Histoplasmoza pulmonara

Histoplasmoza este o infectie cauzata de microorganismul numit Histoplasma capsulatum, un fung ce se localizeaza mai ales la nivelul parenchimului pulmonar. Ocazional, pot fi afectate si alte organe, in special daca histoplasmoza se complica si apare forma diseminata a bolii. Aceasta afectiune apare mai frecvent la pacientii cu un sistem imun incapabil de a face fata agresiunilor bacteriene, virale sau fungice, cum este cazul pacientilor imunosupresati, al celor cu infectie HIV / SIDA, sau pacientilor care au suferit recent un transplant de organ.

Histoplasma capsulatum este un fung ce se gaseste in forma inactiva in mediu, insa care poate sa devina agresiv cand este in organismul uman, unde gaseste un mediu prielnic de inmultire si o temperatura foarte buna dezvoltarii sale ulterioare. Majoritatea indivizilor cu histoplasmoza raman asimptomatici pentru o perioada foarte lunga. In cazul in care boala devine manifesta, este un semn ca imunitatea organismului este scazuta, sau ca organismul a fost in contact cu o cantitatea foarte crescuta de Histoplasma.

Organismul are propriile mecanisme de lupta impotriva fungilor, reprezentate de proprietatile fungistatice ale neutrofilelor si macrofagelor. In limitarea extinderii infectiei un rol crucial il au limfocitele T, acesta fiind si motivul pentru care un organism cu un sistem imun deprimat nu poate limita corespunzator o astfel de infectie. In cazul in care organismul lupta activ impotriva infectiei, raspandirea acesteia se reduce pentru 1-2 saptamani.

Raspunsul sistemic imun si inflamator este adesea foarte complex si implica o cascada de reactii generale ce presupun activarea citokinelor proinflamatorii, interleukinelor, macrofagelor. Sistemul imun competent poate limita semnificativ infectia. Astfel, in doar 3-6 saptamani de la expunere se poate dezvolta o reactie de hipersensibilizare fata de antigenele fungice. Intre 85 - 90% dintre indivizii cu sistem imun integru au reactie pozitiva la testarea cutanata pentru Histoplasma, ceea ce inseamna ca s-au confruntat cu acest agent patogen, insa nu au dezvoltat o afectiune clinic manifesta deoarece organismul a putut face fata infectie.

Manifestarile clinice ale histoplasmozei se coreleaza in general cu cantitatea de inocul patogen cu care pacientul a venit in contact. Cu cat contactul este mai prelungit, cu atat si simptomele vor fi mai intense. Infectia pulmonara initiala poate disemina sistemic, se poate raspandi pe cale hematogena si astfel apar manifestarile extrapulmonare.

Ca orice infectie, nici histoplasmoza nu este limitata strict la poarta de intrare, deoarece germenele are caractere de patogenitate care ii permite sa sa extinda si la alte organe si sisteme. Totusi, histoplasmoza diseminata este rar intalnita la adultii imunocompetenti. Ea apare insa frecvent la pacientii cu afectiuni ale sistemului imun si implica afectarea sistemului nervos central, a ficatului, splinei, ochiului si poate determina aparitia unor manifestari reumatologice sau unor tulburari ale sistemului hematologic.

Aproximativ 90% din pacientii cu histoplasmoza pulmonara acuta sunt asimptomatici sau paucisimptomatici. Pacientii care au simptome pot sa dezvolte pericardita acuta, revarsatul pericardic fiind de cele mai multe ori de tip exudat. Pericardita poate declansa la randul ei aparitia revarsatelor pleurale (pleureziilor) si astfel starea de sanatate se agraveaza din ce in ce mai mult.

Histoplasmoza pulmonara cronica este intalnita mai frecvent in cazul pacientilor cu afectiuni pulmonare si respiratorii deja diagnosticate. Daca histoplasmoza apare pe o boala pulmonara cronica de fond, exista riscul ca in timp sa se ajunga la fibroza pulmonara cu limitarea severa a functionalitatii plamanilor si cu reducerea ventilatiei. Histoplasmoza diseminata apare la 1 din 2000 de pacientii imunocompetenti care au facut boala simptomatica, insa este mult mai frecventa la copii (pana la 30%), varstnici, pacienti imunodeprimati.

