Sindromul Turner

Sindromul Turner (cunoscut si sub numele de disgenezie gonadala) este o anomalie genetica relativ rara, ce afecteaza populatia feminina si este caracterizata prin statura mica si lipsa dezvoltarii caracterelor sexuale la pubertate (fetele au ovare care nu functioneaza, ceea ce determina instalarea sterilitatii). Pacientele mai prezinta si alte trasaturi specifice pentru acest sindrom, inclusiv un gat scurt, implantare joasa a parului (spre gat), defecte cardiace, anomalii renale, precum si alte malformatii viscerale.

Femeile afectate au un risc semnificativ mai crescut de aparitie a osteoporozei, diabetului tip II si hipotiroidismului, insa specialistii au observat ca exista variatii individuale insemnate in ceea ce priveste gradul de afectare al pacientelor, in sensul ca in anumite cazuri sindromul este foarte greu observabil de catre un ochi neavizat, in timp ce alte cazuri pacientele prezinta o gama foarte larga de manifestari, ceea ce poate afecta semnificativ calitatea vietii.

Din punct de vedere genetic, sindromul este caracterizat prin mai multe anomalii, printre care cea mai frecventa este absenta (totala sau partiala) a unui cromozom X (monosomia X). Profilul genetic al invidizilor normali este 46, dintre care doi sunt cromozomi sexuali (XX la femei si XY la barbati). Pacientele cu sindrom Turner nu au un cromozom sexual, sau prezinta ceea ce specialistii numesc mozaicism (cromozomul exista doar in anumite celule, insa nu in toate).

Incidenta de aparitei a sindromului Turner este de 1:2500 de nou nascuti de sex feminim, insa peste 95% din sarcinile cu feti cu sindrom Turner se incheie cu avort spontan. Factorii de risc care predispun la aparitia acestui sindrom nu sunt deocamdata foarte bine cunoscuti, insa se pare ca varsta mamei (prea tanara sau inaintata) ar fi importanta, ca si in cazul altor anomalii genetice, de exemplu sindromul Down, insa nu s-a stabilit in ce grad.

Sindromul Turner este o malformatie genetica autozomal dominanta legata de lipsa sau existenta incompleta a cromozomului sexual X, foarte multe din semnele si simptomele caracteristice, inclusiv statura mica si anomaliile osoase fiind determinate de lipsa genei secundare SHOX, care este localizata pe acest cromozom. Gena SHOX este foarte importanta pentru dezvoltarea normala a oaselor si pentru cresterea organismului. Sindromul Turner apare doar la femei, inca de la conceptia fatului sau poate sa apara dupa primele diviziuni celulare ale ovulului fecundat.

Mortalitatea fetilor cu sindrom Turner poate fi crescuta in perioada neonatala datorita unor malformatii cardiace si vasculare, cum ar fi coarctatia de aorta, si se mentine ridicata in perioada urmatoare datorita disectiei de aorta. Obezitatea, asociata cu diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala sunt de asemenea factori importanti ce influenteaza mortalitatea in copilarie. Anumite studii epidemiologice indica faptul ca speranta de viata a acestor copii este in jur de 10 ani, insa exista foarte multe exceptii.

Sindromul apare ca urmare a absentei unei perechi de gene de pe bratul scurt al cromozomului X. Peste 60% din pacientele cu kariotipul 45, X nu prezinta cromozomul X patern, deci singurul cromozom functional il mostenesc de la mama.

