultatul este acelasi, si anume, obstructia fluxului de sange la nivelul arterelor pulmonare sau a ramurilor acestora, privarea tesutului pulmonar de oxigen si aportul nutritiv deservit de acestea, fapt care conduce la instalarea infarctului pulmonar. Functia pulmonara este afectata, schimburile de gaze respiratorii nu se mai efectueaza in mod fiziologic, iar plamanii nu mai pot furniza oxigenul necesar catre celulele organismului.

Exista anumiti factori de risc care pot predispune la dezvoltarea trombembolismului pulmonar.

Istoricul personal sau heredocolateral de tromboza venoasa profunda si embolism pulmonar constituie unul dintre acesti factori de risc in aparitia trombembolismului pulmonar.

Predispozitie pentru dezvoltarea trombilor la nivelul vaselor de sange au persoanele care sufera de diferite afectiuni cardio-vasculare, una dintre acestea fiind insuficienta cardiaca, patologie in cazul careia functia de pompa a inimii este deficitara, iar sangele are tendinta de staza la nivelul vaselor membrelor inferioare si formarea de cheaguri de sange.

Patologia oncologica, fie ca este vorba despre cancer ovarian, gastric, de pancreas, pulmonar sau alte tipuri de cancer, pot predispune la aparitia de trombi in sistemul vascular. Totodata, chimioterapia pentru aceste forme de cancer amplifica riscul de tromboza.

Interventiile chirurgicale, in special cele pe micul bazin si membrele inferioare, reprezinta un alt factor de risc pentru formarea de trombi. In acest sens, profilaxia antitrombotica este necesar a fi efectuata atat inainte, cat si dupa efectuarea unei interventii chirurgicale.

Coalgulopatiile, patologii cu determinism genetic, cresc riscul dezvoltarii diferitelor forme de tromboza si riscul migrarii acestor trombi spre arterele pulmonare.

Administrarea de medicamente anticonceptionale si a substitutelor hormonale (substante estro-progestative) contribuie la formarea de trombi.

De asemenea, alti factori de risc pentru dezvoltarea trombembolismului pulmonar sunt reprezentati de perioadele lungi de inactivitate, repausul prelungit la pat, obezitatea, fumatul si sarcina.

Tabloul clinic al trombembolismului pulmonar este influentat de teritoriul de tesut pulmonar privat de fluxul de sange necesar, de dimensiunea trombului care cauzeaza obstructia, precum si de existenta unor afectiuni cardio-vasculare sau pulmonare subiacente.

Dispneea cu tahipnee este un simptom caracteristic trombembolismului pulmonar.

Aceasta se instaleaza brusc, este agravata de efortul fizic si se manifesta si in timpul repausului. Alaturi de dispnee poate sa apara durerea toracica, ascutita si agravata in momentul inspirului profund sau la efortul de tuse.

Obstructia fluxului de sange catre teritoriul pulmonar influenteaza si hemodinamica sistemului cardio-vascular. Valorile tensiunii arteriale se reduc brusc, pot sa apara aritmiile cardiace, tahicardia, iar fluxul de sange catre tesutul cerebral scade si el, motiv pentru care un alt simptom care poate sa apara in trombembolismul pulmonar este sincopa.

De asemenea, persoana afectata poate sa prezinte o tuse cu striuri de sange (hemoptizie), diaforeza (transpiratie excesiva), febra sau vertij. Aportul de oxigen pentru tesuturi este redus si apare cianoza tegumentelor.

Un alt element caracteristic este tumefierea si durerea la nivelul unui membru inferior, aspect care indica de multe ori sediul de unde a putut migra respectivul tromb catre circulatia pulmonara.

Patologia cardio-pulmonara subiacenta poate cauza confuzii in diagnosticul precoce al trombembolismului pulmonar. Suspiciunea clinica a existentei acestei afectiuni necesita o serie de teste de laborator si examene imagistice pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de TEP.

Istoricul personal sau familial de tromboza venoasa profunda si trombembolism pulmonar, durerea si cresterea pronuntata in diametru a unui membru inferior, dispnee brusc instalata, durerea toracica ascutita, tusea cu sau fara expectoratie cu striuri de sange, cianoza tegumentele, sunt elemente care ridica suspiciunea de trombembolism pulmonar.

Se efectueaza analiza gazelor sanguine, dozarea pH-ului sanguin, a presiunii partiale a oxigenului (Sp O2), a dioxidului de carbon (Sp CO2) si a bicarbonatului (HCO3) fiind parametrii cei mai urmariti in evaluarea functiei respiratorii si a suferintei tisulare ca urmare a privarii de oxigen.

Din punct de vedere al examinarii paraclinice, un test de laborator efectuat in aceste conditii este dozarea D-dimerilor, acestia fiind un marker al dizolvarii trombilor si au valoare predictiva negativa in diagnosticul trombembolismului pulmonar.

Acest lucru inseamna ca un nivel scazut al D-dimerilor indica un risc redus al prezentei acestei afectiuni. La polul opus, o valoare ridicata a acestora necesita investigatii suplimentare si evaluari imagistice.

In ceea ce priveste testele imagistice, radiografia pulmonara nu este de electie in diagnosticul de TEP, dar poate exclude patologii care genereaza simptome similare, cum ar fi de exemplu, o pneumonie.

O modalitate de diagnostic mai utila este imagistica computer tomograf (CT) toracic cu substanta de contrast, insa este necesara evaluarea prealabila a functiei renale si a existentei unor posibile reactii alergice la substanta de contrast.

Procedura standard pentru diagnosticarea trombembolism pulmonar este angiografia pulmonara cu substanta de contrast, cu precadere in TEP ul masiv si la anumiti pacienti.

Aceasta se realizeaza prin introducerea unui cateter flexibil prin vena femurala pana la nivelul arterelor pulmonare si injectarea unei substante de contrast, defectul de umplere la nivelul vaselor pulmonare indicand prezenta si dimensiunile trombilor.

In acelasi timp, pe langa rolul diagnostic, aceste catetere pot fi utilizate si in scop terapeutic pentru dizolvarea sau extragerea trombilor respectivi.

Tratamentul trombembolismului pulmonar incepe de la prevenirea acestuia prin formarea de trombi la nivelul vaselor de sange. In acest sens, se recomanda medicatia anticoagulanta atat in cadrul interventiilor chirurgicale care predispun la formarea de cheaguri de sange, cat si, in cazul unor afectiuni medicale care cresc riscul de tromboza. Warfarina, heparina si noile anticoagulante orale (NOAC) sunt unele dintre medicamentele utilizate in terapia anticoagulanta.

Trombectomia, rezervata existentei unor trombi masivi la nivel pulmonar care constituie un pericol vital pentru pacient, este o procedura chirurgicala pentru care se poate opta in anumite cazuri.

Alta procedura pentru prevenirea trombembolismului pulmonar poate fi reprezentata de filtrul de vena cava care consta in pozitionarea unui filtru la nivelul venei cave inferioare cu scopul de a impiedica trombii din sistemul venos al membrelor inferioare sa ascensioneze spre circulatia pulmonara.

Bibliografie:
https://emedicine.medscape.com/article/300901-overview
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pulmonary-embolism/symptoms-causes/syc-20354647
https://medlineplus.gov/pulmonaryembolism.html
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30955521/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31588070/