Desi histoplasmoza poate sa apara la orice varsta, specialistii au observat ca cele mai afectate categorii par a fi copii si batranii, deoarece sistemul lor imun este mai slabit (fie insuficient maturat, fie extenuat).

Histoplasmoza apare ca urmare a infectarii pulmonare aerogene cu un fung, Histoplasma capsulatum. Ea apare peste tot in lume, in tarile cu climat temperat, insa pare a fi mai frecventa in Statele Unite, de-a lungul marilor rauri, in Europa de Est si Sudica, in Australia si in Asia de Est. Infectia este cantonata initial la nivel pulmonar, insa se poate raspandi in intregul organism.

Histoplasma populeaza in general solurile cu un bogat continut organic (materie vegetala sau animala aflata in descompunere). Acestea furnizeaza un mediu propice dezvoltarii miceliilor. Cel mai contaminat sol pare a fi cel din zonele in care se gasesc lilieci si pasari. Pasarile nu se pot infecta cu acest fung si nici nu il pot transmite, insa excretiile lor contamineaza solul si il fac potrivit dezvoltarii miceliilor de Histoplasma.

Spre deosebire de ele, liliecii se pot infecta si dezvolta boala, si transmit fungul prin materiile fecale. Solul contaminat cu Histoplasma poate sa ramana infectios ani de-a randul. Uneori afectiunea a fost asociata cu constructii si renovari de case noi care vehiculeaza praful si prin intermediul acestuia spori si micelii cu potential infectant. In plus, turistii care aleg involuntar zone infectate sau endemice pentru histoplasmoza, pot dezvolta la randul lor boala deoarece particulele pot calatori sute si sute de kilometri purtate de vant.

Evolutia histoplasmozei variaza foarte mult in functie de imunitatea organismului: poate fi asimptomatica, simptomatica si sa dispara intr-un timp scurt, sau se poate croniciza, determinand complicatii pulmonare ventilatorii sau chiar sistemice. Majoritatea pacientilor sunt a - sau paucisimptomatic.

Cand apar simptome la un pacient imunocompetent, acestea sunt adesea foarte reduse, simuland o raceala sau o stare gripala cu afectare pulmonara. Infectia poate sa fie insa severa la pacientii cu emfizem pulmonar sau bronsiectazii, deoarece plamanul deja se confrunta cu o suferinta cronica si nu poate lupta corespunzator cu mai multe boli concomitent.

10% dintre pacientii cu histoplasmoza vor dezvolta o stare inflamatorie intensa ca raspuns la infectie. Aceasta se poate caracteriza prin stare generala alterata, prin tumefactie, edeme. Inflamatia se poate simti mai ales la nivel articular, tegumentar, osos, muscular, sau chiar la nivelul pericardului. Simptomele prezente la aceste nivele nu se datoreaza fungului in sine, ci raspunsului organismului la infectie si apar prin activarea unor substante puternice care au drept scop inactivarea si indepartarea patogenului din corp.

La un procent relativ mic de pacienti sanatosi anterior infectiei cu Histoplasma, pot sa apara complicatii induse de diseminarea sistemica a microorganismului. Ele sunt localizate la nivel de sistem nervos, cu afectare meningeala, la nivelul glandelor suprarenale, sau al celulelor sangvine. La pacientii foarte tineri sau foarte in varsta (considerate ca fiind varste extreme), precum si la pacientii cu infectie HIV, histoplasmoza are un curs agravant, iar riscul de diseminare este considerabil mai crescut.

Simptomele variaza foarte mult in functie de tipul si localizarea infectiei, astfel: Histoplasmoza pulmonara acuta este adesa asimptomatica, la aproximativ 90% dintre persoanele infectate. Histoplasmoza pulmonara acuta la pacientii cu imunodepresie prezinta: febra, frisoane, tuse, dureri toracice intense la inspir, dispnee. Simptomele in boala acuta apar la 3-14 zile de la expunere. Pacientii expusi unei cantitati mari de fungi pot dezvolta dispnee severa datorita afectarii pulmonare difuze.

Histoplasmoza pulmonara cronica are: durere toracica, tuse cu expectoratie, transpiratii profuze, febra, hemoptizie, dispnee. Uneori simptomele in aceasta faza sunt foarte similare celor din tuberculoza pulmonara.
Histoplasmoza diseminata prezinta: febra, cefalee, redoare de ceafa, dureri generalizate, leziuni tegumentare.

