Ischemia arteriala periferica

Sistemul circulator este alcatuit din 2 mari tipuri de vase sangvine: artere si vene. Vasele sangvine sunt structuri tubulare cu rolul de a transporta sange oxigenat si bogat in nutrienti esentiali desfasurarii proceselor biologice (artere) si de a indeparta sangele dezoxigenat si metabolitii toxici rezultati in urma arderilor celulare de la tesuturi (venele).

Deseurile sunt transportate la rinichi, ficat si plamani unde sufera diverse procese de metabolizare ce le fac mai usor de eliminat din organism. Sangele venos este apoi aprovizionat cu oxigen in plamani si trimis la inima, de unde este pompat in circulatia arteriala sistemica. Deci, arterele, cu exceptia arterei pulmonare si arterei ombilicale, transporta sange oxigenat, iar venele, cu exceptia venelor pulmonare, transporta sange lipsit de oxigen.

Sistemul arterial este partea sistemului circulator care are cele mai mari presiuni - nivelul acestora depinde in functie de fazele de contractie ale inimii (sistola si diastola). Cele doua sisteme, arterial si venos sunt interconectate prin reteaua capilara care favorizeaza schimbul de apa, oxigen, dioxid de carbon, nutrienti si metaboliti intre patul vascular si tesuturile inconjuratoare.

Boala vasculara periferica include totalitatea afectiunilor vaselor sistemului circulator sangvin ce se gasesc in afara creierului si a inimii. Desi termenul este generic si include in definitie ambele tipuri de vase, de obicei este sinonim cu boala arteriala periferica, patologie specifica ce apare in momentul in care arterele ce vascularizeaza membrele, in special, dar si organele interne principale, devin obstruate partial sau total prin diverse cauze.

Acest tip de suferinta este cea mai frecventa boala a arterelor si este determinata in principal de ateroscleroza, procese inflamatoare ale vaselor ce duc in timp la aparitia si dezvoltarea stenozelor si formarea de trombi intraluminali cu efect obstructiv asupra circulatiei.

Ateroscleroza reprezinta in principal o boala a arterelor mari, elastice, dar si a arterelor de calibru mediu, cum ar fi vasele inimii, in timp ce arterele mici si arteriolele sunt doar foarte rar afectate. Din acest motiv este incadrata in grupul arteriosclerozelor, boli caracterizate prin pierderea elasticitatii peretelui vascular.

Ateroscleroza este un proces cu evolutie indelungata (ani de zile) ce afecteaza in mod difuz peretele arterial si consta in formarea unor placi intramurale ce ingusteaza si rigidizeaza peretele vasului.

Placile de aterom reprezinta acumulari de macrofage, colesterol, trigliceride, iar daca leziunea este avansata, pot sa apara si calcificari. Pe masura ce placa evolueaza, se ajunge la stenozarea vasului, cu sistarea curgerii in teritoriul din aval de obstacol. Ateroscleroza are debut precoce, chiar de la 20 de ani in unele cazuri, insa atata timp cat ingustarea nu atinge un nivel critic, nu apar semne si simptome.

Ca urmare, majoritatea indivizilor nu sunt constienti ca au ateroscleroza chiar daca aceasta este prezenta si evolueaza. Doar in momentul in care procesul a evoluat indeajuns incat sa determine o ingustare de peste 75% din lumen, ateroscleroza este resimtita de pacient ca urmare a fenomenelor ischemice care se instaleaza.

Ateroscleroza determina afectari in diverse artere din membre sau din organele interne, simptomele depinzand de aceste localizari particulare:

- ateroscleroza arterelor coronare determina angina pectorala si infarct miocardic (boala coronariana ischemica);

- afectarea arterelor carotide si cerebrale poate duce la accidente vasculare cerebrale si atacuri ischemice tranzitorii;

- ateroscleroza extremitatilor inferioare determina aparitia claudicatiei (durere la mers), vindecarea lenta si anevoioasa a ranilor si ulcere gambiere.

Alte vase frecvent afectate de ateroscleroza sunt arterele renale, brahiale, radiale.

Cand o artera este blocata complet sau doar ingustata sever, segmentul aflat sub directa ei vascularizatie nu va mai primi suficient oxigen. Situatia este mai grava in momentul in care creste semnificativ cererea pentru oxigen a tesuturilor (cum se intampla in timpul efortului fizic), cerere ce nu poate fi satisfacuta de arterele ateromatoase.

Situatia se numeste ischemie si descrie, de fapt, suferinta tesutului ce nu isi poate indeplini corect si in parametrii fiziologici functiile.
Ischemia are manifestari clinice diferite, in functie de localizarea vasului afectat si de teritoriul deservit de acesta. Astfel, in cazul ischemiei miocardice (prin afectarea coronarelor) pacientul acuza durere precordiala, intensificata la efort, iar in cazuri grave poate sa apara atacul de cord (forma extrema a bolii ischemice cardiace)

Daca ischemia afecteaza vasele membrului inferior pacientul o resimte ca durere la mers care ii impune odihna (caracteristic este faptul ca apare frecvent la aceeasi distanta parcursa), senzatie permanenta de picioare reci, aspect palid, marmorat al tegumentelor.

Cazurile severe de ischemie sunt definte prin aparitia complicatiilor de tipul necrozei, gangrenei.

In general, indiferent de localizarea procesului obstructiv, daca nu se trateaza cauza, tesutul afectat moare treptat, pe masura ce este privat din ce in ce mai mult de oxigen si substantele nutritive vitale.

De aceea este important ca fenomenele aterosclerotice (si obstructive de orice tip) sa fie descoperite si tratate din timp. Un indicator bun al modificarilor aparute pe artere este examinarea pulsului, atat la artera radiala, cat si la pedioasa, poplitee sau femurala - un puls slab, asimetric sau absent sau artere indurate, indicand un proces degenerativ.

Boala vasculara periferica este o patologie foarte frecventa - studiile clinice demonstrand ca peste 10-25% din persoanele peste 55 de ani sunt afectate, procentul crescand cu inaintarea in varsta. Se pare ca barbatii sunt mai frecvent afectati decat femeile, insa diferentele nu sunt foarte mari. Totusi, aproximativ 70% dintre cei afectati sunt mult timp asimptomatici. Specialistii considera ca procentul persoanelor afectate va creste in urmatorii ani deoarece populatia planetei are tendinta de a imbatrani.

Boala apare mai des la fumatori, iar combinatia fumat-diabet zaharat implica adesea o severitate mai mare a cazurilor.

Desi boala este o adevarata problema de sanatate publica si medicii insista asupra prezentarii pacientilor pentru consult de specialitate daca prezinta factori de risc sau simptome sugestive, mai mult de jumatate din pacienti ignora sfaturile specialistilor si semnele afectiunii si, considerand-o o parte normala a procesului de imbatranire nu o raporteaza la controalele periodice.

Diagnosticarea bolii vasculare periferice este foarte importanta deoarece acesti pacienti au un risc de 4-5 ori mai mare, comparativ cu populatia generala de a dezvolta infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral.

