Durerea abdominala acuta

Durerea abdominala este frecventa si deseori banala. Durerea abdominala acuta si severa este aproape intotdeauna un simptom de afectiune intraabdominala. Ea poate fi singurul indicator al necesitatii interventiei chirurgicale si trebuie diagnosticata foarte repede. Durerea abdominala este in mod particular grava la pacientii foarte tineri sau la cei foarte in varsta, la cei care au infectii cu HIV sau care iau medicamente imunosupresive.

Descrierea in lucrarile de specialitate a durerii abdominale are limitari importante deoarece reactia individuala la durere difera. Pacientii varstnici tolereaza mai bine durerea, pe cand ceilalti isi exagereaza simptomele. Sugarii, copiii mici si unii varstnici pot sa aiba dificultati in localizarea durerii.

Durerea viscerala isi are originea in viscerele abdomenului, care sunt inervate de fibre nervoase autonome si raspund in special la senzatia de distenise si la contractia musculara. Durerea viscerala este in mod tipic vaga,surda si emetizanta. Este slab localizata si tinde sa fie perceputa in zonele corespunzatoare originii embrionare a structurilor afectate.

Stomacul, duodenul, ficatul si pancreasul produc dureri in abdomenul superior; intestinul subtire, colonul proximal si apendice cauzeaza dureri periombilicale; colonul distal si aparatul genito-urinar cauzeaza dureri in abdomenul inferior.

Durerea somatica isi are originea in peritoneul parietal, care este inervat de nervii somatici si care raspunde la iritatia produsa de infectii, substante chimice sau procese inflamatorii. Durerea somatica este acuta si bine localizata.

Durerea reflexa este durerea resimtita la distanta de locul de origine si rezulta din convergenta fibrelor nervoase la nivelul maduvei spinarii. Durerea scapulara din colica biliara, durerea in regiunea inghinala din colica renala sau durerea de umar din iritatia diafragmului sunt exemple de durere reflexa.

Durerea abdominala poate avea ca etiologie numeroase afectiuni abdominale, unele sunt minore , dar altele pun viata in pericol imediat, necesitand diagnostic rapid si interventie chirurgicala de urgenta, cum ar fi: anevrismul aortic abdominal rupt, perforatie viscerala, ischemia mezenterica si sarcina extrauterina rupta. Alte afectiuni (de exemplu, ocluzia intestinala, apendicita, pancreatita severa acuta) sunt, de asemenea grave si aproape la fel de urgente.

Cauzele cele mai frecvente de durere abdominala acuta sunt:
- durerea abdominala acuta nespecifica 34%
- apendicita 28%
- afectiuni biliare 10%
- ocluzia intestinului subtire 4%
- afectiuni ginecologice 4% (salpingita 68%, chist ovarian 21%, sarcina ectopica 6%, avort incomplet 5% )
- pancreatita 3%
- colica renala 3%
- ulcer perforat 3%
- neoplasm 2%
- diverticulita 2%
- altele (sub 1%) 6%

Exista si afectiuni extra-abdominale care produc durere abdominala, cum ar fi:
- hematom al muschiului drept abdominal
- torsiunea de testicul
- zona zoster
- cetoacidoza alcoolica
- cetoacidoza diabetica
- porfiria
- siclemia
- infarctul miocardic
- pneumonia
- embolia pulmonara
- intoxicatia cu metale grele ,cu metanol
- intepatura de scorpion

Anamneza

De obicei, o anamneza detaliata sugereaza diagnosticul. O importanta deosebita o au localizarea si caracteristicile durerii, precum si istoricul simptomelor asociate. Simptomele concomitente, de exemplu refluxul gastroesofagian, diaree, constipatie, icter, melena , hematurie, hematemeza, scadere in greutate, ajuta direct la evaluarea ulterioara.

Este importanta si cunoasterea altor afectiuni medicale, medicatia prescrisa sau consumata ( majoritatea medicamentelor cauzeaza tulburari gastrointestinale, anticoagulantele pot mari riscul de hemoragie si formarea de hematoame).

Examen fizic

Aspectul fizic general este foarte important. Un pacient fericit, cu o stare generala buna are rareori o problema serioasa, spre deosebire de unul anxios, palid, agitat sau care prezinta o durere evidenta. Tensiunea arteriala, pulsul, starea de constienta si alte semne ale circulatiei periferice trebuie evaluate. Totusi, examinarea se focalizeaza pe abdomen, incepand cu inspectia si auscultatia. Palparea incepe bland, la distanta de zona cu durere maxima, determinand prezenta apararii musculare, rigiditatii sau a unei mase tumorale.

Investigatiile diagnostice:
- analize de sange
- examen de urina
- test de sarcina
- radiografia abdominala pe gol
- radiografia toracica
- ecografia abdominala
- computer tomograf cu substanta de contrast

Totusi, examinarile imagistice avansate nu trebuie efectuate pentru a amana interventia chirurgicala la pacientii cu semne si simptome clare.

Unii specialisti cred ca ameliorarea durerii inainte de diagnostic poate interfera cu capacitatea lor de evaluare. Totusi, doze moderate de analgezice administrate i.v. nu mascheaza semnele peritoneale si, prin scaderea anxietatii si a disconfortului, adesea usureaza examinarea.

Opioidele in doze adecvate (de ex. morfina 0,1 mg/kg i.v.) pot sa diminueze apararea si sa imbunatateasca localizarea durerii; daca dorim sa anulam efectul opioidelor putem utiliza naloxon 0,4-2 mg s.c./i.v.. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt utile la pacientii cu colica renala; utilizarea lor in alte conditii este controversata (deoarece pot sa determine iritatie gastrointestinala aditionala iar efectele lor antiinflamatoare pot sa mascheze semnele initiale de peritonita).

Antiemeticele (metoclopramid 10-20 mg i.m./i.v.) cresc confortul pacientului si permit o mai buna evaluare. Cand e cazul, se initiaza tratamentul antibiotic in functie de patologie.

Consult chirurgical sau ginecologic la pacientii cu suspiciune de patologie abdominala sau pelvina care necesita interventie chirurgicala imediata (hemoperitoneu, anevrism de aorta abdominala, perforatie de organ cavitar, ocluzie intestinala, sarcina ectopica);

O mare parte a pacientilor cu durere abdominala nespecifica pot fi lasati in siguranta la domiciliu, cu conditia de a urma indicatiile stabilite, cu reevaluare la 24 de ore sau imediata daca simptomatologia nu se remite, se intensifica durerea, apar varsaturi, febra.