Alte simptome ce pot sa apara in cadrul histoplasmozei sunt:
- Artralgii - apar mai ales la femei;
- Eruptii cutanate;
- Noduli tegumentari (numiti eritema nodosum).

Histoplasmoza oculara apare la 10% din pacientii care se afla in zone endemice. Desi in cele mai multe cazuri boala este paucisimptomatica, poate sa duca uneori la orbire, mai ales cand este afectata macula. Mediastinita fibrozanta este o manifestare rara ce apare mai ales la pacientii tineri si la femei si este asociata unui proces fibrozant extensiv care invadeaza structurile mediastinului.

Investigatiile necesare diagnosticarii corecte a histoplasmozei variaza foarte mult in functie de regiunea afectata de procesul infectios. De cele mai multe ori sunt analizate sputa, lichidul cefalorahidian sau maduva osoasa, pentru a se realiza un bilant al afectarii organismului.

Pacientul cu simptome sugestive pentru o afectiune infectioasa (febra, frisoane, alterarea starii generale) si pentru o implicare a plamanilor (dispnee, tuse, hemoptizie), va fi investigat amanuntit. Anamneza, examenul fizic complet si ulterior recoltarea de analize si efectuare unor proceduri imagistice diagnostice sunt obligatorii in stabilirea unui diagnsotic de certitudine.

Anamneza va fi centrata pe date care sa stabileasca daca exista sau nu un factor de risc special, in cazul histoplasmozei - provenienta dintr-o zona endemica, calatorii recente in state care se confrunta cu aceasta boala. De asemenea, este important de stabilit modul de debut al simptomelor, gravitatea lor dar si antecedentele medicale ale pacientului. O stare de imunosupresie marcata, un transplant in istoricul medical recent, sau chiar un sindrom de imunodeficienta pot orienta foarte mult clinicianul. Datele obtinute in urma efectuarii examenului fizic variaza in functie de tipul histoplasmozei.

Histoplasmoza pulmonara acuta nu are semne fizice foarte importante, insa la 5-6% dintre pacienti pot sa apara manifestari articulare chiar din acest stadiu. Auscultatia pulmonara poate descoperi wheezing, insa destul de rar. Daca individul a fost expus unei cantitati mari de fungi, exista posibilitatea de aparitie a unei stari hipoxemice severe. La 10% dintre pacienti apare un revarsat pleural asimptomatic, care nu determina durere sau dispnee.

Histoplasmoza cronica prezinta raluri nespecifice la auscultatie, wheezing, sau uneori semne mai consistente de pneumonita, dezvoltarea unui proces de consolidare sau formarea cavitatilor intraparenhimatoase. Histoplasmoza cronica diseminata poate produce ulcere orofaringiene, cu localizare predilecta la nivelul mucoasei bucale, linguale, gingivale si laringiene. Leziunile in sine nu sugereaza diseminarea infectiei. Astfel de manifestari apar foarte rar la indivizii imunocompetenti.

Histoplasmoza diseminata subacuta progresiva poate avea simptome si semne gastrointestinale, iar la palparea abdomenului se poate descoperi o masa tumorala. Daca starea pacientului se complica si apar invaginatii, perforatii sau obstructii, se poate ajunge la abdomen acut chirurgical, o urgenta ce trebuie rezolvata rapid, deoarece are risc vital.

Diseminarea nervoasa poate produce semne sugestive pentru meningism, inclusiv leziuni de nervi cranieni, slabiciune musculara, ataxie, alterarea starii de constienta sau semne neurologice de focar. Diseminarea cardiaca poate fi sugerata de semne si complicatii ale endocarditei: murmure auscultatorii, edeme periferice, raluri pulmonare sau wheezing, petesii sau leziuni tegumentare.

Histoplasmoza acuta diseminata progresiva poate fi insotita de hepatosplenomegalie si de limfadenopatie. Sindromul de vena cava superioara este si el prezent in unele cazuri, mai ales daca limfadenopatia este destul de severa incat sa fie cauza de obstructie. Presiunea venoasa crescanda se va manifesta prin turgescenta venelor de la nivelul gatului, prin edemul fetei, conjunctivei si trunchiului. Leziunile cutanate apar la 10% dintre pacienti. Cele mai frecvente sunt leziuni eritematoase maculopapulare, leziuni purpurice.

