Embolizarea – tratament minune sau complicatii ulterioare?

In perioada recenta apar tot mai multe tratamente "minune" transdisciplinare care sunt menite a promova noile tehnici descoperite sau preluate din alte state din lume.

Tot mai multe persoane atat de sex feminin dar si de sex masculin vorbesc despre un astfel de remediu "minune" denumit embolizare.

Fibromul uterin reprezinta o tumora benigna prezenta in stratul superficial si cel mediu al stratului uterin.

Acest fibrom patrunde prin endometru (stratul care este eliminat de catre femeie la fiecare ciclu menstrual) si care patrunde pana in tesutul muscular al uterului – miometru (tesut muscular si bine vascularizat), o tumora benigna de acest tip se numeste leiomiom.

Fibromul uterin reprezentand o tumora benigna este asadar bine incapsulata si bine delimitata si care se limiteaza la aceste doua straturi.

Aproximativ o treime dintre femei pot sa experimenteze pe parcursul vietii aceste tipuri de fibroame.

Unele se pot resorbi sub tratament medicamentos, dar cele mai multe se mentin sau chiar cresc in dimensiuni fara interventia medicului specialist.

Adenomul de prostata reprezinta tumora benigna care este situata in straturile prostatei.

Prostata este o glanda situata in vecinatatea (inferior) vezicii urinare si care odata cu varsta dar si cu conditiile de viata si de mediu (pozitie sezanda prelungita si mentinerea unei temperaturi ridicate in zona inghinala) sau a altor factori pot produce in timp aceasta crestere de volum dar cu scadere a eficientei a prostatei.

Inainte de relatarea procedurii, trebuie sa avem in minte cine efectueaza acest tip de procedura.

In perioada ultimelor decenii au inceput sa apara si in Romania supraspecializari care daca initial erau privite ca niste competente afiliate specialitatii de baza, acum sunt o metoda de a efectua interventii transdisciplinare si de a intra dintr-o competenta in alta.

Aceste noi competente sunt desfasurate ca si specialitati de tip interventional.

Astfel ca, revenind la tema principala, embolizarile sunt efectuate in marea lor majoritate de catre medici specialisti de radiologie si imagistica medicala (medicii care ar trebui sa aiba competenta strict in imagistica medicala in realizarea si interpretarea radiografiilor, computer tomografului si RMN-ului).

Medicii radiologi cu competenta in radiologie interventionala sunt promotorii si cei care efectueaza aceste tipuri de proceduri de embolizare, adica cu sfera de actiune a disciplinei de Ginecologie (aparatul uro-genital feminin) si a a disciplinei de chirurgie generala (aparatul genital masculin) ori maxim a urologiei (aparatul urinar masculin).

In prezent exista practic 4 tehnici principale de efectuare a rezectiei sau tratarii unui fibrom uterin sau 2 tehnici in cazul unui adenom de prostata.

a) Fibromul uterin

Tratamentul medicamentos

Daca este vorba de un fibrom de mici dimensiuni si in cazul in care etiologia de formare a acestuia este una de natura hormonala, atunci se poate impune ca masura de prima mana un tratament hormonal antagonist pentru a produce resorbtia fibromului uterin pe cale naturala prin tratament strict medicamentos hormonal de corectie.

Rezectia chirurgicala clasica sau laparoscopica

Deoarece fibromul uterin este un leiomiom deci are radacina si in mucoasa miometriala (musculara) uterina, tehnica va cuprinde o miomectomie.

Adica rezectia pe cale chirurgicala clasica prin mai multe tipuri de incizie.

Una dintre aborduri este incizia abdominala, adica calea de acces similara celei de la o simpla operatie de cezariana, un al doilea tip de abord este cel transvaginal, asadar ca aceasta operatie se poate produce printr-un abord minim invaziv iar cel de-al treilea tip este cel laparoscopic.

In acest tip de rezectie chirurgicala recidiva este de sub 3% deoarece intregul fibrom fiind bine incapsulat (tumora benigna) poate fi extirpat complet cu urmari si complicatii minime pe termen imediat si lung.

