Dispneea

Grosier, dispneea s-ar traduce ca lipsa de aer perceputa de pacient. O definitie mai pe larg a dispneei ar fi ca aceasta reprezinta respiratia constienta, nedureroasa, dar incomoda, in care efortul respirator este resimtit ca insuficient, si este descris prin sintagma lipsa de aer.

Dispneea este un simptom frecvent care apare atat in bolile cardiace cat si in bolile pulmonare.

Mecanismul fiziopatologic prin care dispneea poate sa apara este tradus prin aparitia bolilor pulmonare, bolilor cardiace sau afectiuni ale cutiei toracice care impiedica expansionarea normala a plamanilor.

In prima faza pentru a invinge aceste obstacole, bolnavul isi creste forta cu care realizeaza actul respirator. In timp aceasta forta incepe sa fie resimtita traducand in fapt aparitia dispneei – necesitatea de a creste forta respiratorie pentru a satisface necesitatile organismului.

Aceasta forta este crescuta:

1. Atunci cand cutia toracica sau pleura (foita care inveleste plamanul) sunt anormal de rigide;
2. Atunci cand cavitatea pleurala (spatiul dintre cele doua foite pleurale) este plina cu lichid sau ser, comprimand plamanii;
3. Atunci cand caile respiratorii sunt obstructionate;
4. Atunci cand plamanii sunt mai putin distensibili decat in mod normal.

In afara de aceste motive de ordin mecanic, de stanjenire a unei ventilatii normale, dispneea poate fi si rezultatul unor mecanisme de hiperventilare pulmonara care apar secundar unor afectiuni precum: hipoxie (scaderea concentratiei de oxigen la nivelul organismului), anemie (scaderea globulelor rosii), acidoza (un pH acid al organismului) sau tireotoxicoza (conditie patologica in care sunt eliberati in circulatie o concentratie mare de hormoni tiroidieni).

Dispneea poate fi si rezultatul unei stari de constiinta a nevoii de marire a efortului respirator, ca atunci cand iti retii respiratia si cand exista o paralizie a muschilor respiratori (de exemplu in poliomielita).

Mecanismul prin care apare dispneea poate fi explicat prin doua situatii:

a) receptorii de presiune de la nivelul plamanilor care sunt sensibili la intinderea si umflarea plamanilor trimit impulsuri la nivelul sistemului nervos central;
b) receptori chimici (chemoreceptori ) de la nivelul aortei si sinusului carotidian, sensibili la diminuarea concentratiei sanguine de oxigen, la cresterea cantitatii de dioxid de carbon si la modificarile de pH.

Importanta relativa a originilor toracice (receptori de presiune) si centrale (chemoreceptori) ale dispneei nu se cunoaste exact. Se crede ca stimulii mecanici sunt implicati in dispneea de cauza imediata, in timp ce stimulii centrali au o importanta secundara.

O sumarizare a principalelor mecanisme de aparitie a dispneei este redata mai jos:

Mecanisme de producere a dispneei

1. Prin incapacitatea unei bune ventilatii pulmonare

- rigiditatea cutiei toracice (ex. malformatii scheletale, traumatisme, fibrozarea pleurei);
- compresia plamanului de catre un lichid ( revarsat pleural – acumulare de lichid in spatiul pleural, pneumotorax – aer in cavitatea pleurala);
- obstruare cai respiratorii;
- complianta (elasticitate) pulmonara diminuata;

2. Prin cresterea nevoilor de ventilare pulmonara

- hipoxie;
- acidoza;
- anemie;
- febra;
- tireotoxicoza;

3. Constientizarea nevoii de supravietuire

- retinerea respiratiei;
- paralizia muschilor respiratori (ex. poliomielita)

Alti factori care duc la aparitia dispneei sunt factori de ordin muscular (afectarea muschilor respiratori) sau nervos ( afectarea nervilor care stimuleaza muschii respiratori )

In concluzie, principalele cauze ale dispneei sunt:

a) Afectarea aparatului respirator si a cutiei toracice;
b) Insuficienta cardiaca;
c) Modificari chimice ale sangelui (scade oxigenul din sange, creste dioxidul de carbon etc.);
d) Cauze psihogene (tulburari la nivelul encefalului ).