Histoplasmoza oculara se poate manifesta prin prezenta de cicatrici atrofice localizate la polul posterior. In cazul in care cicatricile sunt localizate pe macula, pot sa apara hemoragii retiniene, dezlipire de retina sau edem local. Examenul fizic trebuie efectuat cu foarte multa atentie si rabdare, deoarece in anumite situatii poate furniza informatii pretioase medicului, utile in stabilirea unui diagnostic. In plus, el este de ajutor si in realizarea diagnosticului diferential.

Deoarece semnele si simptomele nu sunt foarte specifice, diagnosticul diferential al histoplasmozei se face cu o gama larga de boli, printre care: aspergiloza, blastomicoza, sarcoidoza, tuberculoza, pneumonii de aspiratie sau bacteriene, chisturi mediastinale, si chiar cancer pulmonar. Investigarea pacientului este continuata cu efectuarea unor serii de teste de laborator si procedee imagistice.

Medicul poate indica:
- Recoltarea hemogramei: se poate descoperi o anemie moderate (mai ales in caz de afectiune cronica). In cazurile de histoplasmoza acuta diseminata progresiva, pancitopenia apare la peste 70% dintre pacienti, cu o trombocitopenie sub 70.000;
- Determinari enzimatice: fosfataza alcalina este crescuta in afectiunea acuta diseminata si in cea cronica. Lactat dehidrogenaza (LDH) este crescuta mai ales la pacientii cu coinfectie HIV;
- Efectuarea de culturi microbiologice din sputa: sunt pozitive pentru histoplasma in 15% din cazurile acute, si 85% din cazurile de infectie cronica;
- Efectuarea de hemoculturi: sangele trebuie recoltat in frison, rezultatele fiind pozitive la 50 - 70% dintre pacientii cu infectie diseminata;
- Detectarea antigenelor serice si urinare: testul este util in cazul pacientilor imunodeprimati, ai caror raspuns imun este insuficient pentru a face fata infectie si in cazul carora nu se secreta destul de multi anticorpi care sa complexeze antigenele. Astfel, histoplasmoza acuta diseminata este detectata la 50% din pacienti folosind testele serice si la 90% prin testele urinare. Testele sunt mai putin precise in cazurile cronice.

Investigatiile imagistice utile in histoplasmoza includ:
- Radiografia de torace: radiografia apare normala in cazul histoplasmozei pulmonare acute, uneori aparand doar nodulii hilari si perihilari moderat mariti. Se mai poate observa o limfadenopatie hilara in cazurile cronice, precum si noduli calcificati. Cavitati pulmonare, localizate mai ales in lobii superiori, apar la 90% dintre pacienti.

- Tomografia computerizata: se poate efectua TC de extremitate cefalica pentru identificarea unor leziuni cerebrale de histoplasmoza (de preferat anterior efectuarii punctiei lombare), sau un TC de abdomen, mai ales daca se suspecteaza o afectare concomitenta a glandelor suprarenale (in cadrul histoplasmozei diseminate).

- Ecocardiografia este si ea utila, mai ales daca poate exista afectare de valve cardiace.

Alte proceduri diagnostice recomandate sunt:
- Punctia lombara: se recomanda cand se suspicioneaza afectarea sistemului nervos central. Se realizeaza dupa efectuarea unei TC care sa identifice daca exista tumori sau alte elemente ce pot complica si contraindica procedura;
- Lavajul bronhoalveolar este util pentru diagnosticul histopatologic;
- Toracocenteza se va efectua daca revarsatul pleural este semnificativ si poate interfera cu respiratia normala a pacientului;
- Biopsie tisulara: se va recolta percutanat sau prin bronhoscopie un fragment tisular de parenchim pulmonar sau din ganglionii limfatici, pentru a se putea analiza miscroscopic si stabili cu exactitate diagnosticul.

Tratamentul pacientului diagnosticat cu histoplasmoza este foarte complex si adesea el trebuie stabilit de o echipa de medici din care face parte un pneumolog, cardiolog si chiar un chirug de chirugie cardiotoracica. Majoritatea infectiilor cu Histoplasma care apar la pacienti imunocompetenti nu necesita un tratament specific deoarece au caracter autolimitant. Insa, daca infectia tinde sa se cronicize si are o evolutie indelungata, cel mai sigur ar fi administrarea unui tratament specific, astfel incat sa se evite aparitia complicatiilor.