Unul dintre motivele pentru care pacientii nu se adreseaza doctorului este si teama ca doar tratamentul chirurgical poate rezolva aceasta problema. De fapt, astazi, chirurgia este doar una din formele de tratament, adresata in special complicatiilor.

Cea mai eficienta modalitate de a trata boala vasculara periferica este cea medicala, astfel ameliorandu-se simptomatologia si evitandu-se instalarea complicatiilor. O astfel de abordare terapeutica este recomandata in special in cazul pacientilor hipertensivi, diabetici sau cu sindrom metabolic, hipercolesterolemie si marilor fumatori.

Cel mai des intalnit tip de boala vasculara periferica este boala arteriala periferica, sau boala arterio-ocluziva periferica. Blocajul care sta la baza aparitiei acestei patologii este cauzat in cele mai multe cazuri formarii placilor de aterom. Formarea acestor placi se face printr-un proces sistematic si de permanenta evolutie in cadrul caruia se depun straturi succesive de colesterol, calciu, se formeaza tesut cicatricial, totul avand ca rezultat final ingrosarea peretelui, pierderea elasticitatii acestuia, friabilitatea si in final obstructia.

Sunt afectate in principal arterele mari si medii, leziunile fiind de obicei segmentare si existand importante variatii de la pacient la pacient.
Ateroscleroza reprezinta cea mai des incriminata cauza pentru ischemia arterelor periferice, insa nu este unica etiologie.

Alte cauze posibile sunt:

Tromboza arteriala - reprezinta formarea unui cheag (tromb) in lumenul vasului, ce ajunge, prin dimensiunile sale sa obstrueze curgerea sangelui prin acel segment vascular. Tesuturile sunt private sever de nutrienti si oxigen cand trombul depaseste 70-75% din diametru, ducand la instalarea hipoxiei si acumularea de metaboliti toxici, cum ar fi acidul lactic. Exista o serie de factori ce predispun pacientii la dezvoltarea trombozelor sistemice. Printre acestia se numara: hipotensiunea arteriala, debitul cardiac scazut, sepsisul, anevrisme, disectii de aorta.

Embolismul - reprezinta situatia caracterizata prin migrarea unui embol de-a lungul sistemului vascular si oprirea lui intr-un vas cu diametru mai mic decat al sau, ducand la obstructia acelui vas. Embolii pot fi reprezentati de fragmente de trombi, sau cheaguri, de picaturi lipidice, bule de aer, fragmente tisulare, bacterii, paraziti, substante straine organismului. Ei sunt cea mai frecventa cauza de ischemie acuta si au de obicei origine cardiaca (80%). Au tendinta de a se localiza la bifurcatia arterelor sau in zonele in care calibrul vasului scade brusc. De aceea, artera femurala reprezinta cel mai des loc de oprire a embolilor (43%), urmat de arterele iliace, aorta, artere poplitee.

Diabet zaharat - pe termen lung, controlul deficitar al glicemiei poate afecta sever vasele, determinand disfunctii ale celulelor endoteliale si fibrelor musculare netede din peretele vascular. Cu timpul, lumenul se ingusteaza si apare ischemia locala. Diabetul zaharat afecteaza si vasele coronare, cerebrale, determinand, pe langa ischemia arteriala periferica, infarct miocardic acut, accidente vasculare cerebrale. Pe langa efectul patogen direct al hiperglicemiei cronice, sistemul cardiovascular al diabeticilor sufera si datorita complicatiilor asociate: hipertensiune arteriala, hipertrigliceridemii, conditii ce accelereaza procesul aterosclerotic.

Inflamarea arterelor - aceasta situatie se numeste arterita si reprezinta una din cauzele de boala vasculara periferica. Arterita afecteaza peretele vascular si apare mai frecvent in cadrul bolilor autoimune sau infectiilor sistemice. Vasculita descrie la randul ei inflamarea vaselor, insa termenul include vene, artere si capilare. Aceste boli nu sunt localizate exclusiv la nivelul membrelor inferioare, afectarea fiind sistemica.

Infectii - afectarea vaselor in cadrul infectiilor se datoreaza procesului inflamator si ulterior cicatricial care afecteaza atat peretele cat si spatiul perivascular, determinand compresie murala, cu micsorarea diametrului. Salmonelloza (infectia cu Salmonella) si sifilisul sunt 2 infectii care sunt asociate in mod clasic cu afectarea vasculara severa.

Defecte morfologice - acestea reprezinta in principal defecte de structura ale vaselor, ce le fac mult mai susceptibile ingustarilor si modificarilor de diametru. Majoritatea sunt innascute, iar cauza lor nu se cunoaste cu exactitate, fiind incriminati mai multi factori. Cel mai adesea astfel de probleme au natura autoimuna. De exemplu, arterita Takayasu este o problema ce afecteaza in principal aorta si ramurile ei principale superioare: trunchiul brahiocefalic, artera subclavie, artera carotida. Boala este mai frecventa la femei, de obicei asiatice, si prezinta ca manifestare principala claudicatia extremitatilor.

Sindroame de hipervascozitate - sunt afectiuni caracterizate prin cresterea vascozitatii sangelui. Sindroamele de hipervascozitate sunt frecvent asociate gamapatiilor monoclonale, macroglobulinemiei Waldenstrom si mielomului multiplu sau tuturor starilor ce asociaza policitemie.

Hipervascozitatea este incriminata in aparitia bolii vasculare periferice prin modificarile reologice (de scurgere a sangelui) pe care le implica. Se creaza astfel un teren propice dezvoltarii trombilor, cu afectarea consecutiva a calibrului vaselor.

Leziunile si traumatismele - vasele sunt structuri ce pot fi usor lezate in cadrul unor accidente violente, ce implica devitalizari extinse de tesut vascular.

Dislipidemii - evolutia bolii vasculare periferice este mult accelerata in cadrul unor dezechilibre metabolice caracterizate printr-un nivel crescut al colesterolului, trigliceridelor. Dislipidemiile promoveaza ateroscleroza, deci riscul de a dezvolta o boala ischemica periferica este cu atat mai mare cu cat lipidele sunt crescute in mod constant.

Factorii de risc pentru aparitia bolii vasculare periferice si a aterosclerozei difuze, sunt reprezentati in principal de:

- antecedente heredo-colaterale (familiale) de accident vascular cerebral, de infarct miocardic acut sau de moarte subita cardiaca;
- varsta peste 50 de ani;
- obezitate sau supraponderabilitate;
- stil de viata sedentar;
- fumat;
- diabet zaharat, hipertensiune arteriala, hipercolesterolemii, raportul LDL/HDL in favoarea LDL (acesta reprezinta fractiunea colesterolului ce promoveaza fenomenele aterosclerotice);
- antecedente personale patologice de boli cardiovasculare (boala coronariana ischemica).

Alti factori de risc aflati in studiu includ nivelul crescut de proteina C reactiva, fibrinogen si homocisteina, ca markeri si mediatori ai fenomenelor inflamatorii.