Dispneea (efort la respiratie) nu este un simptom intalnit doar in bolile respiratorii; Aceasta este un fenomen nespecific in patologia cardiaca (simpla ei prezenta nu poate pune diagnosticul) , dar corelata cu alte semne si simptome poate ghida diagnosticul. In cadrul patologiei cardiace dispneea se intalneste sub trei forme:

a) dispnee de efort;
b) ortopnee (dificultatea de a respira in pozitie culcata);
c) dispneea paroxistica (dispnee care survine brusc).

A. Dispneea de efort – in evolutia unei boli cardiace (ex. stenoza mitrala) poate apare precoce, fiind consecinta hipertensiunii pulmonare (cresterea presiunii in vasele pulmonare); In unele boli cardiace, hipertensiunea pulmonara apare datorita dificultatii intoarcerii sangelui la inima cu stagnarea acestuia in circulatia pulmonara – ingreunand astfel respiratia (dispnee).

Dispneea de efort este clasificata in functie de tipul de efort la care apare; Astfel ca, se descriu 5 grade de dispnee (0 –normal; 4 – foarte grav;):

Grad 0: dispnee la eforturi fizice intense;
Grad 1: dispnee la urcarea unui deal/ urcarea rapida a unor trepte;
Grad 2: mers mai incet decat altii de aceeasi varsta din cauza dispneei/ la mersul in ritmul propriu se opreste sa respire;
Grad 3: se opreste sa respire dupa ce merge 100m/ cateva minute pe teren plat;
Grad 4: nu iese din casa/ dispnee la eforturi minime (cand se imbraca).

In general, dispneea cu origine cardiaca are un mers progresiv, apare la eforturi din ce in ce mai mici.

B. Ortopneea (dificultatea de a respira in pozitie culcata) – In fazele mai inaintate ale insuficientei cardiace, dispneea se produce chair in repaus, in pozitie culcata si bolnavul, pentru a putea respira, este silit sa stea ridicat in sus. In acest caz vorbim de ortopnee.

Explicatia acestui fenomen consta in faptul ca, in pozitie culcata, plamanul se incarca si mai mult cu sange, acestuia din urma fiindu-i stanjenita intoarcerea la inima datorita bolii cardiace; astfel, efortul respirator creste determinand aparitia ortopneei.

C. Dispneea paroxistica (dispneea care survine brusc) – este o forma de dispnee care nu trebuie neglijata deoarece apare in situatii grave de afectare cardiaca.

Dispneea paroxistica se manifesta in trei moduri:

a) Dispnee periodica Cheyne-Stokes – este un semn de insuficienta ventriculara stanga si se intalneste mai ales la bolnavii hipertensivi; Apare cu predilectie seara la culcare, atunci cand tonusul bolnavului scade;

b) Dispneea din astmul cardiac – apare datorita cresterii presiunii in capilarele pulmonare secundar unei boli cardiace;

c) Dispneea din edemul pulmonar acut (cardiogen) – forma grava a astmului cardiac.

In mod brusc bolnavul este cuprins de o sufocare intensa, care il impiedica sa stea culcat si este gasit de obicei sezand la marginea patului sau in fotoliu, cu trunchiul aplecat inainte si coatele pe genunchi, sau sprijinite de masa, pervaz etc; Este palid, respira rapid si abia putand sa vorbeasca, sa spuna ce il supara (voce intretaiata).

Aceasta dispnee, in fazele mai grave este insotita de tuse care se agraveaza treptat devenind productiva, bolnavul incepand sa expectoreze o sputa spumoasa, ca albusul de ou, dar de o culoare roz – este faza de edem pulmonar, situatie de o deosebita gravitate care evolueaza rapid si care poate conduce la deces intr-un interval mai mic de o ora.

