Abcesul pulmonar

Abcesul pulmonar este definit ca o necroza a tesutului pulmonar ca urmare a unei infectii locale microbiene si formarea unor cavitati ce contin materialul necrotic (devitalizat) sau/si fluid. Aparitia acestor abcese de mici dimensiuni (sunt mai mici de 2 cm in diametru) se mai numeste si pneumonie necrotizanta sau gangrena pulmonara. Specialistii considera atat pneumonia necrotizanta cat si abcesul pulmonar manifestari ale aceluiasi proces patologic iar tratamentul neadecvat sau tarziu administrat are un prognostic nefavorabil de fiecare data.

Se pare ca la originea formarii acestei cavitati sta aspirarea materialelor straine, de provenienta orofaringiana, a caror prezenta in plaman poate leza parenchimul, aspirare ce apare in starile patologice cu constiinta alterata. Una din cele mai importante stari care predispune la aparitia abceselor pulmonare este alcoolismul. Specialistii considera ca fiind un abces primar, cavitatea ce apare in urma unui proces parenchimatos pulmonar patologic, si abces secundar cavitatea ce se formeaza ca o complicatie a unei alte afectiuni sistemice, sau care apare prin insamantarea septica secundara a plamanilor dupa ruptura unui alt abces infectios din organism.

Abcesele pulmonare aveau un prognostic foarte prost in era preantibiotica, cand aproximativ o treime dintre pacienti mureau ca urmare a infectiei, o treime se vindecau si o treime ramaneau cu importante sechele (unele chiar cu caracter debilitant), cum ar fi empiem cronic, bronsiectazii.

Clasificare

Abcesele pulmonare sunt clasificate in functie de mai multi factori, in principal in functie de durata evolutiei si de etiologie. Astfel sunt descrise abcese acute, cele care au durata mai scurta de 4-6 saptamani si abcese cronice, care depasesc aceasta durata. In functie de specia bacteriana incriminata in aparitia lor sunt abcese pulmonare determinate de Stafilococi si abcese determinate de germeni anaerobi, cum ar fi Aspergillus.

Frecventa de aparitie a abceselor in populatia generala nu a putut fi deocamdata apreciata. S-a stabilit insa ca exista o predispozitie a barbatilor spre aceasta afectiune, mai ales in studiile si cazurile publicate. Ele apar mai ales la pacientii varstnici, deoarece in cazul lor sunt realizate mai frecvent manevre ce predispun la aspiratie, insa si in randul pacientilor alcoolici, media de varsta fiind de 40 de ani (aceasta subliind importanta consumului cronic de alcool ca factor de risc).

Rata de vindecare a pacientilor diagnosticati la timp cu abces pulmonar s-a imbunatatit foarte mult in ultimul secol, specialistii raportand succes terapeutic deplin la peste 95% din cazurile corect si prompt tratate. Insa, daca pacientul prezinta o serie de factori de risc sau o stare de sanatate proasta, prognosticul devine foarte rezervat. Rata mortalitatii pacientilor cu status imun compromis, cu obstructii bronsice, malnutritie sau malignitati asociate poate ajunge chiar si la 75%. Prognosticul este cu atat mai nefavorabil cu cat si germenele incriminat este mai rezistent la tratament, din acest punct de vedere germenii contactati in spital fiind cei mai periculosi.

Abcesul pulmonar este o afectiune infectioasa, germenele raspunzator de boala putand ajunge in plamani pe mai multe cai. Cea mai comuna si cea mai frecvent descrisa este aspirarea continutului orofaringian. Pacientii cu cel mai mare risc de aparitie a unui abces pulmonar prezinta (insa nu in mod obligatoriu), urmatorii factori de risc:
- Afectiuni stomatologice, boala periodontala;
- Afectiuni convulsive;
- Abuz de alcool;
- Disfagie;
- Varsta inaintata si o stare nutritionala deficitara;
- Afectiuni caracterizate prin imunosupresie (infectie HIV, tratament corticosteroid).