Bolile care coexista frecvent cu boala vasculara periferica sunt boala ischemica a arterelor coronare, fibrilatia atriala, atacurile ischemice tranzitorii, accidentele vasculare cerebrale, boala vasculara renala.

Desi afecteaza un procent ridicat din populatia generala si debuteaza la varste tinere, boala vasculara periferica se manifesta la doar jumatate din pacienti.

Simptomatologia este foarte variata si depinde de artera care este afectata de procesul obstructiv, de gradul obstructiei (partial sau total), de circulatia colaterala ce poate suplini functia vasului blocat si de felul de instalare a blocajului: acut sau cronic. De obicei, pentru ca boala vasculara sa fie clinic manifesta, lumenul ar trebui blocat cu peste 70%.

Un proces cronic, in care evenimentele fiziopatologice se desfasoara lent, de-a lungul anilor, asociaza simptome mai putin intense comparativ cu obstructia acuta. Aceasta se explica prin faptul ca in cadrul unui proces cronic circulatia colaterala are timp sa se dezvolte si sa se adapteze nevoilor metabolice ale tesutului, existand in acelasi timp si un raspuns din partea acestuia, care sesizeaza scaderea cantitatii de oxigen primit.

In schimb, in cazul unui blocaj acut (brusc instalat), circulatia colaterala nu este capabila sa raspunda prompt si sa mentina vascularizatia tesutului.

Claudicatia intermitenta

Cel mai adesea, boala vasculara periferica se manifesta la nivelul muschilor membrelor inferioare, unde aportul insuficient de oxigen determina instalarea fenomenelor de claudicatie: durere intensa resimtita la nivelul gambelor, coapselor si chiar feselor (daca procesul obstructiv are localizare inalta).

Durerea din membrele inferioare a fost clasificata de specialisti in 4 stadii, fiecare avand simptomatologie de diverse intensitati:

Gradul I: durere moderata la mers sau durere evidentiata doar prin probe clinice si paraclinice

Gradul II: durere intensa la mers:
- stadiul IIa - claudicatie aparuta la peste 200 de metri;
- stadiul IIb - claudicatie aparuta la mai putin de 200 de metri parcursi.

Gradul III: durere de repaus fara tulburari trofice

Gradul IV: durere ischemica la repaus insotita de tulburari trofice.

Simptomatologia in ischemia membrelor inferioare este dominata de durere - aceasta are caracterele unei crampe ce apare la mers si dispare la scurt timp dupa oprirea activitatii. Alte eforturi declansatoare sunt urcatul scarilor si toate activitatile fizice, in general.

Durerea apare ca urmare a incapacitatii vaselor obstruate de a aproviziona tesutul muscular cu o cantitate suplimentara de sange (aportul este crescut ca urmare a nevoilor metabolice ridicate). Apare deci un dezechilibru intre cerere si oferta, tradus clinic prin claudicatia intermitenta (caracterul ei intermitent este legat de modificarile metabolice ce au loc in muschi la efort sau in repaus).

Pacientii pot resimti claudicatia si sub forma unei dureri surde, unei greutati in gambe, sau unei oboseli cronice a muschilor.

Crampele musculare au in general numeroase cauze, printre care deshidratare, hipokaliemie, hipocalcemie, scleroza multipla, boala variceala, hiperflexie, oxigenare inadecvata. Totusi, crampele ce sunt declansate de efortul fizic si care dispar in repaus sunt cel mai probabil expresia claudicatiei intermitente.

Daca pasajul sangelui este sever blocat, durerea apare si noaptea (capata caracter permanent) iar pacientul simte nevoia de a sta cu picioarele atarnate la marginea patului pentru a ameliora simptomatologia. Aceasta masura faciliteaza pasajul pasiv al sangelui prin zona afectata catre segmentele distale ale membrelor inferioare.

Distanta pe care pacientul o poate parcurge fara durere scade pe masura ce lumenul se blocheaza, in final durerea fiind resimtita si in repaus (semnifica o severitate mai mare a procesului obstructiv).

In astfel de situatii durerea debuteaza la nivelul labei piciorului (pe fata dorsala a acesteia) este intensa si nu permite pacientului sa se linisteasca, agravandu-se la decubit si daca se mentine pozitia ridicata a picioarelor.

Claudicatia intermitenta poate fi unica manifestare a bolii vasculare periferice, insa adesea patologia este intricata, in functie de sediul obstacolului; de exemplu, blocajul pe trunchiul aorto-iliac determina dureri fesiere si in coapsa, in timp ce afectarea pe traseul femuro-popliteu determina aparitia durerilor in gamba.

Alte simptome

Alte simptome asociate ischemiei periferice cronice sunt reprezentate de:

- durere fesiera;
- amorteli (parestezii) sau slabiciune in picioare;
- senzatie de arsura la nivelul degetelor (in repaus);
- durere permanenta ce nu dispare;
- modificari de coloratie a tegumentelor membrului inferior afectat, acompaniate de o temperatura scazuta la nivelul aceluiasi segment;
- pierderea pilozitatii, modificari ale unghiilor, aparitia ulcerelor gambiere, intarzierea in vindecarea unor leziuni relativ superficiale;
- impotenta.

Sindromul Leriche: reprezinta un sindrom clinic caracterizat prin claudicatie intermitenta, impotenta si puls la artera femurala redus sau absent. Aparitia lui semnifica insuficienta arteriala periferica cronica determinata de un obstacol pe aorta distala. Simptomatologia este exacerbata de toate situatiile patologice sau fiziologice care scad debitul cardiac.

Alte simptome ale bolii vasculare periferice depind de localizarile obstructiei:

Obstructia de artera renala: daca apare acut duce la infarct renal, tradus prin aparitia sangelui in urina si durere in flanc. Obstructia cronica poate determina insuficienta renala cronica sau hipertensiune arteriala de cauza renovasculara.

Obstructia arterei mezenterice superioare: determina infarctul entero-mezenteric ce reprezinta o urgenta chirurgicala manifestata prin distensie abdominala, meteorism, sindrom ocluziv intestinal, evoluand pana la stare de soc.

Obstructia arterelor hepatice si splenice: poate duce la infarct splenic daca procesul se instaleaza brusc.

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic pentru evaluare si tratament de specialitate daca prezinta simptome de boala vasculara periferica cu localizare in membrele inferioare sau superioare, in special claudicatie intermitenta.

Boala vasculara periferica nu reprezinta in sine o urgenta chirurgicala insa nu este recomandata ignorarea acesteia, deoarece complicatiile pot duce la necesitatea unor tratamente agresive, putand merge pana la amputatii de segmente.

O evaluare medicala corespunzatoare poate sta la baza instituirii unui tratament eficient care pe termen lung va proteja sanatatea vaselor neafectate de procesul patologic si va reusi dezobstructia celor prinse de boala. Tratamentul corect si prompt instituit poate, de asemenea, sa previna aparitia unor eventuale accidente vasculare cerebrale sau infarcte miocardice.