Cele mai frecvente si caracteristice simptome pe care le prezinta pacientele cu sindrom Turner sunt:
- Statura mica: apare la 95% din paciente. Pana in jurul varstei de 10- 11 ani aceasta statura mica nu se observa, fetele crescand corespunzator varstei, insa dupa aceasta varsta, inaltimea ramane cu 50% mai mica decat ar trebuie pentru varsta persoanei respective;
- Malformatii dentare;
- Malformatii ale unghiilor: unghiile sunt hiperconvexe si hipoplastice;
- Nevi cutanati;
- Malformatii oculare: strabism, ptoza, ambliopie, cataracta, prezenta plicii epicanteale, incapacitatea discernerii culorilor rosu si verde;
- Otita medie foarte frecventa, datorata cel mai probabil drenajului anatomic deficitar al urechii medii;
- Pierderea auzului: datorata otosclerozei;
- Dislocatie de sold;
- Scolioza: apare la 10% dintre paciente;
- Hemoragii gastrointestinale: se datoreaza malformatiilor vasculare. Pacientele au un risc crescut de a dezvolta colita ulcerativa sau boala Crohn;
- Hipertensiune arteriala: cauzata de malformatii vasculare importante, cum ar fi coarctatia de aorta sau anomalii renale;
- Hipotiroidism: apare la 10- 30% dintre pacienti si este asociat cu marirea in volum a glandei tiroide;
- Limfedem al mainilor si picioarelor: apare la orice varsta;
- Torace latit, mameloane distantate;
- Urechi jos implantate;
- Par jos implantat (la nivelul cefei);
- Sterilitate;
- Gonade nedezvoltate, semne de insuficienta ovariana: sani nedezvoltati pana la varsta de 12 ani, ciclu menstrual absent dupa varsta de 14 ani;
- Amenoree (absenta ciclurilor menstruale);
- Obezitate, diabet zaharat;
- Anomalii osoase ale degetelor (apar foarte scurte, nu sunt complet dezvoltate);
- Osteoporoza;
- Malformatii viscerale.

Majoritatea produsilor de conceptie cu kariotip 45, X nu sunt viabili si sunt avortati spontan.
Sindromul Turner poate fi diagnosticat prenatal prin amniocenteza sau prin recoltarea de mostre din vilozitatile coriale. Aceste metode de diagnostic sunt recomandate daca la ecografie se descopera anomalii renale, cardiace sau hidrops fetal non-imun sau daca nivelurile anumitor hormoni, in special gonadotropina corionica umana, estradiolul si alfa fetoproteina sunt crescute pe durata sarcinii.

Factorii de risc pentru sindromul Turner nu sunt foarte bine identificati. Specialistii inca analizeaza impactul varstei mamei asupra dezvoltarii acestei afectiuni, precum si predispozitia genetica.

Diagnosticul de sindrom Turner poate fi suspectat atunci cand exista semne fizice atipice pentru un bebelus normal: edem impresionant al mainilor si picioarelor, degete malformate, urechi jos implantate, mameloane distantate, torace latit. Uneori, datorita malformatiilor viscerale diagnosticul se stabileste chiar in primele zile postnatale. In vederea diagnosticarii corecte a sindromului Turner, este necesara realizarea kariotipului bebelusului. Diagnosticul este confirmat prin existenta unui kariotip 45, X.

Pacientei ii pot fi facute si alte determinari paraclinice, cum ar fi:
- Analiza gonadotropinelor: atat LH cat si FSH pot fi crescute la pacintele cu varsta mai mica de 4 ani. Ulterior nivelul gonadotropinelor revine la normal, pentru ca dupa varsta de 10 ani sa atinga niveluri caracteristice menopauzei;
- Investigarea functiei tiroidiene: este recomandata datorita asocierii sindromului Turner cu hipotiroidismul. Hormonii tiroidieni ar trebui ulterior investigati la fiecare 1- 2 ani, sau in momentul in care apar simptome sugestive pentru modificarea statusului tiroidian;
- Investigarea metabolismului glucozei: se poate face prin determinarea periodica a glucozei dar si prin analiza urinii;

Investigatiile sunt completate si prin studii imagistice:
1. Renale: sunt importante pentru stabilirea diagnosticului si se recomanda realizarea ecografiei atat pentru rinichi cat si pentru sistemul colector renal. Anual ar trebui sa se realizeze si culturi urinare precum si determinarea ureei si creatininei, in special in cazul pacientelor cu malformatii renale sau ale sistemului tubular;
2. Cardiovasculare: sunt recomandate ecocardiografia, rezonanta magnetica nucleara.

Specialistii pot determina si densitatea osoasa a pacientei deoarece osteoporoza este o complicatie foarte frecventa. Aceasta determinare se realizeaza cand pacienta ajunge la varsta adulta si se repeta in functie de rezultat.
Teste audiologice sunt si ele recomandate acestor pacienti. Daca diagnosticul sindromului este stabilit imediat dupa nastere, auzul bebelusilor trebuie investigat inca din maternitate. Daca diagnosticul este stabilit insa mai tarziu, testele audiologice pot fi efectuate in primul an de viata sau pana cand copilul intra la scoala si se pot repeta la fiecare 5 ani (sau chiar mai frecvent, daca apar probleme clinice).