Operatia nu necesita obligatoriu anestezie totala ci doar partiala (rahidiana-de la brau in jos, asemanatoare unei anestezii din operatia cezariana).

Rezectia pe cale laparscopica

Abordul este prin vizualizarea pe cale laparoscopica si rezectia se va produce prin acest sistem, dar este necesar totusi ca acest fibrom sa nu depaseasca anumite dimensiuni.

Riscurile anestezice sunt inca odata minime iar timpul de recuperare dupa aceasta interventie la fel ca si in cazul celei chirurgicale pentru o interventie fara complicatii este de 24-48 de ore.

Histerectomia

O alta cale chirurgicala este rezectia pe cale chirurgicala fie pe cale abdominala sau pe cale transvaginala a uterului.

Astfel ca uterul este extras printr-o interventie chirurgicala mai de amploare, care poate dura 30-60 de minute si care necesita si asumarea unui risc anestezic mai mare, dar care va produce dupa sine si imposibilitatea de sarcina ulterioara, evident deoarece uterul a fost extras complet.

Insa prin acest abord se anuleaza practic sansa de recidiva sau de complicatie, dar acest beneficiu este si el practic anulat prin absenta unui organ important daca vorbim de o varsta frageda.

Insa daca fibromul uterin este prea mare sau are riscul de a maligniza, aceasta este metoda de abordare cea mai indicata.

Operatia chirurgicala laparoscopica, histerectomia, operatia de extirpare a fibromului uterin pe cale chirurgicala

Laparoscopica este efectuata de catre medic specialist de ramura obstetrica-ginecologie si asadar cu pregatirea cea mai eficienta in abordul asupra sistemului de lucru: aparatul uro-genital feminin.

Iar interventia chirurgicala in cazul adenomului de prostata este efectuata de catre medicul chirurg care poate aborda rezectia in cea mai eficienta maniera data de competenta chirurgicala pe care o are.

Embolizarea uterina

Embolizarea uterina presupune un abord pe artera brahiala (prin mana) dar care presupune a ajunge pe aceasta cale pana la zona arterelor uterine.

Ajuns aici se va injecta mai intai o substanta de contrast pentru vizualizare si radioopacitate radiologica, iar mai apoi se va injecta o substanta denumita acid polivinilic.

Prin aceasta interventie se incearca producerea unui embol (a unui cheag sanguin) care va bloca arterele uterine si prin diminuarea cantitatii trofice ajunse la uter se va bloca in mod automat si trofierea (hranirea fibromului uterin).

Mai apoi, in urmatoarele ore dupa interventie care poate sa mearga pana la 24-72 de ore se va produce liza si moartea celulara a fibromului (efectul scontat este tocmai acesta de a sista alimentarea cu sange a fibromului) dar si a o portiune a celulelor din jur.

Practic se asteapta moartea celulara a acestora.

b) Adenom-ul de prostata

Aici se abordeaza aceleasi doua tipuri de interventie.

Cea chirurgicala, fie prin operatie deschisa, fie minim-invaziva (laparoscopic) in care se face extirparea unei tumori benigne bine incapsulate (adenom de prostata) si care asemenea procentului din fibrom-ul uterin, sansa de recidiva este minima.

Al doilea tip de interventie este cel prin embolizare, adica prin care se va produce tot un embol, un cheag sanguin prin care se sconteaza alimentarea sanguina a adenomului si care mai apoi se asteapta a se dezintegra si resorbi, dar in mod cert prin sistarea troficiatii se va produce apoptoza celulara a adenomului (moartea celulelor din adenom).

In cazul interventiei prin embolizare atat celei de adenom de prostata cat si celei prin fibrom uterin, se poate realiza printr-un minim de interventie invaziva, deoarece presupune un abord prin artera brahiala, iar anestezia care va fi efectuata este doar una cu xilina (locala) si care asadar anuleaza practic riscurile anestezice.