Pacientii ce prezinta oricare din urmatoarele simptome ar trebui sa se adreseze cat mai rapid unui medic:

- dureri precordiale, iradiate in spate, maxilar, umar sau membru superior (expresie a bolii coronariene ischemice);
- ameteli sau pierderi tranzitorii de cunostinta;
- amorteli aparute brusc, slabiciune musculara marcata, paralizie cu interesarea fetei, membrelor, in special cu afectari unilaterale;
- confuzii, tulburari de vorbire si intelegere a limbajului;
- tulburari de vedere (uni sau bioculare);
- imposibilitatea pastrarii echilibrului, dificultati de mers si coordonare a miscarilor;
- dureri intense de cap fara o cauza bine stabilita si care nu se remit la administrarea de antinevralgice clasice.

Pacientii acuzand astfel de probleme nu sunt sfatuiti sa astepte acasa calmarea si disparitia simptomelor. Majoritatea sunt semne ale unor suferinte ischemice importante pentru care ar trebui sa se prezinte imediat la spital, de aceea ar trebui sa anunte cat de rapid un serviciu de ambulanta pentru a fi deplasati in conditii sigure.

Anamneza

Claudicatia intermitenta reprezinta simptomul clasic al bolii vasculare periferice (ischemia arteriala cronica). Totusi, aceasta apare doar la 40% din pacientii cu astfel de afectiuni.

Investigarea pacientului incepe cu anamneza ce va fi centrata pe intrebari prin care medicul va incerca sa inteleaga cat mai bine caracterele durerii sau orice alt simptom ce o insoteste. De asemenea, factorii de risc, antecedentele heredo-colaterale si antecedentele personale patologice trebuie si ele analizate pentru a putea stabili contextul de aparitie a bolii.

In functie de relatarile pacientului, medicul:
- poate suspiciona claudicatie intermitenta (in functie si de terenul patologic individual al pacientului);
- poate lua in considerare o alta patologie decat ischemia periferica, in cazul in care pacientul este tanar, sanatos, are un stil de viata activ, nu fumeaza si nu prezinta alti factori de risc pentru boala vasculara periferica;
- va lua in calcul o eventuala ischemie arteriala periferica daca pacientul are peste 50 de ani, fumeaza, are diabet, este sedentar si supraponderal si are un istoric familial de dislipidemie, ateroscleroza, boli cardiovasculare si in principal, boala vasculara periferica.

Examenului fizic

Anamneza este continuata cu efectuarea examenului fizic general, acesta fiind de importanta critica in corecta evaluare a pacientului. Semnele periferice de boala vasculara perferica sunt descrise clasic prin „cei 5 P”:
- Puls absent;
- Paralizie;
- Parestezie;
- Paloare;
- Durere (pain).

Medicul trebuie sa investigheze atent toate vasele periferice (pentru a detecta calitatea pulsului si zgomotele patologice), inclusiv artera carotida, arterele renale, artera femurala, artera poplitee.

Artera dorsala a piciorului (importanta pentru evaluarea pulsului la extremitatile inferioare) poate fi absenta (ca varianta anatomica a normalului) la 5-8% din populatia generala. De aceea se recomanda analizarea concomitenta a pulsului la artera tibiala posterioara.

Inspectia tegumentelor membrelor ofera date importante cu privire la vascularizatia zonelor respective. In boala vasculara periferica acestea sunt atrofice, alopecice (lipsite de pilozitate), uscate, cu modificari cronice de pigmentare si cu unghii friabile. Paresteziile sunt semne de ischemie periferica si impun, de asemenea, evaluare prompta.

Auscultatia arterelor renale, femurale este importanta in decelarea eventualelor sufluri aterosclerotice prezente aici, ca marci ale procesului patogen subiacent.
Alte metode de investigare a pacientului suspectat de boala vasculara periferica sunt stabilirea criteriilor Rose: reprezinta un test utilizat de multi clinicieni in screeningul pacientilor cu ischemie si constau intr-un set de 9 intrebari. Raspunsurile pacientilor la acestea au mare valoare in orientarea investigatiilor ulterioare.

Probe clinice - scopul lor este de a evalua gradul si sediul obstructiei:

- Proba Buerger - pacientul este in decubit dorsal si ridica membrul inferior la 60 de grade, efectuand miscari ale gleznei si degetelor pana oboseste. In caz de afectare vasculara, segmentul va deveni palid.

- Proba Moskowicz - consta in ridicarea verticala a membrului afectat (pacientul fiind in decubit dorsal) si infasurarea sa cu un bandaj elastic care se mentine 5 minute.

Dupa acest timp piciorul este coborat, iar bandajul se indeparteaza, urmarindu-se recolorarea membrului - coloana de sange va inainta pana la nivelul obstacolului, ceea ce va determina modificarea de culoare intre zona indemna si teritoriul aflat in suferinta.

Investigatii paraclinice

Prima investigatie este reprezentata de determinarea indexului glezna–brat, acesta putand confirma existenta obstructiei.
Este un test frecvent folosit in investigarea patologiei arteriale si masoara scaderea tensiunii arteriale de la nivelul membrului inferior prin raportarea presiunii sistolice maxime din arterele piciorului (artera dorsala a piciorului si artera tibiala posterioara) la presiunea maxima din artera brahiala (calculata la membrul stang si la cel drept).

O persoana sanatoasa are tensiunea arteriala mai mare la nivelul membrelor inferioare comparativ cu cele superioare.
Metoda de realizare a testului implica determinarea tensiunii arteriale la ambele brate, apoi la ambele glezne, utilizand un sfigmomanometru (tensiometru). Tensiunea de la fiecare glezna este impartita la valoarea maxima dintre cele 2 valori obtinute la brat.

Interpretarea datelor obtinute la proba (indice glezna-brat):

- index intre 0,9- 1,3 intra in categoria normala (daca exista insa simptome sugestive pentru ocluzia arteriala ar trebui efectuate totusi probe de efort);
- index intre 0,7 – 0,9 indica boala vasculara periferica usoara;
- index intre 0,5- 0,7 indica boala arteriala moderata;
- index sub 0,5 este indicator pentru boala vasculara periferica severa, cu simptomatologie insotitoare foarte intensa;
- index peste 1,3 este sugestiv pentru calcificari, procese arteriosclerotice importante.

Bolile cronice cu interesare vasculara importanta, cum ar fi diabetul zaharat, pot influenta masuratorile, ducand la aparitia rezultatelor fals pozitive.
Studiile recente demonstreaza ca valori anormale la testul index glezna-brat reprezinta un factor predictor independent al mortalitaii, deoarece este corelata direct cu extensia procesului aterosclerotic.

Testul de efort - se realizeaza in cazul in care indexul glezna-brat are valori la limita superioara sau inferioara a normalului si consta in mersul pacientului pe covorul rulant.

Medicul va masura tensiunea arteriala a pacientului inainte de test. Pacientul este rugat sa mearga pana apar simptomele revelatoare pentru boala ischemica. Tensiunea arteriala se va masura si dupa ce pacientul coboara de pe banda rulanta.

