Actinomicoza pulmonara

Actinomicoza pulmonara este o infectie bacteriana a plamanului, ce poate avea caracter subacut sau cronic. Afectiunea, cauzata de o bacterie filamentoasa, microaerofila, se extinde constant in tesutul pulmonar, determinand o stare permanenta de inflamatie granulomatoasa, precum si formarea a numeroase abcese pulmonare. In unele cazuri, actinomicoza pulmonara poate fi insotita si de alte localizari ale infectiei, cum ar fi regiunea cervicofaciala, abdominala sau chiar pelvina (in special la femei).

Actinomicetele, agentii etiologi ai actinomicozei se gasesc in mod normal in flora bacteriana a cavitatii bucale, si mult mai putin in cea a tractului gastrointestinal sau genital feminin. Aceste microorganisme nu sunt virulente si nu pot determina o boala clinic manifesta daca imunitatea gazdei este in parametri normali. Insa, daca in mucoasa bucala apar mici leziuni iar tesutul isi pierde integritatea si exista si fragmente tisulare devitalizate, bacteria devine capabila sa invadeze structurile profunde si sa disemineze in organism, producand afectiunea cunoscuta sub numele de actinomicoza.

Desi actinomicetele sunt izolate frecvent din abcese, boala este considerata a fi plurimicrobiana, deoarece in unele cazuri pot fi identificate pana la 10 tipuri diferite de bacterii din produsele microbiologice recoltate. Acestea sunt considerate bacterii insotitoare, care nu pot determina singure boala dar care sporesc considerabil patogenicitatea actinomicetelor, participand la stimularea secretiei de toxine si de enzime care pot inhiba raspunsul imun al gazdei. In plus, se pare ca ele cresc si capacitatea de invazie a actinomicetelor in sine.

O data ce infectia incepe sa se produca, iar leziunea initiala a permis actinomicetelor sa patrunda profund in tesuturi, sistemul imun se activeaza si organismul incearca sa lupte impotriva bacteriilor. Reactia inflamatorie are drept rezultat aparitia supuratiilor, granuloamelor si in final a fibrozei. Infectia se raspandeste prin contiguitate, nerespectand planurile anatomice si invadand din aproape in aproape tesuturile pe care le intalneste. Actinomicoza poate disemina si la distanta, prin insamantare hematogena. Diseminarea limfatica este insa neobisnuita si nu caracterizeaza cursul bolii.

Actinomicoza este o afectiune ce poate sa apara oriunde, fiind mai frecventa in comunitatile cu un statut socioeconomic mai precar sau in cazul pacientilor cu o igiena deficitara. Datorita tratamentului antibiotic, prognosticul bolii este favorabil, cu conditia ca acesta sa fie instituit la timp.

Actinomicoza pulmonara este determinata de doua tipuri de bacterii: actinomicete si propioni. Ambele sunt bacterii ce populeaza in mod natural cavitatea bucala, dar care au caracter conditionat patogen. Ele nu determina imbolnaviri cat timp integritatea mucoaselor este pastrata. Totusi, in momentul in care apare o poarta de intrare, indiferent cat este de mica, bacteriile pot patrunde in tesuturile subiacene, unde declanseaza imbolnavirea.

Riscurile de aparitie a unei afectiuni cu aceasta etiologie sunt cu atat mai crescute cu cat normele elementare de igiena dentara sunt incalcate. Este foarte important ca pacientii sa se spele corect pe dinti si sa isi ingrijeasca adecvat intreaga cavitate bucala pentru a preveni aparitia unor astfel de infectii. O ingrijire adecvata presupune utilizarea atei dentare si a apei de gura. Igiena orala deficitara nu este insa singurul factor de risc. Specialsitii considera ca in pericol de a dezvolta asfel de infectii sunt si pacientii care se confrunta cu abuz de alcool, care sufera de emfizem pulmonar sau care au bronsiectazii.

