Boli diverticulare: diverticuloza si diverticulita

Un procent ridicat din populatie prezinta de-a lungul cadrului colic mici proeminente saciforme. Acestea sunt de fapt diverticuli colonici, formati prin hernierea mucoasei intestinului gros in afara lumenului.

Prezenta acestor diverticuli in numar mare realizeaza ceea ce specialistii numesc diverticuloza.

Datele epidemiologice demonstreaza faptul ca diverticuloza este o boala cu mare raspandire in populatia generala, iar frecventa este legata in principal de varsta: 10% din populatia are diverticuli la 40 de ani, 30% la 60 de ani si 65 % la 80 de ani (in Statele Unite procentul tinde spre 90% la 80 de ani).

Diverticuloza este o conditie asimptomatica in general, devenind clinic manifesta in momentul in care asociaza complicatii.

Diverticulita este situatia in care diverticulii se infecteaza, peretele lor devenind inflamat.

Este cea mai frecventa complicatie a diverticulozei, aparand la 10-25% din cazurile de diverticuloza. Diverticuloza si diverticulita formeaza impreuna un grup de boli numite boli diverticulare.

Specialistii considera ca principala cauza de aparitie a bolii diverticulare o reprezinta regimul alimentar sarac in fibre. Boala a devenit mai frecventa din momentul in care dieta zilnica a devenit bogata in alimente procesate (de la inceputul anilor 1900).

Desi fibrele se gasesc in produsele consumate si considerate a fi de baza, dar nerafinate (faina integrala, trestie de zahar), ele se pierd in cadrul proceselor tehnologice de procesare si obtinere a produsului rafinat.

Aceasta patologie este mai frecventa in tarile dezvoltate (in special in Statele Unite, Marea Britanie, Australia), comparativ cu tarile in curs de dezvoltare (Asia, Africa, populatia din aceste regiuni fiind recunoscuta pe plan mondial ca o mare consumatoare de fibre).

Fibrele se gasesc in fructe, legume si cereale si reprezinta componente nedigerabile ale acestora.

Exista 2 tipuri de fibre: solubile, care se dizolva cu usurinta in apa iar in intestin formeaza un material gelatinos si fibre insolubile, care trec prin lumen fara a suferi modificari semnificative. Importanta fibrelor consta in rolul lor activ in formarea bolului fecal si stimularea peristaltismului.

Astfel este favorizata evacuarea normala a tubului digestiv, evitandu-se aparitia constipatiei.

Constipatia reprezinta un factor cauzal incriminat foarte frecvent in dezvoltarea bolii diverticulare.

Constipatia reprezinta o problema a sistemului digestiv in care scaunele sunt rare iar materiile fecale au consistenta dura, ceea ce le face dificil de eliminat.

In aceasta situatie, colonul este nevoit sa isi mareasca proportional presiunea intraluminala pentru a propulsa de-a lungul sau bolul fecal.

Stratul muscular este cel responsabil de cresterea presiunii.

Consecutiv modificarilor presionale apar si modificarile in arhitectura peretelui colic, ceea ce predispune si faciliteaza hernierea mucoasei, in special prin zonele considerate a avea rezistenta scazuta.

Aceste zone sunt reprezentate de locurile prin care vasele perforante strabat peretele.

Diverticulita apare in momentul in care diverticulii colonici se infecteaza sau sufera diverse procese inflamatorii.

Medicii nu pot incrimina o singura cauza pentru aparitia infectiei (un singur agent etiologic sau factor predispozant).

Se pare ca unul din mecanismele de aparitie a diverticulitei il reprezinta blocarea unui mic fragment fecal in diverticul. Acest fragment dur se numeste fecalit si el nu poate fi eliminat din sacul diverticular deoarece acestuia ii lipseste tunica musculara.

Fecalitul agreseaza direct (mecanic) mucoasa, determinand aparitia de leziuni si ulceratii care vor fi baza dezvoltarii inflamatiei si infectiei.

Diverticulita are caracter acut - episoadele se declanseaza brusc, in plina stare de sanatate, fara nici un fel de avertisment sau semn premonitor de aparitie a acestei complicatii.

Diverticuloza

Diverticuloza este frecvent asimptomatica, pacientii nesimtind nici un disconfort digestiv sau abdominal.

Exista insa si cazuri in care boala este paucisimptomatica, acuzele fiind de cele mai multe ori nespecifice si incluzand: balonare, constipatie, crampe abdominale.

Simptomatologia diverticulozei este comuna cu cea din sindromul de intestin iritabil si ulcer gastric.