O scadere semnificativa a tensiunii arteriale la nivelul gambei si o reducere globala a indexului glezna-brat este sugestiv pentru boala vasculara periferica. Testele sunt sugestive si au importanta diagnostica daca valorile initiale scad cu peste 20%.

Exista si metode alternative la testul de efort pe covorul rulant, in cazul in care pacientul prezinta contraindicatii la efectuarea acestuia.

In cazul in care medicul nu poate determina pulsul la membrul inferior se recomanda efectuarea unei ecografii Doppler a arterelor periferice, ce poate evidentia daca exista flux sangvin prin vasul respectiv.

De obicei se investigheaza astfel arborele vascular al membrului inferior incepand de la artera femurala si urmand traseul descendent, spre artera poplitee. Procedura este relativ usor de realizat si rezultatul este exact, confirmand o eventuala obstructie vasculara.

Investigarea Doppler poate fi realizata si in cursul testului de efort.
Investigatiile radioimagistice sunt si ele considerate foarte utile in localizarea exacta a blocajului. Astfel de investigatii sunt angiografia, rezonanta magnetica nucleara, computer tomografia standard si ultrasonografia.

Angiografia (sau arteriografia) consta in introducerea unui cateter prin artera femurala, al carui traseu vascular este apoi ghidat spre artera posibil afectata. Se injecteaza apoi substanta de contrast radiodensa, in acest timp fiind realizate clisee radiografice. Pe radiografie se pot identifica astfel, cu foarte mare precizie, stenozele.

Aceasta investigatie este invaziva si se efectueaza doar in laboratorul de cateterism cardiac. Exista o serie de contraindicatii ale acestei tehnici, reprezentate in special de eventualele suferinte renale (substantele de contrast trebuind sa fie metabolizate si excretate renal).

In cazul in care pacientul are diabet zaharat sau insuficienta renala, substanta de contrast nu poate fi eliminata corespunzator din organism si va agrava patologia de fond. Exista cazuri in care a aparut chiar si insuficienta renala acuta ce a impus dializa.

Arteriografia reprezinta de foarte multi ani standardul de aur in investigarea arterelor, ea avand nu doar indicatie diagnostica, dar si terapeutica. Angioplastia reprezinta o metoda de largire mecanica a lumenului - in cadrul arteriografiei se poate umfla un balonas prezent la capatul cateterului care va distruge astfel obstacolul.

Procedura se realizeaza in special in cazul arterelor mari: artera iliaca comuna, artera iliaca externa, artera femurala, artera poplitee si doar in cazul stenozelor mici, de sub 3 cm.

Angioplastia este realizata doar de catre cardiologul interventionist si reprezinta de fapt, marele avantaj al arteriografiei, deoarece nici prin ecografie, nici prin alte investigatii imagistice nu se poate realiza aceasta tehnica.

Ecografia si rezonanta magnetica nucleara sunt explorari din ce in ce mai folosite datorita caracterului lor neinvaziv si aplicabilitatii in cazul pacientilor cu probleme cronice renale sau hepatice.

Ultrasonografia include ecocardiografia transtoracica, transesofagiana, eco Doppler si reprezinta cea mai utilizata metoda de diagnosticare a patologiei vasculare.
Ultrasonografia se bazeaza pe emiterea de ultrasunete printr-un dispozitiv special pe care il manevreaza medicul si apoi detectarea modificarilor pe care aceste unde le-au suferit in traseul lor, in timp ce strabat medii cu calitati diferite.

Metoda este neinvaziva, neiradianta si complet nedureroasa, iar pacientul nu simte emisia undelor.
Orice anomalie a vaselor poate fi detectata astfel. Utilizarile ecografiei sunt multiple, incluzand examinarea fetala in cursul dezvoltarii intrauterine.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este si ea, asemenea ecografiei, o explorare neinvaziva. Se bazeaza pe crearea unui camp magnetic pentru a obtine imagini ale structurilor interne. Are o rezolutie superioara ecografiei si ofera o imagine de ansamblu asupra sistemului vascular.

In plus, imaginile sunt tridimensionale iar contrastul intre tesuturi face mult mai usoara evidentierea eventualelor probleme. Se recomanda utilizarea ei in urmarirea evolutiei pacientilor cu boala vasculara periferica (datorita costurilor foarte mari de executare).

Computer tomografia (CT) standard este utilizata in special pentru investigarea trunchiurilor arteriale mari, cand nu se pot efectua investigatii ecografice sau radionucleare. Astfel se pot investiga complet aorta si vasele membrelor inferioare, fara a mai fi nevoie de injectarea de agenti de contrast. Mult mai bun este CT spiral, insa costurile sunt mai ridicate.

Alte teste si investigatii se realizeaza in functie de particularitatile fiecarui pacient in parte, necesitatea lor fiind explicata de medic in detaliu.

Masurile terapeutice indicate in boala vasculara periferica depind foarte mult de cauza in sine a bolii, de factorii de risc asociati, de severitatea simptomelor si de stadiul evolutiv al ocluziei, precum si de starea generala de sanatate a pacientului.

Tratamentul contine doua parti: prima, reprezentata de ingrijirea la domiciliu, lasata in seama pacientului, care, sub sfaturile medicului va incerca sa isi modifice stilul de viata si a doua, tratamentul medical de specialitate, adresat cauzei specifice si coordonat de medicul curant.

Tratament la domiciliu

Terapia la domiciliu se adreseaza in special reducerii factorilor de risc si se desfasoara conform recomandarilor medicului curant. Majoritatea masurilor au rol antiaterosclerotic (ateroscleroza fiind cel mai adesea incriminata in aparitia bolii vasculare periferice). Este important de precizat ca factorii de risc se impart in:

- factori de risc ce pot fi modificati sau preveniti: fumatul, stilul de viata sedentar, obezitatea, dieta nesanatoasa, consumul de alcool;
- factori de risc ce pot fi tratati: hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemiile (si toate dislipidemiile, in general), diabetul zaharat, boala renala;
- factori de risc ce nu pot fi influentati: varsta (inaintarea in varsta asociaza un risc mai mare pentru aparitia si dezvoltarea aterosclerozei), istoricul familial de boala vasculara, sexul masculin, menopauza instalata precoce, rasa.

Indicatiile terapeutice incluse in tratamentul la domiciliu se adreseaza in principal factorilor de risc ce pot fi modificati. Prin adoptarea unui stil de viata sanatos nu numai ca se poate stopa evolutia procesului patogen, dar se poate chiar inversa evolutia, cu regresia simptomelor.

Printre recomandarile specialistilor se numara:

- Abandonarea fumatului - in cazul pacientilor fumatori, oprirea acestui viciu are rezultate impresionante in ceea ce priveste ameliorarea durerii si imbunatatirea distantei parcurse. Studiile au demonstrat ca 8 din 10 pacienti raporteaza dublarea distantei de mers pana sa apara durerea, comparativ cu perioada in care fumau.

Oprirea fumatului influenteaza benefic intreaga circulatie a organismului si previne aparitia infarctului miocardic acut sau a accidentelor vasculare cerebrale. In momentul de fata exista o serie de produse disponibile in farmacii care pot ajuta pacientii sa renunte la acest obicei.