Dispneea din insuficienta cardiaca poate fi insotita uneori de tuse, de regula uscata, dar cateodata chinuitoare, care apare de obicei in pozitie culcata, impiedicand bolnavul sa se odihneasca.

Expectoratia nu este specifica dispneei din insuficienta cardiaca dar poate sa apara daca insuficienta se complica (ex. bronhopneumonii acute ce complica o stenoza mitrala).

Datorita hipertensiunii pulmonare, prezenta de obicei in bolile cardiovasculare, pot aparea hemoptizii (sputa cu sange) datorita ruperii capilarelor pulmonare. Hemoptiziile, mici de obicei, sub forma catorva striuri de sange, alarmeaza bolnavul si il fac adesea sa se adreseze unui pneumolog (suspiciune de TBC).

Dispneea este un fenomen subiectiv, dar dispneea poate sa fie apreciata si in mod obiectiv datorita modificarilor calitatii respiratiei – frecventa, amplitudine, ritm – , conditiilor de producere si raporturi temporale.

In raport cu frecventa respiratiei, distingem – polipneea – accelerarea miscarilor respiratorii, aceasta manifestare fiind lipsita de specificitate si survenind practic in orice situatie dispneizanta si – bradipneea – diminuarea miscarilor respiratorii, avand o forma inspiratorie si o forma expiratorie.

Bradipneea inspiratorie, caracterizata printr-o inspiratie lenta, dificila, incompleta, in timp ce expiratia este prelungita, traduce de obicei existenta unui obstacol mecanic la patrunderea aerului in caile aeriene superioare.

Ea se insoteste de multe ori de un zgomot special, cunoscut in literatura de specialitate sub numele de „cornaj” si uneori de o retractie a zonelor supra si substernala, numita „tiraj”.

Bradipneea expiratorie se caracterizeaza printr-o inspiratie scurta, suflanta, urmata de o expiratie de 3-4 ori mai lunga, laborioasa si zgomotoasa. Acest tip de bradipnee este intalnita in astmul bronsic, in bronsita cronica si in emfizemul obstructiv.

Sub influenta unor anumiti stimuli, centrii respiratori pot suferi fenomene de inhibitie, ceea ce duce la tulburari ale ritmului respirator.

In coma diabetica de exemplu, ca o consecinta a intoxicarii centrilor respiratori cu corpi cetonici (substante produse in exces in diabet), respiratia este modificata in sensul unor cicluri de patru timpi egali: inspiratie profunda – pauza – expiratie sacadata – pauza –. In literatura, acest tip de dispnee este cunoscut sub numele de dispneea de tip Kussmaul.

Din punct de vedere al caracterelor sale temporale putem de asemenea recunoaste mai multe tipuri de dispnee. Distingem astfel o dispnee continua ( de exemplu in insuficienta cardiaca), sau o dispnee legata de anumite momente ale zilei.

Dispneea poate avea un caracter acut, accidental, survenind in urma unei obstructii acute a cailor respiratorii (de exemplu corp strain, crup difteric, etc.), a unui proces inflamator, a unui pneumotorax (patrunderea de aer intre foitele pleurale), a unui infarct pulmonar, etc.

Se manifesta printr-o sete brusca de aer, ce survine mai ales noaptea, trezind bolnavul din somn. Aceasta manifestare este tipica pentru dispneea cunoscuta sub denumirea de dispnee paroxistica nocturna.

Nu exista un tratament tintit al dispneei. Normal, actiunea terapeutica trebuie indreptata impotriva factorilor etiologici (insuficienta cardiaca, pneumotorax, astm, BPOC, etc).

Tratand etiologia dispneei dispar si manifestarile acesteia. Din acest motiv un diagnostic corect pentru stabilirea etiologiei dispneei va ghida actul terapeutic in vederea eliminarii manifestarilor clinice din cadrul acestei patologii.