O alta categorie de pacienti cu risc pentru aparitia acestei afectiuni sunt pacientii care nu se pot proteja ei insisi de o eventuala aspiratie a continutului orofaringian, cei care au un reflex de tuse foarte diminuat sau chiar abolit, sau care au o stare de constiinta profund alterata. Uneori, factorii etiologici ai abcesului pulmonar sunt bacterii raspunzatoare si de aparitia pneumoniilor. Acestia capata caractere suplimentare de patogenicitate, si astfel pot determina necroza parenchimatoasa si aparitia abceselor. Printre acestia se numara:
- Pseudomonas aeruginosa;
- Klebsiella pneumoniae;
- Saureus poate determina abcese multiple;
- Streptococcus pneumoniae;
- Anumite specii de Nocardia;
- Anumite specii de fungi, in special Candida, Aspergillus;
- Anumiti paraziti: Entamoeba histolytica.

Trebuie precizat insa ca un abces pulmonar poate sa apara si ca o complicatie infectioasa a unui chist pulmonar, a unui cancer bronhopulmonar, a unei obstructii bronsice (care cauzeaza initial o pneumonie postobstructiva ce evolueaza ulterior spre formarea unui abces).

Exista si o serie de boli cu caracter sistemic care pot favoriza aparitia abceselor:
- Pneumonia necrotizanta;
- Vasculite, granulomatoza Wegener;
- Tumori necrotizante: neoplasme, carcinoame scuamoase;
- Emboli septici.

Cel mai adesea, abcesul pulmonar apare ca o complicatie a unei pneumonii de aspiratie cauzata de bacterii anaerobe din cavitatea bucala. Pacientii care fac un astfel de abces adesea au si o afectiune de natura stomatologica. Astfel, cel mai probabil, bacteriile din infectiile dentare ajung in caile respiratorii inferioare, unde se va dezvolta ulterior infectia, deoarece mecanismele imune ale pacientului sunt incapabile sa elimine germenele. Local, bacteriile se vor inmulti si vor determina aparitia pneumoniei de aspiratie, care va progresa spre necroza tisulara in 7-14 zile. Astfel este format abcesul pulmonar.

Exista si alte mecanisme fiziopatologice, in functie de tipul abcesului, insa acesta este cel mai frecvent.

Simptomele pacientilor cu abces pulmonar variaza in functie de tipul germenelui care a determinat infectia: anaerob sau aerob.

Pacientii cu abcese pulmoanre cu germeni anaerobi vor acuza urmatoarele:
- Febra, tuse productiva (sputa are un miros urat si un gust foarte neplacut);
- Transpiratii nocturne;
- Anorexie si scadere ponderala;
- Hemoptizie;
- Dureri pleuretice, pleurezie.

In aceste situatii simptomele apar in timp (cateva saptamani sau chiar luni), si nu au debut brusc.

Tabloul simptomatic al pacientilor cu pneumonie bacilara este insa mult mai grav, debutul fiind brusc, in stare de aparenta sanatate. Pacientii prezinta simptome respiratorii mult mai intense: dispnee, dureri toracice, hemoptizie (o treime dintre pacienti) si sunt de cel mai multe ori casectici inca din momentul in care se prezinta la medic. In cazul in care abcesul apare ca o complicatie infectioasa a unei boli sistemice, semnele acelei boli vor fi si ele observabile.

Aproximativ o treime din pacienti au hipocratism digital, un amanunt semiologic de foarte mare importanta. Acesta reprezinta de fapt transformarea degetelor, care capata aspectul uni bat de toba (sunt foarte ingrosate la falangele distale) si caracterizeaza in general procese cardiace si pulmonare, in special cele infectioase si supurative.

Stabilirea diagnosticului de certitudine in cazul pacientului suspectat de abces pulmonar trebuie realizata foarte rapid, pentru ca ulterior sa se poata initia si tratamentul. Cu cat tratamentul se administreaza mai rapid, cu atat riscul de aparitie al complicatiilor este si el mai redus. Investigatiile trebuie incepute cu anamneza si examenul fizic general, etape care pot furniza foarte multe date importante in legatura cu afectiunea actuala. Pacientul va fi rugat sa descrie simptomele, sa precizeze momentul debutului si starea de sanatate din acel timp. Medicul va fi interesat si de evolutia lor, de existenta unor factori de agravare sau de ameliorare. Antecedentele medicale sunt foarte importante in aceasta situatie, mai ales daca pacientul a avut boli pulmonare (infectii, tumori). Tot in cadrul anamnezei se pot analiza si factorii de risc ce pot creste sansele ca pacientul sa faca abcese pulmonare.