Tratamentul principal al histoplasmozei consta in administrarea de medicatie specifica antifungica, ce poate include medicamente cu administrare orala de tipul fluconazolului, ketoconazolului sau itraconazolului. Scopul tratamentului farmacoloigc este reducerea morbiditatilor si prevenirea aparitiei complicatiilor. Fluconazolul este un compus ce se poate administra oral si a carui distribuire tisulara este superioara altor antifungice, acesta fiind motivul pentru care eficienta sa este mai crescuta.

Un substituent pentru fluconazol este considerat a fi itraconazol, acesta fiind recomandat si in histoplasmoza diseminata, si in histoplasmoza cu interesare articulara. Spre deosebire de fluconazol, itraconazolul este recomandat in continuarea terapiei cu amfotericina B. Amfotericina B este antifungicul de preferinta in cazurile de boala acuta fulminanta, de boala cronica si in toate formele de histoplasmoza diseminata.

Histoplasmoza acuta pulmonara nu necesita tratament deoarece majoritatea pacientilor sunt asimptomatici. In cazul in care apar simptome moderate cel mai bine ar fi monitorizarea starii generale a pacientului. Doar daca simptomele au o durata mai mare de 4 saptamani sau daca implica o afectare pulmonara semnificativa se recomanda instituirea unui tratament specific.

Tratamentul ar trebui initiat cu itraconazol, administrat timp de 6 - 12 saptamani. Daca infectia este severa se poate indica mai degraba amfotericina B, care poate fi apoi schimbata cu itraconazol daca starea de sanatate se stabilizeaza, iar pacientul nu mai este in pericol.

Histoplasmoza pulmonara cronica este adesea fatala daca nu este tratata, rata mortalitatii fiind chiar de 50% in absenta tratamentului, comparativ cu o mortalitate de 25% in prezenta tratamentului. Chiar si cu un tratament corect efectuat, functia pulmonara poate avea de suferit, diminuand in timp. Pacientii cu leziuni pulmonare cavitare trebuie tratati, de cel mai multe ori cu itraconazol care se va administra timp de 1 an.

Histoplasmoza diseminata progresiva si meningita histoplasmotica au indicatie imediata de tratament. Daca starea pacientului se dezechilibreaza prin compromiterea functiei hemodinamice si respiratorii, exista chiar posibilitatea de interventie procedurala, cu efectuarea toracocentezei si a pericardiocentezei pentru ameliorarea respiratiei si functiei cardiace daca a aparut revarsatul pleural sau tamponada cardiaca.

Histoplasmoza mediastinala are un tratament dificil, deoarece se pare ca mediastinita fibrozanta care insoteste histoplasmoza nu raspunde pozitiv si nici nu este influentata de tratamentul antifungic, iar antiinflamatoarele nesteroidiene si glucocorticoizii s-au dovedit si ele ineficiente. In cazul pacientilor asimptomatici nu este recomandata tratarea granuloamelor mediastinale, insa daca simptomele sunt prezente se poate administra itraconazol timp de 12 saptamani.

Daca tratamentul medicamentos se dovedeste a fi insuficient, se recomanda tratamentul chirugical, care isi propune sa amelioreze complicatiile pulmonare ale histoplasmozei: fibroze, calcificari si cicatrizari. De asemenea, se poate recomanda interventie chirugicala in cazul in care pacientul are leziuni cavitare pulmonare iar histoplasmoza are caracter recurent si agravant, in ciuda aplicarii unui tratament medical corect.

Alte indicatii de tratament chirugical sunt:
- Compresie mecanica exercitata de mase granulomatoase hilare si mediastinale;
- Fibroza progresiva a mediastinului;
- Refacerea integritatii structurale mediastinale;
- Ameliorarea dispneei;
- Indepartarea tamponadei cardiace.

De retinut!
Antifungicele sunt medicamente care actioneaza asupra materialului genetic al agentului patogen impotriva caruia sunt directionate, favorizand acumularea intracelulara a unor produsi metabolici toxici. Administrarea lor trebuie facuta sub controlul functiei renale, hepatice si al hemoglobinei. In cazul in care apar tulburari electrolitice, leziuni tegumentare (rash cutanat), se recomanda oprirea tratamentului. Fluconazol poate cauza aparitia hepatitei clinice, a colestazei si a insuficientei hepatice acute in cazul in care este administrat unor pacienti cu afectiuni grave: infectie HIV/SIDA, diverse neoplazii.