Complicatiile unei embolizari au pe termen imediat dar si pe termen lung mai multe etape si riscuri.

Reinterventia

In aproximativ 60% din cazuri reinterventia este absolut necesara, deoarece acel fibrom nu mai este rezecat niciodata din organism, iar resorbtia (in special in cazul fibroamelor de dimensiuni mari) nu se va resorbi si se va mentine in organismul uman a unui tesut necrozat.

Acest tesut necrozat atat in cazul prostatei cat si al uterului este preponderent a atrage dupa sine riscul crescut de infectii repetate.

Orice tesut necrozat este "hrana" necesara (intr-un mod abstract exprimat) a o serie de bacterii care pot produce aici adevarate focare de infectii repetate.

Tratamentul profilactic de antibiotic care este desfasurat dupa interventie, are efect un numar limitat de zile dupa interventie, dar nu se poate administra un tratament profilactic de antibiotic pe toata durata vietii dupa interventie.

Pentru femei, riscul de a nu mai ramane insarcinata este totusi minimalist deoarece fixarea ovulului fecundat (nidarea sarcinii) se poate produce pe una din celelalte locatii ale peretelui uterin.

Insa daca este sa vorbim despre trofiere, aceasta are mult de suferit deoarece trofierea uterina este afectata de blocajul produs pe arterele uterine care alimenteaza si uterul dar si fatul.

Riscul de malignizare

Practic prin mentinerea unui tesut necrozat, dar si absenta sigurantei ca intregul fibrom a fost necrozat se poate produce un rest de fibrom rezidual care va incepe acum sa se dezvolte.

In cazul a mai multor interventii, portiunea de tesut rezidual este practic fortata a se dezvolta, re-dezvolta si regenera.

Toate acestea putand produce ulterior un risc crescut ca fibromul uterin sa malignizeze. Aceasta inseamna ca acel tesut are acel risc (deoarece nici odata nu este extirpat) de a deveni dintr-o tumora benigna, o tumora maligna – cancer uterin sau cancer de prostata.

Interventie dureroasa

Deoarece dupa ce se opreste trofierea fibromului dar si a tesutului viu, din momentul introducerii substantei de embolizare, practic se asteapta ca acele celule sa parcurga niste etape de ischemie si in final necroza.

In toata aceasta perioada miometrul este foarte bine inervat si astfel ca toate acele filete nervoase vor transmite constant o senzatie de durere asemanatoare unui infarct dar cu alta localizare (deoarece necrozarea din infarctul miocardic este practic fenomenul similar produs artificial in cazul unei embolizari).

Aproximativ 75% dintre paciente si pacienti au relatat conform unui studiu ca au resimtit dureri de intensitate medie si mare, dar care s-au sistat dupa circa 4,5 zile dupa interventie.

Riscul de trombo-embolism

Desi din punct de vedere teoretic, acest risc de a se produce din acei emboli, a altor trombi sau emboli este minimal, el totusi este existent.

Astfel ca fragmente din acesti emboli sau formarea unor altor emboli pe tot parcursul circulator este posibila.

In cazul in care exista si o tara de hipercoagulabilitate, adica tendinta trombilor pacientului de a forma foarte usor trombi sau emboli, ceea ce poate produce complicatii din cele mai grave: tromboembolism pulmonar, accident vascular cerebral ori infarct miocardic.

Ca si concluzionare trebuie avut in minte faptul ca aceasta metoda nu este folosita in o serie de spitale sau clinici occidentale, iar mai mult este de analizat metoda de debut a acestei tehnici.

Metoda de embolizare a aparut initial la femei in Franta intr-o operatie de miomectomie din Franta in care a existat o hemoragie importanta iar strict pentru a sista aceasta complicatie s-a abordat aceasta tehnica de embolizare pentru a sista hemoragia.

Insa o metoda experimentala de a sista o complicatie intra-operatorie nu trebuie sa devina un protocol terapeutic de a inlocui o interventie cu mult mai putine riscuri efectuata pana acum de specialisti in domeniul aparatului uro-genital feminin sau masculin.