Examenul fizic al pacientului ofera informatii variabile. Modificarile fizice pot sa apara secundar afectiunii de baza (de exemplu pneumoniei, revarsatului pelural), si variaza si in functie de organismul implicat in infectie, de severitatea si extinderea bolii, dar si de starea generala de sanatate a pacientului si de comorbiditati. Pacientii cu abcese pulmonare pot prezenta la examenul fizic:
- Febra (redusa in infectiile cu germeni anaerobi, insa mare, peste 38.5, in alte tipuri de infectii);
- Semne sugestive de boli stomatologice;
- Hipocratism digital evident.

La auscultatia cardio-pulmonara se va evidentia: reducerea murmurului vezicular, aparitia zgomotelor supraadaugate de natura bronsica, a cracmentelor inspiratorii. La percutie aria ce corespunde abcesului va parea mata.

Anamneza si examenul fizic pot orienta foarte mult medicul, insa in vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine, se vor efectua o serie de investigatii de specialitate. Datele obtinute vor ajuta la diferentierea abcesului pulmonar de alte afectiuni cu tablou clinic (si chiar modificari fizice) similare, cum ar fi: empiemul localizat, chistul hidatic, carcinoame pulmonare, tuberculoza, penumonii, embolism pulmonar, hematoame pulmonare, infarct pulmonar cu cavitatie, parazitoze pulmonare si multe altele.

Investigatiile paraclinice foarte utile diagnosticului sunt grupate in investigatii de laborator si investigatii imagistice.

Investigatiile de laborator includ:
- Hemograma completa, cu determinarea numarului de leucocite si a formulei leucocitare (sugestiva daca este inclinata spre stanga);
- Determinarea markerilor inflamatiei: poate stabili (intr-o oarecare masura) durata procesului, acut sau nu;
- Recoltarea sputei si analiza ei microbiologica;
- Realizarea de culturi din sange.

Investigatiile radiologice au o foarte mare importanta in ceea ce priveste diagnosticarea abcesului pulmonar. Se recomanda, in acest scop, urmatoarele:

1. Radiografii toracice
Un abces pulmonar tipic apare pe o radiografie pulmonara sub forma unei cavitati de forma neregulata cu un nivel hidro-aeric in interior. Cel mai adesea, abcesele pulmonare care apar ca rezultat al aspiratiei se localizeaza in segmentele posterioare ale lobilor superiori sau in cele superioare ale lobilor inferiori. Peretele cavitatii abcesului se va modifica, de la gros la subtire, in functie de evolutia procesului patologic. El poate fi neted sau usor crestat, foarte rar aparand nodular (ceea ce ridica suspiciunea unui eventual carcinom cavitant). Infectiile pulmonare cu organisme virulente se caracterizeaza prin necroza tisulara mult mai extinsa, ceea ce poate facilita evolutia bolii si complicatii gangrenoase. Abcesul poate fi acompaniat de empiem (vizibil pe radiografiile simple) in aproximativ o treime din cazuri.

2. Tomografii computerizate
CT-ul toracic poate oferi o mai buna vizualizare a intregii cavitati toracice comparativ cu radiografiile clasice. In plus, folosind aceasta metoda de diagnosticare se poate identifica mult mai corect un eventual empiem sau un infarct pulmonar. Pe CT-uri, abcesul apare de obicei sub forma unei leziuni rotunde, cu pereti grosi si margini slab delimitate (de parenchimul inconjurator), care nu modifica arhitectura bronsica si nici vascularizatia segmentului in care se gaseste.