De aceea, pacientii sunt sfatuiti sa nu trateze superficial aceste manifestari si sa se prezinte la medic pentru un diagnostic de specialitate.

Diverticulita

Cea mai frecventa acuza in cazul diverticulitei este durerea abdominala cu localizare corespunzatoare segmentului de colon afectat (cel mai frecvent in flancul abdominal stang, fosa iliaca stanga - corespunzatoare localizarilor sigmoidiene).

Intensitatea durerii este moderata si este acompaniata in unele cazuri de tulburari de tranzit intestinal (mai frecvent constipatie).

Starea generala a bolnavului este alterata, sugerand o infectie in organism: febra, tahicardie, frisoane. In cazurile severe sunt asociate si semne de iritatie peritoneala, aparare musculara, sensibilitate la palpare.

De asemenea, pacientii pot prezenta greata si varsaturi (simptome nespecifice).

Simptomatologia depinde de la caz la caz, de intensitatea infectiei, de procesul de inflamatie peridiverticulara cat si de asocierea complicatiilor.

Complicatiile bolii diverticulare sunt numeroase si apar de obicei consecutiv proceselor inflamatorii acute. Cele mai frecvente sunt infectiile, perforatiile intestinale, obstructiile si hemoragiile.

Tratamentul acestora trebuie instituit cat mai rapid in vederea limitarii, evolutiei lor spre patologii mult mai grave (peritonite, abcese, fistule).

Hemoragia

Hemoragia diverticulara este o complicatie a diverticulozei, insa apare mai des in cadrul diverticulitei.

Din punct de vedere clinic pacientul poate observa modificari ale scaunului - atat sub aspectul consistentei cat si al culorii.

Hemoragiile se pot exterioriza sub forma de rectoragie (eliminare rectala de sange rosu) sau sub forma de melena (cand sangele a fost degradat de flora intestinala, ceea ce confera scaunului un aspect asemanator pacurei).

Intensitatea hemoragiei difera, putand fi minima si autolimitanta, caz in care nu necesita tratament de specialitate, sau severa, existand chiar pericolul instalarii unor dezechilibre hemodinamice importante.

Cauza sangerarilor diverticulare pare a fi efractia (erodarea si ruptura) unor vase adiacente diverticulului.

Pacientii care prezinta modificari ale aspectului scaunului sau constata prezenta de sange (fie pe lenjeria intima, fie in vasul de toaleta) sunt sfatuiti sa se dreseze unui medic pentru a fi investigati si diagnosticati corect.

Exista situatii in care hemoragiile sunt atat de importante incat necesita interventie chirurgicala pentru a fi rezolvate.

Abcesul, perforatia si peritonita

In conditiile aplicarii unui tratament medical (de obicei, antibioterapie) corect si prompt, fenomenele de diverticulita se remit in cateva zile.

In cazul in care patologia persista iar inflamatia nu dispare, se va forma un abces pericolic. Abcesul reprezinta de fapt incercarea organismului de a limita perforatia.

Abcesul este in principiu o cavitate cu continut purulent si necrotic ce poate, prin dimensiunile sale, sa afecteze compresiv tesuturile din jur.

Exista si situatii in care peretele diverticulului inflamat este erodat si perforat. Prin aceste perforatii se scurge continutul purulent in cavitatea peritoneala (considerata a fi mediu steril, necontaminat).

In cazul in care perforatia se realizeaza spre marea cavitate peritoneala, aspectul clinic va fi al unei peritonite generalizate (este o urgenta chirurgicala - temporizarea prezentarii la medic sau a interventiei chirurgicale asociind un prognostic nefavorabil pentru pacient).

Abcesul pericolic poate avea dimensiuni variabile, in functie de acestea aplicandu-se si mijloacele terapeutice necesare eliminarii lui.

Astfel, daca este un abces de mici dimensiuni, tratamentul antibiotic corect va determina eliminarea cauzei, continutul abcesului fiind resorbit in timp de catre organism.

In cazul in care abcesul are dimensiuni mai mari si asociaza si complicatii obstructive sau starea pacientului o impune, medicul curant poate decide drenarea chirurgicala a acestuia, antibioticele nefiind eficiente in acest caz.

Pentu drenarea abcesului se face o incizie tegumentara de mici dimensiuni prin care se introduce un cateter (acesta este un tub fin realizat din material plastic). Aceasta procedura se numeste drenaj percutan.

In cazurile grave, insa, trebuie intervenit chirurgical pentru eliminarea colectiei purulente si chiar pentru excizarea segmentului de colon afectat si prins in procesul infectios.

