BPOC si sindromul de apnee in somn

Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC) si sindromul de apnee in somn de tip obstructiv (SASO) sunt doua patologii frecvent intalnite in practica curenta mai ales in randul pneumoftiziologilor ce au drept consecinte fiziopatologice si moleculare relativ similare. Aceste consecinte sunt: hipoxia si inflamatia care contribuie la aparitia afectiunilor asociate cum ar fi cele cardiovasculare si hipertensiunea pulmonara.

Obstructia bronsica poate fi o descoperita accidental la un pacient cu SASO, dar si invers in sensul ca un pacient cu BPOC poate avea simptome de apnee in somn, iar desaturarile sunt mult mai frecvente in timpul somnului.

Studiile recente evidentiaza faptul ca exista o stransa interactiune intre BPOC ce duce la aparitia apneei in somn si la randul ei SASO agraveaza evolutia afectiunii, scazand complianta la tratament.

Depistarea SASO la pacientii cu BPOC are o deosebita importanta clinica, deoarece managerierea pacientilor cu sindrom overlap este diferita fata de gestionarea terapeutica a pacientilor doar cu BPOC care nu au apnee de somn.

Unele studii epidemiologice indica faptul ca 10% din populatia cu varsta de peste 40 ani prezinta BPOC, iar o mare parte din pacienti raman nediagnosticati si chiar netratati deoarece fie nu se prezinta la medicul specialist fie ajung in stadii avansate.

O alta constatare a studiilor a fost aceea ca mortalitatea prin astm si BPOC sunt mai crescute in timpul noptii mai ales in intervalul orar 00 si 08 a.m,iar o prevalenta ridicata o intalnim si la pacientii cu sindrom overlap obezi. Privind datele actuale prevalenta SASO este de 14% in randul barbatilor si doar 5% in randul femeilor.

Din punct de vedere fiziopatologic se asociaza o inflamatie cronica la nivelul mucoasei respiratorie si o posibila hipertrofie amigdaliana ce duce la cresterea rezistentei cailor respiratorii superioare, ducand la aparitia obstructiei in timpul somnului, mai ales in cazul fumatorilor si astmaticilor.

O alta caracteristica fiziopatologica este aceea ca activitatea musculara de la nivelul faringelui se reduce in urma tratamentului cu corticosteroizi inhalatori,dar si din cauza inflamatiei locale.

Alte studii suplimentare au aratat ca SASO influenteaza si sustine inflamatia, ducand la remodelarea bronsica, iar prezenta apneei in somn a fost corelata cu un nivel ridicat de neutrofile in sputa recoltate de la subiectii pentru studiu, dar si un nivel ridicat de IL8(interleukine) si TNF alfa in lavajul bronhoalveolar.

BPOC-ul mai asociaza si modificari ce tin de schimbul gazos care pot da hiperventilatie si sau hipoventilatie dinamica.

Intrebarea cheie este cand trebuie suspectata coexistenta apneei de somn la o persoana diagnosticata cu BPOC?

Raspunsul in avem in urmatoarele criterii:
- aparitia simptomelor tipice sugestive pentru SASO ce includ: sforaitul, cefaleea matinala, somnolenta diurna, senzatie de sufocare pe timpul noptii, stare de moleseala matinala,etc.
- obezitatea cu un indice de masa corporala ce depaseste 30Kg/m2 la barbati si 40Kg/m2 la femei cu sau fara semne de SASO.
- o saturatie redusa sub 93% a oxigenului in repaus sau la efort.
- hipercapnia diurna
- policitemia
- circumferinta gatului peste 41cm in randul femeilor si peste 43cm la sexul masculin
- semne clare de hipertensiune arteriala pulmonara sau insuficienta cardiaca dreapta
- cefalee matinala dupa administrarea nocturna a oxigenului
- pacientii ce utilizeaza medicamente opioide care deprima centrii respiratori trebuie sa le acordam o mare atentie si sa facem o anamneza corecta pentru a afla cat mai multe date medicale pentru pacienti.
- alte comorbiditati asociate cu SASO cum ar fi: fibrilatia atriala, diabetul zaharat de tip 2, insuficienta cardiaca, boala renala in stadiul terminal, accident vascular cerebral, hipertensiunea arteriala sistemica.

Desaturarile frecvente din timpul noptii la cei cu apnee sunt mult mai frecvente fata de cei cu BPOC, iar hipoxemia, hipercapnia si hipertensiunea pulmonara sunt mult accentuate. Rolul hipoxemiei diurne data de obstructia bronsica este primordiala in determinismul hipertensiunii permanente si se coreleaza si cu severitatea obezitatii.

Literatura medicala mentioneaza si alterari ale functiei cardiace mult mai severe la cei cu overlap fata de cei cu BPOC datorate hipoxemiei nocturne.

Diagnosticul paraclinic se stabileste in urma investigatiilor paraclinice care se coreleaza cu semnele si simptomele prezentate sau nu de pacient.
Toate investigatiile paraclinice urmaresc confirmarea ambelor diagnosctice de SASO si BPOC sau infirmarea unui dintre ele.

Se vor face probe functionale respiratorii cu test de reversibilitate la bronhodilatatoare, gazometrie arteriala, oximetrie nocturna, inregistrarea noctura poligrafica sau polisomnografica si completarea de catre pacient sau impreuna cu medicul a chestionarelor specifice .

Pentru pacientii cu BPOC-SASO se recomanda ventilatia non-invaziva(VNI) cu presiune pozitiva deoarece este cea mai eficienta la ora actuala. In cazul in care pacientul are o componenta dominanta SASO se prefera terapia CPAP(continuous positive airway pressure), iar in cazul in care predomina BPOC-ul se prefera terapia BIPAP(bilevel positive airway pressure) cu doua nivele de presiune pozitiva.

Rolul acestei ventilatii non-invazive este acela de a corecta hipoxemia si de a reduce hipercapnia, ducand la imbunatatirea semnificativa a calitatii vietii.

Pe langa aceasta terapie cu presiune pozitiva este important ca pacientul sa reduca fumatul, consumul de alcool, sa scada in greutate daca este cazul, evitarea hipnoticelor cu efect sedativ si un bun control asupra medicatiei deoarece unele medicamente utilizate in tratamentul BPOC pot contribui la aparitia unor tulburari de somn.

Recunoasterea SASO la pacientii cu BPOC ramane o importanta clinica ce depinde de medicul care coordoneaza cazul, iar tratamentul cu presiune pozitiva nocturna ofera celor in cauza beneficii uluitoare si reduce rata exacerbarilor, insa totul tine de managerierea cazurilor si de modul in care pacientii respecta sau nu tratamentul si reduc sau nu factorii de risc.