Prognosticul pacientului depinde foarte mult de extinderea infectiei, de cantitatea inocului fungic cu care pacientul a venit in contact, precum si de starea sa de imunitate. Mortalitatea este relativ ridicata in anumite grupuri, in special in cadrul celor cu histoplasmoza cronica sau / si diseminata si cu stare imuna compromisa, insa de cele mai multe ori histoplasmoza acuta raspunde favorabil la tratamentul antifungic prompt instalat.

Cel mai bun prognostic il au pacientii cu histoplasmoza pulmonara acuta. Histoplasmoza este o afectiune care are caracter recurent: jumatate din pacientii cu histoplasmoza diseminata acuta progresiva vor face un nou episod de boala. Riscul este mai redus (la 10- 20%) daca terapia antifungica se mentine toata viata.

Cele mai frecvente si periculoase complicatii ale histoplasmozei sunt:
- Mediastinia fibrozanta: se arterizeaza prin aparitia de tesut cicatriical care poate prinde structuri importante aflate in mediastin: vase mari (runchiuri venoase care vin si pleaca direct din inima), esofagul, inima, ganglioni limfatici;
- Sindroame inflamatorii care pot afecta in principal: pericardul (cu aparitia pericarditei), articulatiile (artrita), tegumentul (eritem multiform, eritem nodos), noduli tegumentari.;
- Granulomatoza mediastinala: se caracterizeaza prin aparitia unor ganglioni toracici mariti, uneori cu cavitati intraparenhimatoase ce pot realiza un sindrom de compresie asupra unor segmente anatomice de tipul esofagului sau vaselor mari toracice;
- Sepsis poate sa apara in forma diseminata de boala si include aparitia CID (coagulare intravasculara diseminata) si hemoragii gastrointestinale importante;
- Insuficienta suprarenala apare la 5 - 10% dintre pacientii cu boala subacuta, in ciuda unui tratament eficient;
- Revarsatul pleural apare destul de rar. Cand este prezent, este adesea un exudat predominant cu limfocite. El se poate resorbi de la sine in cateva saptamani. Nu necesita tratament de specialitate decat daca apare la un pacient imunocompromis sau daca persista mai mult de 3 - 4 saptamani;
- Reactii adverse ale tratamentului antifungic: cele mai periculoase reactii adverse sunt cele ale amfotericinei B si fluconazolului, care poate determina aparitia insuficientei hepatice fulminate cu decesul pacientului;
- Complicatii induse de starea de imunodepresie: sunt de cele mai multe ori infectii diseminate, de tipul meningitei, endocarditei.

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic in cazul in care traiesc sau au calatorit in zone endemice pentru histoplasmoza si ulterior dezvolta semne si simptome similare gripei: tuse, durere toracica, dispnee. Desi aceste simptome sunt foarte nespecifice si fac parte din tabloul clinic al unei patologii respiratorii foarte diversificate, cel mai sigur ar fi ca starea de sanatate sa fie investigata corespunzator de catre un medic specialist.

Tratamentul histoplasmozei trebuie administrat doar in anumite cazuri, iar prognosticul bolii nu permite clinicianului sa treaca cu vederea un astfel de diagnostic. Unele forme de histoplasmoza pot fi fatale, moartea survenind chiar in 2 luni (in forma subacuta progresiva diseminata).

Majoritatea cazurilor de histoplasmoza sunt asociate unor activitati ce vehiculeaza praful si solul in zonele endemice de boala, cum ar fi constructiile. Decontaminarea solului cu solutie de formalina 3% poate fi foarte utila in prevenirea aerosolizarii particulelor fungice.

De asemenea, in vederea prevenirii imbolnavirii este foarte importanta educarea turistilor care ajung in zone endemice pentru histoplasmoza. Pacientii diagnosticat cu infectie HIV pot primi preventiv itraconazol pentru a evita aparitia histoplasmozei, mai ales daca nivelul CD4 este mai mic de 150 celule/microlitru.

Infectia primara nu previne reinfectia, de aceea indivizii care au trecut prin boala trebuie sa isi ia aceleasi masuri de precautie daca sunt expusi iar riscului de dezvoltare a histoplasmozei. Persoanele care lucreaza in medii endemice, pe soluri contaminate, ar trebuie sa poarte permanent masti de protectie si echipamente speciale.