De retinut!
Investigatiile paraclinice pot ajuta clinicianul sa stabileasca un diagnostic de certitudine si pot exclude alte sindroame sau boli, precum sindromul Noonan, sindromul ageneziei gonadale XY, limfedemul, tiroidita autoimuna.

Sindromul Turner este o afectiune cronica, foarte multi pacienti facand fata cu succes acestei boli. Tratamentul, desi nu poate vindeca sindromul, poate creste semnificativ calitatea vietii pacientelor.

In copilarie tratamentul standard include administrarea hormonului de crestere astfel incat sa nu existe retardul de dezvoltare somatica. Deocamdata nu a fost stabilita varsta ideala la care ar trebui sa se administreze acesta, insa inaltimea adultului cu sindrom Turner este cu atat mai mare cu cat tratamentul cu hormon de crestere s-a desfasurat pentru o perioada mai lunga anterior instalarii pubertatii. Hormonul de crestere poate influenta pozitiv cresterea in lungime a oaselor lungi, si dezvoltarea normala a organelor interne. In functie de nevoi tratamentul poate fi completat si cu steroizi anabolizanti.

In majoritatea cazurilor se impune si administrarea unei terapii cu estrogeni, insa momentul administrarii acestora trebuie ales cu foarte mare grija, deoarece inceputa prea devreme, poate compromite inaltimea finala a adultului. Estrogenii incep sa se administreze de obicei la 12-15 ani, tratamentul putand fi inceput cu doze mici administrate continuu inca de la 12 ani. Ulterior se poate adauga si progestin. Terapia hormonala isi propune sa stimuleze dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, estrogenii avand roluri benefice si pentru metabolismul osos. Femeile cu sindrom Turner care nu au pubertate spontana si nu primesc o astfel de terapie au un risc crescut pentru osteoporoza.

Tratamentul pacientilor poate include si corectarea hipotiroidismului, frecvent asociat sindromului Turner. In acest scop se poate administra levotiroxina, preparatul avand proprietati benefice asupra metabolismului, dezvoltarii si cresterii normale a organismului.

Necesitatile dietetice ale pacientilor diagnosticati cu sindrom Turner sunt similare cu ale celorlalti copii sau adulti. Datorita riscului suplimentar de aparitie a osteoporozei, acesti pacienti ar trebui sa aibe un aport adecvat de calciu (intre 1- 1,5 grame) si vitamina D (cel putin 400 UI).

Pacientii sunt sfatuiti sa aibe o dieta cat mai echilibrata care sa ii ajute sa evite obezitatea sau cresterea exagerata in greutate, deoarece acestea pot fi factori de risc pentru aparitia rezistentei la insulina si ulterior a diabetului zaharat, afectiuni la care pacientii cu sindrom Turner sunt predispusi. In vederea prevenirii obezitatii si osteoporozei specialistii recomanda pacientilor sa aiba o viata cat mai activa, si sa faca mult sport.

Cele mai frecvente complicatii, induse de malformatiile congenitale cu care se naste pacienta sunt:
- Dilatatia de aorta, disectia de aorta, ruptura aortei;
- Osteoporoza, scolioza, fracturi pe os patologic;
- Hipertensiune reno- vasculara;
- Avorturi spontane, pierderi recurente de sarcina, nasterea unor feti malformati.

Prognosticul general al pacientilor cu sindrom Turner este favorabil.
Chiar si cu o terapie adecvata cu hormon de crestere, statura pacientelor ramane mai mica decat cea normala. Speranta de viata a pacientelor este inferioara celei generale, insa poate fi foarte mult imbunatatita daca se acorda atentie posibilelor complicatii,boli cronice care pot reduce atat durata cat si calitatea vietii acestor persoane.

Aproape toate pacientele sunt infertile, insa sarcina cu un embrion donat este posibila. Sindromul Turner nu este caracterizat prin retard mintal, insa femeile cu aceasta afectiune pot avea dificultati cognitive. Exista insa o varietate a acestui sindrom (apare la 2- 4% din totalitatea sindroamelor Turner), care asociaza in 60% dintre cazuri si un important retard mental.