- Adoptarea unui stil de viata sanatos - exercitiile fizice regulate, cum ar fi mersul, alergatul, stretchingul, pot imbunatati simptomatologia si pot mari treptat distanta pe care pacientul este capabil sa o parcurga fara sa apara claudicatia.

Exercitiile fizice regulate pot stimula dezvoltarea vaselor de calibru mic de la nivelul segmentului afectat de obstructie. Astfel circulatia colaterala devine capabila sa aprovizioneze mai bine muschiul cu oxigen si nutrienti. Astfel se vor ameliora, in timp, simptomele. Cel mai bun exercitiu il reprezinta mersul. Specialistii recomanda mersul pe jos in fiecare zi, pana in momentul in care apare durerea. Dupa ce claudicatia dispare, mersul se poate relua.

Aproximativ 30 de minute de mers in fiecare zi, pentru inceput, sunt suficiente, ulterior marindu-se timpul la 60 de minute.
Durerea in sine nu va afecta sanatatea muschilor, deci pacientii nu trebuie sa abandoneze aceste exercitii de teama aparitiei unor complicatii legate de activitatea fizica.

Alte exercitii precum inotul sau mersul pe bicicleta au de asemenea rezultate bune, acestea influentand benefic si activitatea cardiaca. Acestea ar trebui totusi realizate aditional mersului pe jos, deoarece acesta este considerat cel mai bun exercitiu de ameliorare a simptomatologiei din boala vasculara periferica.

Studiile au demonstrat ca exercitiile regulate si oprirea fumatului duc la o scadere a intensitatii durerilor musculare, iar riscul de aparitie a infarctului miocardic acut sau accidentelor vasculare cerebrale scade simtitor.

- Consumul unei diete echilibrate - un regim alimentar sarac in lipide (in special trigliceride si colesterol) protejeaza vasele si inima. Printr-un regim sanatos, specialistii inteleg:

- minimum 5 portii de fructe si legume (cat mai variate) in fiecare zi;
- cea mai mare parte a alimentelor sa fie reprezentate de cereale integrale, orez, paste, paine integrala, alaturi de fructe si legume proaspete
- consumul produselor sarace in lipide: lapte si branzeturi degresate sau partial degresate;
- evitarea unor alimente in exces: branzeturi, lapte integral, smantana, unt, mancaruri prajite;
- includerea in regim a pestelui si produselor din peste (minim 2-3 portii/ saptamana): hering, sardine, somon, ton;
- evitarea carnii grase si inlocuirea ei cu pui sau carne de vita.
- Mentinerea unei greutati optime - pacientii supraponderali sau obezi sunt sfatuiti sa urmeze o cura de slabire. O greutate excesiva suprasolicita inima, picioarele si predispune la aparitia arteriosclerozei.
- Consumul de alcool - alcoolul, in cantitati moderate poate avea rol preventiv. Jumatate de pahar de vin rosu pe zi este limita permisa. Consumul excesiv poate dauna, insa.
- Ingrijirea picioarelor - pacientii cu boala vasculara periferica sunt sfatuiti sa evite traumatismele (chiar si cele minore) la nivelul membrului inferior. Leziunile pot determina aparitia ulceratiilor ce se pot suprainfecta bacterian. Acestea, pe fondul unei patologii arteriale se vor vindeca mult mai greu. Pacientii nu trebuie sa poarte ciorapi stramti sau pantofi inconfortabili deoarece se va reduce suplimentar circulatia in zona.
- Controlul problemelor cronice de sanatate - pacientii sunt sfatuiti sa isi ia corect medicatia pentru tratamentul unor probleme de fond, cum ar fi hipertensiunea arteriala, dislipidemiile, diabetul zaharat.
- In cazul pacientilor diabetici, sfaturile specialistilor sunt mult mai stricte cu privire la dieta, la administrarea medicatiei si la ingrijirea picioarelor. Neuropatia asociata diabetului zaharat face ca astfel de pacienti sa nu simta eventualele leziuni ale picioarelor, care se vindeca oricum foarte greu, ducand frecvent la infectii importante si gangrena ce poate impune chiar amputatia segmentului.

De retinut!

Unii factori de risc sunt mai importanti ca altii, deci si masurile terapeutice trebuie sa tina cont de acest aspect. De exemplu, fumatul afecteaza mult mai grav, si la un nivel mult mai extins, starea de sanatate a organismului, comparativ cu obezitatea.

De asemenea, in stabilirea terapiei trebuie sa se aibe in vedere si faptul ca factorii de risc interactioneaza si au efect cumulat. De exemplu, un pacient fumator, de varsta medie, de sex masculin care are o viata destul de inactiva si are in antecedentele heredo-colaterale cazuri de boala cardiovasculara, are un risc foarte mare de a dezvolta infarct miocardic acut, accident vascular cerebral sau boala vasculara periferica pana la varsta de 60 de ani.

Tratament de specialitate

In foarte multe cazuri, masurile de modificare a stilului de viata sunt suficiente pentru o imbunatatire evidenta a calitatii vietii. Totusi, majoritatea pacientilor necesita si un control medical corect al bolii de fond, pentru a indeparta cauza obstructiei. Tratamentul chirurgical se impune intr-un numar restrans de cazuri.

Tratamentul medicamentos

Specialistii recomanda tratamentul medical in functie de cauza specifica a bolii vasculare. Scopurile lui sunt: scaderea impactului factorilor de risc asupra vaselor (ateroscleroza, dislipidemie), prevenirea aparitiei unor noi leziuni obstructive, indepartarea blocajului si controlul bolilor cronice precum hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, sindroamele metabolice.

Pentru tratamentul direct al claudicatiei exista in prezent 2 medicamente foarte importante si foarte des utilizate de catre clinicieni:

- Pentoxifilina - mecanismul de actiune al acestui medicament in bolile vasculare periferice nu este complet cunoscut. Se pare ca influenteaza vascozitatea sangelui, creste flexibilitatea hematiilor si astfel imbunatateste circulatia sangelui la nivelul membrului inferior (in special daca obstacolul nu este complet).

- Cilostazol - este un inhibitor al agregarii plachetelor si actioneaza si ca un vasodilatator direct. Efectele lui sunt de a inhiba coagularea trombocitelor si a imbunatati circulatia in special in membrele inferioare. Aceste efecte il fac util in boala vasculara periferica unde amelioreaza simtitor simptomatologia (claudicatia intermitenta). Doza comuna administrata este de 100mg, de 2 ori pe zi, tratamentul necesitand 3 luni pana la remiterea durerii. Cele mai importante efecte adverse sunt cefaleea, diareea, cresterea frecventei cardiace si uneori palpitatiile.

Obstructia prin tromboza a vaselor este tratata de foarte multi ani utilizand medicatie special conceputa pentru a servi acestui scop. In aceasta categorie sunt incluse antiagregante, anticoagulante si trombolitice.