Principala problema pe care o ridica prezenta abcesului si care face atat de important tratamentul corect si rapid al acestuia, este posibilitatea de perforare a invelisului si scurgerea continutului in cavitatea peritoneala, cu contaminarea abdominala generalizata, ducand astfel la instalarea peritonitei.

Fistula

Fistula reprezinta o comunicare anormala intre 2 organe sau intre un organ cavitar si tegument.

Traiectul fistulos este delimitat de tesut fibro-conjunctiv si aparitia sa in cazul diverticulitei, apare in evolutia abcesului pericolic.

In general, in cadrul unei infectii, cand 2 tesuturi lezate vin in contact, exista posibilitatea ca intre acestea sa se produca un fenomen de coalescenta.

Daca procesul de vindecare si cicatrizare a leziunii initiale prinde cele 2 organe impreuna, intre ele se va forma o fistula (in mod normal, acest pasaj nu exista).

In cazul in care infectiile cu punct de plecare diverticular se extind in afara colonului (in cadrul abceselor), acesta se va lipi efectiv de structurile din jur, cel mai adesea de vezica urinara sau intestinul subtire.

Abcesul se poate deschide intr-un organ vecin sau la piele. Fistule frecvent descrise in literatura sunt fistulele interne colo-enterice sau colo-colonice, colo-vezicale, colo-uretrerale sau colovaginale.

Fistula colo-vezicala este cea mai frecventa din punct de vedere clinic. Aceasta se dezvolta predominant la barbati, iar tabloul clinic este dominat de infectii urinare recurente, refractare la tratament.

Pacientii prezinta, de asemenea pneumaturie (eliminare simultana de urina si gaze), fecalurie.

Tratamentul acestei complicatii este exclusiv chirurgical si presupune eliminarea traiectului fistulos, refacerea integritatii colonului si a vezicii urinare, iar in unele cazuri excizarea zonei de colon implicata in defect.

Obstructia intestinala

Obstructiile in cadrul diverticulitei colonice se datoreaza inflamatiilor recurente cu vindecari prin cicatrici cu caracter stenozant.

Fibroza colonica aparuta astfel, va duce la instalarea obstructiei intestinale. In aceasta situatie se va ingreuna sau chiar anula tranzitul intestinal.

Stenozele colonice pot fi asimptomatice sau pot asocia fenomene de meteorism abdominal (balonare), voma, alterarea starii generale, dureri intense in fosa iliaca stanga.

Obstructia intestinala totala sau completa (atat pentru materii fecale cat si pentru gaze) reprezinta o urgenta chirurgicala.

Daca blocajul nu este total, interventia chirurgicala poate fi amanata o perioada (in final, insa, si acest tip de obstructie se va rezolva tot chirurgical).

In vederea diagnosticarii corecte a bolii diverticulare, medicul va efectua o anamneza riguroasa pacientului, un examen fizic complet si o serie de teste paraclinice care pot certifica si obiectiva diagnosticul.

Exista posibilitatea ca diverticuloza sa fie descoperita intamplator, cand pacientul s-a prezentat la medic pentru alte cauze.

Este important de precizat ca pentru a pune diagnosticul de boala diverticulara, medicul face si un diagnostic diferential, acesta fiind o etapa importanta in stabilirea diagnosticului de certitudine.

Cele mai frecvente afectiuni cu care se face diagnosticul diferential sunt: sindromul de intestin iritabil, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica, colita ischemica.

Anamneza in cazul pacientilor suspectati de boala diverticulara va fi centrata pe obiceiurile alimentare, pe simptomele digestive, pe eventuala medicatie de fond pe care o ia pacientul (pentru diverse stari anemice, tulburari endocrine, etc.).

Examenul fizic implica realizarea obligatorie a unui tuseu rectal. Tuseul rectal este efectuat de medic dupa ce in prealabil si-a pus o manusa sterila de examinare si a lubrifiat atent degetul examinator.

Degetul va fi introdus usor in rect, fiind evitate manevrele brutale sau bruste care interfera cu palparea segmentelor recto-anale (precum si cu confortul personal al pacientului).

Prin palpare se urmareste detectarea eventualelor modificari de consistenta, de integritate a structurilor, existenta obstructiilor, precum si prezenta de sange pe degetul examinator.

Investigatiile includ si efectuarea unor teste speciale pentru detectarea prezentei de sange in scaun (atat pentru hemoragiile vizibile, cat si pentru cele oculte).

Se vor recolta probe pentru coprocultura (identificarea eventualilor germeni patogeni in scaun).

Investigatiile imagistice (colonoscopie, irigografie) sunt importante in stabilirea diagnosticului de diverticulita dar si pentru obiectivarea complicatiilor si stabilirea gravitatii lor.