Localizarea pulmonara a actinomicozei apare in aproximativ 25% din totalitatea infectiilor cu actinomicete. Ea se datoreaza aspiratiei de continut bucal contaminat cu bacterii (saliva, in special). Alte metode de insamantare a parenchimului pulmonar sau a altor structuri din cavitatea toracica includ diseminare hematogena (daca germenele a patruns intr-un vas sangvin), perforare esofagiana iatrogena (in cadrul endoscopiilor). Infiltratul infectios poate evolua foarte mult si exista chiar pericolul de extindere a infectiei in pleura, pericard sau chiar perete toracic.

Actinomicoza pulmonara determina aparitia de cavitati intraparenchimatoase, de noduli pulmonari si de revarsat pleural (pleurezie). Aceasta afectiune poate sa apara la orice varsta si la orice rasa, insa pare a fi mai frecventa intre decadele trei - sase de viata. Din motive inca necunoscute, actinomicoza este mai frecventa la barbati comparativ cu femeile, cu o rata de aparitie a bolii de 3:1.

Cele mai frecvente simptome pe care le acuza pacientii cu actinomicoza pulmonara sunt:
- Durere toracica la inspir profund;
- Tuse cu expectoratie sangvinolenta sau franc hemoragica;
- Febra, frisoane;
- Alterarea starii generale;
- Letargie, astenie, oboseala;
- Anorexie;
- Transpiratii nocturne;
- Dispnee;
- Scadere ponderala neintentionala.

Daca actinomicoza pulmonara are si alte complicatii infectioase (actinomicoza diseminata), pacientii pot prezenta:
- modificari ale tranzitului intestinal, disconfort abdominal difuz, greturi, vasaturi (in diseminarile abdominale);
- disconfort abdominal, scurgeri sau sangerari vaginale anormale (in cazul actinomicozei pelvine ).

Actinomicoza este o infectie cu debut insidios, si progresie lunga. Stabilirea diagnosticului poate fi adesea anevoioasa, in special datorita faptului ca semnele si simptomele sunt nespecifice, iar caracterul subacut sau cronic al bolii o poate face dificil de suspectat. Anamneza pacientului este relativ saraca in amanunte semnificative.

Ce poate interesa clinicianul este in special aspectul sputei, daca exista sau nu hemoptizie (sputa sangvinolenta), precum si caracterele tusei: productiva sau nu, insotita sau nu de durere toracica si dispnee.

Examenul fizic al pacientului cu actinomicoza nu evidentiaza semne specifice bolii, ci mai degraba evoca manifestari comune multor afectiuni pulmonare. La auscultatie se poate auzi un murmur vezicular anormal, sau zgomote pulmonare patologice.

Pentru lamurirea diagnosticului se pot realiza:
- Bronhoscopie cu recoltarea de culturi bacteriologice;
- Hemograma completa: poate arata o usoara anemie sau leucocitoza;
- Teste de inflamatie: viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), fibrinogenul si proteina C reactiva sunt crescute.
Investigatiile imagistice sunt reprezentate de:
- Radiografie toracica - poate evidentia o masa pulmonara slab delimitata, leziuni cavitare sau de pneumonita, cu sau fara afectarea pleurala concomitenta. Aspectul sugestiv pentru actinomicoza, insa mai rar observat, include existenta unei leziuni care sa cuprinda si pleura, care sa invadeze structurile parietale adiacente si vertebrele toracale si care chiar sa determine distructie locala costala sau sternala;
- Tomografie computerizata - este foarte utila, in special cand se doreste investigarea generala a organismului, daca exista pericolul de existenta a unor metastaze infectioase la distanta.

Biopsia pulmonara este o procedura semiinvaziva ce consta in recoltarea unui fragment de tesut pulmonar si examinarea sa la microscop. Se va recolta un fragment tisular din abces deoarece astfel sansele de izolare a germenilor infectiosi este mult mai crescuta. Inalt sugestiva pentru diagnosticarea actinomicozei este stabilirea existentei granulelor sulfurice, a inflamatiei mixte supurativ - granulomatoase si a proliferarii tisulare adiacente leziunii pulmonare. Granulele sulfurice au un diamteru de maxim 1mm si uneori pot fi vizibile cu ochiul liber in tesutul pulmonar sub forma unor particule superficiale foarte fine, avand coloratie alb - galbuie.

Alte proceduri cu rol diagnostic sunt:
- Toracocenteza cu recoltare de produse patologice;
- Analiza lichidului de pleurezie.