- Antiagregantele plachetare - reprezinta o clasa de medicamente ce au capacitatea de a reduce agregarea plachetara si astfel de a scadea formarea trombilor. Actioneaza eficient in sistemul arterial (spre deosebire de anticoagulante care aici au efect foarte redus). Trebuie precizat ca astfel de medicamente nu sunt capabile sa distruga un cheag de sange gata format ci doar sa previna aparitia lui. In aceasta categorie farmaceutica intra: aspirina, ticlopidina, clopidogrelul.

De obicei se foloseste aspirina. Doza antiplachetara este de 75 de mg. Administrata pe termen lung, aspirina previne infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral. In cazul in care pacientul nu poate primi aspirina (ca urmare a ulcerului gastro-duodenal activ, gastritei, gutei, hemofiliei sau altor tulburari de coagulare) aceasta se poate inlocui cu alti agenti antiplachetari.

Clopidogrelul este indicat in prevenirea evenimentelor ischemice la pacientii cu ateroscleroza. Trebuie precizat ca acesta asociaza, totusi, reactii adverse importante, cum ar fi neutropenia si purpura trombocitopenica.

Ticlopidina este asemanatoare clopidogrelului si se administreaza pacientilor cu contraindicatii importante la aspirina. Totusi, tendinta actuala este de a se inlocui utilizarea ei cu cea a clopidogrelului (acesta implica risc de hemoragii mai usoare).

- Agentii anticoagulanti sunt substante care, asa cum le spune si numele, previn coagularea sangelui. Se administreaza pentru a opri procesele trombotice si sunt indicate, pe langa boala vasculara periferica, si in preventia primara si secundara a trombozei venoase profunde, a trombembolismului pulmonar, infarctului miocardic sau accidentelor cerebrale. Sunt mai multe clase, cele mai utilizate fiind antagonistii de vitamina K (warfarina), heparina si substantele derivate, precum si inhibitorii directi de trombina. Astfel de agenti sunt utili doar pentru a preveni aparitia trombilor, nu si pentru a dizolva trombii deja formati.

Warfarina este prescrisa in special pacientilor cu risc major de tromboza sau in profilaxia secundara a accidentelor trombotice. Ea este capabila sa scada riscul de aparitie a embolismului.

Heparina este un puternic anticoagulant, actionand prin blocarea inhibitorului de antitrombina, ducand astfel la activarea antitrombinei, care va bloca cascada coagularii prin inactivarea trombinei. Indicatiile actuale ale heparinei sunt: tromboza venoasa profunda, embolismul si toate patologiile cu factori de risc trombotici (inclusiv boala vasculara periferica).

Enoxaparina este o heparina cu greutate moleculara mica ce accelereaza activarea antitrombinei, acest lucru ducand la inhibarea unor factori importanti ai coagularii. In final se previne cu succes formarea cheagului de fibrina (cheag insolubil, ce reprezinta ultima etapa in procesul trombogenezei). Datorita actiunilor sale, enoxaparina (si heparinele cu greutate moleculara mica, in general) este indicata in boala vasculara periferica, trombembolism, tromboza venoasa profunda.

- Tromboliticele sunt medicamente utilizate pentru a liza (distruge) trombul deja format, limitand astfel lezarea vasului prin prezenta coagului si favorizand dezobstructia sa. Din aceasta categorie cel mai frecvent utilizate sunt reteplaza( rapilysin), tenecteplaza (metalyse), streptokinaza, urokinaza.

Se administreaza imediat dupa ce se considera ca este nevoie de ele din punct de vedere clinic (deci administrarea nu trebuie temporizata) deoarece studiile au demonstrat ca eficienta lor maxima este in primele 90 de minute de la aparitia semnelor de obstructie (aceasta perioada se extinde totusi, la 6 ore de la debutul simptomatologiei in cazul in care nu este vorba de obstructie totala).

Tromboliticele se pot administra in combinatie cu heparina sau cu alte anticoagulante (heparine cu greutate moleculara mica). Administrarea acestor medicamente se face numai in spital, ele putandu-se injecta direct in artera blocata, sub ghidaj angiografic.

Alte medicamente utile:

- Statine: acestea controleaza nivelul colesterolului si astfel pot preveni aparitia placilor de aterom la pacientii cu dislipidemii. Statinele scad fractia LDL a colesterolului (cel cu efecte aterogenice) si cresc HDL- colesterolul (cel cu actiuni pozitive in organism). Administrarea lor se face, totusi, doar daca pacientul nu a reusit sa isi aduca colesterolul in limite normale prin dieta.

- Antihipertensive, antidiabetice - pentru controlul unor boli ce promoveaza patologia vasculara.
Specialistii considera totusi, ca cele mai eficiente medicamente sunt cele care previn aparitia si evolutia aterosclerozei, fiind mai usor de prevenit decat de tratat.

Sunt reprezentate in principal de angioplastia percutana cu balon. Angioplastia reprezinta o tehnica terapeutica prin care se largeste lumenul unui vas sangvin obstruat partial sau total (de obicei, ca urmare a aterosclerozei).

Inainte de efectuarea angioplastiei se realizeaza o angiograma diagnostica ce va localiza cu precizie sediul obstructiei si va determina severitatea acesteia (cat din lumen este blocat) si care este starea vasului, in general. Lungimea stenozei este important de determinat deoarece cazurile de stenoze mici se trateaza mai degraba medical.

Procedura implica anestezierea pacientului si introducerea unui cateter pana la artera afectata. Se injecteaza apoi substanta radioopaca, se fac filme radiografice, iar medicul poate stabili cu precizie caracterele obstructiei. Angioplastia este principala metoda terapeutica in cazul in care obstacolul este localizat pe o artera proximala, de mari dimensiuni, si mai ales daca zona afectata este intinsa.

Cateterul prezinta la capatul endovascular un mic balonas. Acesta va fi umflat cu presiuni de 75-500 de ori mai mari decat presiunea arteriala normala, realizandu-se astfel distrugerea obstacolului. Vasul este astfel dezobstruat, iar sangele poate curge normal, vascularizatia segmentului reluandu-se. Apoi, balonasul este dezumflat si cateterul este retras din vas.

Desi are o serie de indicatii foarte importante iar utilitatea ei terapeutica nu poate fi contestata, angioplastia nu ofera solutii permanente, obstructia putand sa reapara oricand, si la orice nivel. De aceea, de cele mai multe ori se practica angioplastia cu montarea concomitenta a unui stent. Stentul reprezinta un schelet metalic adaptat calibrului vasului, ce este plasat in interiorul acestuia pentru a-l mentine deschis.

Totusi, deoarece stentul reprezinta pentru organism un corp strain, este capabil sa declanseze un raspuns imun, tradus local prin depunerea de tesut fibros cicatricial. De asemenea, datorita faptului ca stentul in sine lezeaza, intr-o oarecare masura, fragilul perete vascular (in special endoteliul), la locul montarii sale se pot forma trombi. Acestia, impreuna cu tesutul cicatricial care inglobeaza stentul stau la originea obstructiilor recurente.