3. Ecografii
Pot identifica abcese periferice care au contact pleural sau sunt incluse in interiorul unei consolidari pulmonare.
Pentru ca materialele biologice sa poata fi analizate din punct de vedere microbiologic trebuie sa fie recoltate astfel incat sa nu se contamineze suplimentar cu bacterii din tractul respirator superior, pot fi recoltate folosind urmatoarele proceduri:
- Aspiratie traheala;
- Aspiratie transtraheala;
- Bronhoscopie cu fibra optica;
- Lavaj bronhoalveolar.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul abcesului pulmonar presupune administrarea antibioticelor in vederea eliminarii infectiei, prevenirii complicatiilor si a sechelelor. Tratamentul standard al abceselor se realizeaza prin administrarea de clindamicina (in infectiile anaerobe). Desi un antibiotic foarte eficient in lupta impotriva anaerobilor este metronidazolul, folosirea lui in tratamentul abceselor nu a avut mari succese terapeutice datorita faptului ca abcesul este polimicrobian. Rata esecului terapeutic a fost in jur de 50%. In cazul pacientilor spitalizati, care au aspirat continut orofaringian si astfel au dezvoltat abcesul pulmonar, antibioticoterapia ar trebui sa cuprinda si medicamente cu spectru mai larg, eficiente si impotriva Stafilococului auriu, Enterobacterului si speciilor de Pseudomonas.

Tratamentul medicamentos este prescris pentru o durata de 4-6 saptamani, desi ghidurile terapeutice nu sunt foarte stricte in ceea ce priveste acest aspect. Specialistii sunt insa de parere ca tratamentul trebuie continuat pana in momentul in care pe radiografie se poate obiectiva rezolutia procesului infectios pulmonar, sau cel putin existenta unei leziuni foarte mici, ce nu mai pune probleme.

In general, starea pacientilor cu abces pulmonar se amelioreaza sub tratament iar febra scade dupa primele 3-4 zile. Febra dispare complet dupa prima saptamana (maxim 10 zile). In situatia in care dupa acest interval de timp (7- 10 zile) febra nu se amelioreaza (nu scade si temperatura corpului nu revine la normal), se poate considera ca tratamentul a esuat. Iar pacientii vor fi investigati suplimentar in vederea reevaluarii terapeutice. Daca abcesul a avut dimensiuni mari (de exemplu, mai mult de 5 cm in diametru), terapia trebuie mentinuta mai mult timp.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este recomandat doar in cazuri foarte rare cand este vorba de managementul terapeutic al abcesului pulmonar necomplicat. Principalele indicatii ale tratamentului chirurgical includ: lipsa de raspuns la tratamentul medicamentos, suspiciune de neoplasm, malformatii pulmonare congenitale. Procedurile chirurgicale presupun realizarea unei lobectomii sau pneumectomii.
Cand terapia conventionala se dovedeste ineficienta, atunci se recomanda incercarea de drenare a abcesului sau rezectia lui chirurgicala.

Cele mai importante si frecvente complicatii ale abcesului pulmonar sunt:
- Bronsiectazii;
- Bacteriemie cu insamantari septice la distanta (poate fi punct de plecare pentru un abces cerebral);
- Ruptura abcesului in spatiul pleural, determinand aparitia empiemului;
- Fibroza pleurala;
- Insuficienta respiratorie;
- Fistula bronhopleurala;
- Fistula pleuro-tegumentara.

Majoritatea cazurilor raspund favorabil la tratamentul antibiotic si din acest motiv prognosticul este excelent. Daca insa starea pacientului de sanate este departe de conditia optima si prezinta numerosi factori de risc, prognosticul se va modifica si el in functie de acestia. Rata de vindecare a abcesului este in jur de 95%, ceea ce inseamna ca in conditii normale decesul apare la 5% dintre pacienti. Daca insa exista afectiuni debilitante, stari imunocompromise, stari casectice, mortalitatea poate creste chiar la 75%.

Pentru reducerea cat mai mult a riscului de aparitie a abcesului pulmonar este importanta evitarea pneumoniei de aspiratie. Imbunatatirea igienei orale la pacientii in varsta sau la cei cu afectiuni cronice debilitante poate reduce riscul de infectii cu anaerobi, si deci riscul de aparitia a abcesului pulmonar.