Scopul principal al tratamentului este controlul infectiei si limitarea raspandirii acesteia. Chiar si in prezenta unui tratament corect aplicat si prompt instituit, majoritatea pacientilor incep sa resimta o ameliorarea a starii generale intr-un timp relativ lung. In cele mai multe cazuri, mai ales cand nu au aparut complicatiile, tratamentul medicamentos antiinfectios (pe baza de antibiotice) este cel mai recomandat si unicul necesar.

Daca medicul specialist considera ca este cazul, se poate recurge si la tehnici chirugicale de drenaj a abceselor sau de evacuare a lichidului de pleurezie. Penicilina G este de obicei antibioticul de electie in tratamentul actinomicozelor, indiferet de localizarea lor (pulmonara sau diseminata).

Tratamentul corect al actinomicozei implica administrarea de penicilina G timp de 4- 6 luni (insa uneori chiar si un an). Totusi, duratat terapiei trebuie adaptata fiecarui caz in parte, iar eficienta ei poate fi urmarita prin efectuarea unor investigatii imagistice periodice. In cazul in care se vor alege tratamente desfasurate pe perioade mai scurte, pacientii trebuie urmariti mult mai strict.

Se pare ca riscul de aparitie a rezistentei la penicilina este minim in cazul actinomicetelor. Initial tratamentul antibiotic se administreaza injectabil, pentru ca ulterior sa fie continuat prin administrarea orala a dozei recomandate. In cazul in care pacientul nu poate lua penicilina (din diverse cauze, inclusiv alergie la penicilina), exista alternative cu un raspuns terapeutic similar penicilinei. Antibiotiele care pot fi folosite in aceste situatii sunt: tetraciclinele, macrolidele, doxiciclina, clindamicina, augmentin, ceftriaxona, imipenem.

Daca insa tratamentul cu penicilina nu pare a avea raspunsul terapeutic scontat, cel mai probabil este vorba de o infectie pluribacteriana, cu bacterii insotitoare care sunt deja rezistente la acest antibiotic. In astfel de cazuri se recomanda instituirea unui regim terapeutic plurimedicamentos (incluzand mai multe antibiotice cu spectru larg si care sa poata actiona si pe germenii anaerobi). Antibioticele care sunt inactive asupra actinomicetelor sunt: metronidazol, aminoglicozide, co-trimoxazol, cefalexin, anumite peniciline rezistente la penicilinaza (oxacilina, nafcilina, meticilina). Tratamentul chirugical este rezervat cazurilor complicate, cand se doreste drenarea licidului pleural, a abceselor pulmonare sau cand se intentioneaza rezectia tesutului fibrozat si a granuloamelor intraparenchimatoase.

Prognosticul majoritatii pacientilor este favorabil in prezenta unui tratament prompt si corect administrat. Insa, cu cat actinomocoza este mai avansata, cu atat si tratamentul trebuie sa fie mai agresiv si poate include chiar si interventii chirugicale.

Complicatii posibile ce pot sa apara prin insamantare septica la distanta de focarul pulmonar sunt:
- Abcese cerebrale;
- Emfizem pulmonar;
- Meningita;
- Endocardita;
- Actinomicoza hepatica;
- Actinomicoza diseminata;
- Infectii epidurale sau subdurale;
- Osteomielita cu localizare la nivelul coastelor, sau vertebrelor toracice.

Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic in cazul in care prezinta simptome sugestive pentru o afectiune pulmonara: tuse, dispnee, durere toracica, mai ales daca acestea sunt insotite si de hemoptizie (sputa cu sange), alterarea starii generale (maleza) si scadere ponderala neintentionala.
In cazul in care pacientul este diagnosticat cu actinomicoza si se afla sub tratament antibiotic, spcialistii il sfatuiesc sa se adreseze medicului daca nu observa nici o imbunatatire a starii generale de sanatate.

In prevenirea actinomicozei (pulmonare sau diseminate), este foarte importanta promovarea unei igiene dentare corecte. Aceasta presupune atata un periaj corect si eficient, cat si folosirea regulata a apei de gura si controale stomatologice periodice.