Tratamentul bolii diverticulare implica tratament igieno-dietetic, tratament medicamentos simptomatic precum si tratamentul complicatiilor (medical, chirurgical, suportiv).

O dieta bogata in fibre si medicatie antialgica moderata sunt masuri terapeutice care pot ameliora simptomele in cazurile necomplicate.

In situatiile mai grave episodul acut de diverticulita poate sa necesite un tratament mai complicat si internarea pacientului in spital.

Tratamentul diverticulozei

Simptomele diverticulozei si evitarea aparitiei complicatiilor si in principal a diverticulitei pot fi ameliorate printr-un regim dietetic corespunzator, bazat pe fibre.

Fibrele sunt capabile sa reduca din consistenta dura a materiilor fecale si sa atraga apa in bolul fecal, favorizand astfel pasajul intestinal.

Astfel, presiunea intraluminala se mentine in limite normale, iar constipatia este eliminata. Specialistii recomanda consumul zilnic a 25-35 de grame de fibre.

In continuare este prezentat continutul in fibre al diverselor fructe si legume ce ar trebui sa se regaseasca in alimentatia diversificata:

Fructe:
- Mere: 1 mar = 3 grame
- Piersici: 1 piersica =1 gram
- Zmeura: 1 pahar =6 grame

Legume:
- Morcovi: 1 morcov = 2 grame
- Cartofi decojiti: 1 cartof = 2 grame
- Rosii: 1 rosie = 2 grame
- Broccoli: 100 grame = 1 gram
- Conopida: 100 grame = 1 gram
- Spanac: 100 grame = 1 gram
- Zucchini: 250 grame = 1 gram

Legume uscate:
- Mazare: 100 grame = 4 grame
- Fasole: 10 grame = 3 grame

Cereale:
- Orez brun: 250 grame = 3 grame
- Ovaz: 200 grame =3 grame
- Cereale integrale: 250 grame = 3 grame
- Paine integrala: 1 felie = 2 grame
- Orez alb: 250 grame = 1 gram.

Medicul curant poate considera util consumul unor produse sintetice bogate in fibre, care vor suplimenta dieta. Astfel de suplimente se prepara prin amestec cu apa si sunt capabile sa asigure 4-6 grame de fibre la 250 de grame de produs.

Specialistii considerau pana de curand, ca pacientii cu astfel de probleme ar trebui sa evite fructele si legumele cu seminte precum rosiile, capsunile, bazandu-se pe considerentul ca aceste seminte ar putea sa se angajeze in diverticuli, blocand astfel lumenul si realizand terenul favorabil pentru aparitia complicatiilor (in principal a diverticulitei).

In prezent insa, astfel de recomandari nu mai sunt de actualitate, deoarece nu au o baza temeinica, iar pacientii nu mai sunt supusi unor astfel de restrictii alimentare.
In cazurile dominate de crampe, meteorism si constipatie dureroasa, medicul poate recomanda pacientilor un tratament antialgic moderat.

Totusi, trebuie tinut seama de faptul ca multe dintre medicamentele folosite in mod curent de pacienti pentru ameliorarea diverselor acuze clinice (si apartinand medicatiei ce se poate elibera fara prescriptie medicala) pot avea ca efecte secundare aparitia tulburarilor de tranzit, acesta fiind un efect advers de temut in cazul pacientilor cu diverticuloza.

Tratamentul diverticulitei

Principiile terapeutice in cazul diverticulitei implica eliminarea infectiei si a inflamatiei, repausul functional al colonului si prevenirea sau minimalizarea complicatiilor.

Un puseu acut de diverticulita poate raspunde bine la tratamentul antibiotic prompt si corect aplicat, ducand la vindecarea in cateva zile a infectiei.

Pentru a se realiza repausul colonului se recomanda o dieta continand cat mai multe lichide, odihna si eventual, daca situatia o impune, administrarea unor medicamente antialgice sau propantelina, un antispastic cu actiune colonica eficienta.

Diverticulita acuta cu semne sistemice grave de infectie, cu simptomatologie algica de intensitate moderata spre severa, poate necesita internarea pacientului in spital pentru cateva zile, in scopul realizarii corecte a tratamentului si mentinerii sale sub atenta supraveghere medicala, pentru a evita instalarea eventualelor complicatii.

Majoritatea cazurilor de diverticulita se trateaza cu antibiotice si masuri conservatoare (dieta lichidiana). Raspunsul la aceste masuri terapeutice este favorabil. In general in astfel de cazuri antibioticele se administreaza intravenos.

Situatiile grave sau complicate pot impune recurgerea la tratament chirurgical.