Acest aspect a dus la necesitatea instituirii unui tratament antiplachetar dupa montarea dispozitivului: pacientul va primi Clopidogrel (timp de aproximativ 6 luni) si Aspirina (pe termen lung).

O noua generatie de medicamente avand drept scop prevenirea restenozarilor pe stent este in continua dezvoltare. Acestea sunt plasate direct pe stent si inhiba dezvoltarea tesutului fibros (prin interactiune cu factorii de crestere si adeziune ce favorizeaza aparitia locala a celulelor inflamatorii, fibroblastice, etc.). Astfel de medicamente sunt in general antiproliferative sau imunosupresoare.

Prin utilizarea acestora, rata restenozarilor s-a diminuat simtitor.

Angioplastia si montarea stenturilor este foarte utila in tratamentul leziunilor obstructive cu localizare precisa, majoritatea blocajelor ce duc la aparitia ischemiei putand fi tratate astfel.

Intreaga procedura se desfasoara intr-un laborator de cateterism, iar pacientii sunt internati in unitatea de terapie intensiva coronariana minim 24 de ore dupa incheierea manevrelor, pentru observarea evolutiei si tratarea eventualelor complicatii.

O alta procedura interventionala este reprezentata de aterectomia - indepartarea unei placi de aterom prin sectionarea acesteia (procedura utilizeaza de asemenea, un cateter). Manevra, cunoscuta si sub termenul de „endarterectomie” consta in incizarea placii si separarea ei de endoteliul arterial.

Interventia chirurgicala este adresata unui numar relativ mic de pacienti si in principal celor cu obstructii foarte severe sau complicatii datorate ischemiei. Chirurgia reprezinta ultima alternativa in tratamentul bolii vasculare periferice, deoarece angioplastia cu balon si stentarea vasculara au inlocuit-o. Indicatiile pentru interventii sunt: obstructia severa si stenoza ce afecteaza un segment foarte lung din vas (chiar intregul vas).

Cea mai frecvent folosita operatie pentru rezolvarea arterelor obstruate se numeste bypass vascular (seamana foarte mult cu bypass-ul arterial utilizat in tratamentul bolilor cardiace). Bypass-ul ofera o ruta alternativa pentru circulatia sangelui, atunci cand vasul este foarte afectat si obstructia nu poate fi inlaturata in alt mod. Efectiv este suntat segmentul vascular respectiv.

De obicei calea vasculara formata de novo este realizata din material sintetic (atunci cand vasele pacientului sunt de slaba calitate, fiind afectate de procese degenerative sau aterosclerotice difuze) sau se recolteaza un fragment de vena din membrul inferior (mai frecvent din vena safena). Cand se poate, se prefera chiar utilizarea unui fragment de artera.

Dupa realizarea bypass-ului, segmentul din aval de obstacol isi reia circulatia normala.
Ca urmare a tratamentului medical foarte dezvoltat, interventiile chirurgicale reparatoare sunt relativ rare, practicandu-se doar in cazurile ce nu raspund la tratament.

Simpatectomia se adreseaza cazurilor cu durere intensa si spasm si determina ameliorarea fluxului sangvin prin vasodilatatia generalizata pe care o realizeaza.
Cazurile cu complicatii ischemice si infectioase severe (gangrena) impun amputatia de segmente.

Urmarirea tratamentului

Pacientii cu boala vasculara periferica, dar care nu sunt in stare grava pot fi externati din sectiile de cardiologie sau chirurgie, urmandu-si tratamentul acasa.

Pacientii sunt sfatuiti sa urmeze cat mai exact recomandarile medicului curant cu privire la administrarea tratamentului si masurile de reducere a factorilor de risc. De asemenea, pacientii trebuie sa se adreseze medicului daca simptomatologia se agraveaza sau daca apar reactii adverse la tratament.

Pacientii nu sunt sfatuiti ca in timpul tratamentului specific pentru boala vasculara periferica sa ia medicamente cu efect vasoconstrictor (nici macar clasicele antinevralgice care pot fi eliberate fara reteta sau medicatie impotriva racelii).

Cea mai buna metoda de a preveni boala vasculara periferica este reducerea factorilor de risc. Unii dintre acestia nu pot fi influentati (varsta, sexul, rasa) insa pentru majoritatea exista metode eficiente de anulare a efectului nociv asupra organismului.

Astfel, pacientii nu trebuie sa fumeze, trebuie sa evite alimentele bogate in colesterol, trebuie sa mentina o greutate in limite normale. Sunt recomandate exercitiile fizice zilnice (mers pe jos timp de minim 30 de minute in fiecare zi).

Alte masuri preventive includ tratamentul corespunzator al tensiunii arteriale (in cazul in care pacientul este hipertensiv), al colesterolului si al diabetului zaharat.
Colesterolul ar trebui modificat in principal prin dieta si daca astfel nu se reuseste scaderea valorilor sale, se va administra tratament specific cu statine.

In cazul pacientilor diabetici controlul glicemiei este foarte important, precum si examinarea periodica a membrelor inferioare. Medicul ar trebui sa informeze pacientul cu privire la HbA1C (care este de fapt hemoglobina glicozilata si reprezinta un foarte bun indicator al glicemiei).

In mod normal, la pacientii diabetici cu un control bun al afectiunii aceasta ar trebui sa fie sub 7.0. Daca valoarea ei este peste 8.0, riscul de aparitie a unor complicatii multisistemice (cu interesare oculara, cardiaca, renala, cerebrala) este sensibil crescut.

Fumatul este un factor de risc foarte important in aparitia si dezvoltarea bolii vasculare periferice, iar in cazul pacientilor diabetici poate agrava semnificativ simptomatologia. De aceea, oprirea fumatului are drept efect reducerea semnificativa a simptomatologiei si scade progresia bolii.

Studiile efectuate in randul pacientilor cu boala vasculara periferica au demonstrat ca, simptomatologia, o data debutata, nu sufera modificari majore (nu se agraveaza, dar nici nu se amelioreaza) in 75% din cazuri, se inrautateste treptat in 20% din cazuri si devine severa intr-un timp relativ scurt in 5% din cazurile analizate. Deci, in majoritatea cazurilor, boala vasculara periferica are un prognostic favorabil.

Totusi, daca pacientul dezvolta semne si simptome de afectare vasculara periferica inseamna ca deja procesul aterosclerotic este destul de evoluat si afecteaza si alte artere.

Astfel, riscul de a dezvolta boala coronariana ischemica (cu angina pectorala si chiar infarct miocardic acut) sau accident vascular cerebral este mai mare comparativ cu populatia generala.

In cazul in care boala ramane netratata, pacientul poate dezvolta o serie de complicatii, cum ar fi:

- parestezii, durere permanenta in membrul inferior;

- gangrena - aceasta este o complicatie extrem de grava si este rezultatul direct al ischemiei grave si cronice a membrului inferior. Ca urmare a perfuziei insuficiente, tesutul se necrozeaza si moare. Singura terapie eficienta in acest caz este amputatia segmentului respectiv.