Indicatia de tratament chirurgical

Aproximativ 1/3 din pacientii cu diverticulita acuta nu raspund la tratament antibiotic, antispastic si la masurile igieno-dietetice si necesita interventie chirurgicala (adesea in regim de urgenta datorita agravarii rapide a patologiei si deteriorarii starii generale a pacientului).

Indicatia de interventie chirurgicala in regim de urgenta, o au bolnavii a caror stare nu se stabilizeaza intr-un interval de 24-48 de ore si care nu raspund la masurile terapeutice energice.

Pacientii care sunt candidati la tratamentul chirurgical:

- au complicatii cronice diverticulare
- au fistule, stenoze colonice sau perforatie
- prezinta hemoragii
- au dezvoltat abcese pericolice
- sunt refractari la tratamentul antibiotic corect administrat.

Nu este indicata realizarea interventiei chirurgicale in puseu acut deoarece astfel sunt crescute sansele de insucces ale procedurii, iar operatiile sunt radicale si adesea mutilante, scazand dramatic calitatea vietii pacientului (operatiile sunt de tipul colostomiei definitive).

Tehnica chirurgicala

Procedurile chirurgicale in sine sunt diverse, insa implica in principiu realizarea unei incizii abdominale largi, pentru a asigura un acces cat mai bun spre cavitatea abdominala.

Se identifica in plaga sectiunea de colon afectata, se practica rezectia segmentului patologic, iar cele 2 capete de colon restant sunt anastomozate pentru a se asigura refacerea continuitatii intestinului gros.

Scopul acestui tip de operatie (numita rezectie colonica) este de a preveni recurentele atacurilor de diverticulita si aparitia complicatiilor.

Interventiile de urgenta au in principal 2 timpi:

- primul are ca scop reducerea inflamatiei si a infectiei si toaletarea chirurgicala a cavitatii abdominale si apoi punerea in repaus a segmentului colonic afectat (timpul este numit colostomie in amonte)

- in al doilea timp se realizeaza rezectia la rece a segmentului afectat.

Nu se recomanda anastomozarea capetelor colonice in timpul 1 deoarece edemul parietal cauzat de inflamatie scade din calitatea anastomozei, ceea ce duce ulterior la dezvoltarea unor complicatii redutabile la gura de anastomoza.

Acesta este motivul pentru care chirurgii realizeaza o stoma temporara (aceasta permite alimentarea si tranzitul intestinal). De fapt, aceasta colostoma reprezinta deschiderea colonului, printr-un orificiu realizat in abdomen, la piele.

Materiile fecale sunt colectate in punga atasata stomei. In al doilea timp operator, aceasta stoma este desfiintata, realizandu-se anastomoza intre cele 2 capete ale colonului, dupa excizia segmentului bolnav (colectomie segmentara).

In general, anastomozele pentru diverticulitele sigmoidiene sunt colo-rectale.

Petru a asigura succesul interventiei si pentru a preveni eventualele complicatii infectioase, se recomanda drenarea zonei respective (presupune mentinerea cateva zile a unui tub de dren).

De retinut!

Diverticuloza este o boala care apare cand mucoasa intestinului gros herniaza prin punctele slabe ale peretelui colic, formand mici exvaginari saciforme numite diverticuli.

Acesti diverticuli sunt considerati a fi de presiune, formarea lor fiind influentata de cresterea presiunii in interiorul colonului (cel mai frecvent in cadrul constipatiei cronice).

Diverticulii de presiune sau diverticulii dobanditi trebuie diferentiati de diverticulii congenitali - acestia sunt in general mici si au toate straturile parietale (nu doar mucoasa, cum este cazul celor dobanditi).

Cauza principala de aparitie a diverticulilor dobanditi pare a fi o dieta saraca in fibre (aceasta favorizeaza instalarea constipatiei).
Diverticuloza este frecvent asimptomatica.

Diverticulita apare in momentul in care se inflameaza tesutul diverticular. Expresia clinica este durere si sensibilitate la palpare in flancul abdominal stang sau in regiunea pelvina.

Majoritatea pacientilor cu diverticuloza raspund favorabil la tratamentul igieno-dietetic, in care recomandarea principala o reprezinta cresterea continutului in fibre al dietei zilnice.

De obicei aceasta masura este singura ce trebuie luata pentru asigurarea confortului pacientului.

Continutul in fibre al dietei poate fi imbunatatit prin adaugarea in regimul zilnic a unor cantitati crescute de fructe, legume si cereale, precum: mere, piersici, broccoli, spanac, varza, fasole, mazare, cereale si faina integrala.