Imunodeficienta comuna variabila

Imunodeficienta comuna variabila (IDCV) este o afectiune care implica urmatoarele:
1) niveluri scazute ale majoritatii sau ale tuturor claselor de imunoglobuline (Ig);
2) o lipsa de limfocite B sau de celule plasmatice care sunt capabile sa produca anticorpi;
3) infectii bacteriene frecvente.

IDCV este o boala imuna frecventa.
Cu toate acestea, este diferita atat in ceea ce priveste modalitatea de manifestare clinica, precum si in tipurile de deficienta.

Desi este caracteristica scaderea nivelului seric de imunoglobuline G (IgG) si imunoglobuline A (IgA), aproximativ 50% dintre pacientii cu aceasta boala prezinta si scaderea nivelului seric de imunoglobuline M (IgM) si disfunctie a limfocitelor T. Aproximativ 20% dintre cei cu IDCV dezvolta o boala autoimuna.

La pacientii cu IDCV s-au raportat numeroase anomalii ale sistemului imunitar, cea mai frecventa fiind producerea de anticorpi defectuosi.
In consecinta, atat raspunsurile umorale, cat si cele limfocitare mediate celular vor fi afectate.

Modificari ale raspunsului umoral

Procesul fiziopatologic de baza in IDCV consta in simpla absenta a deferentierii limfocitelor B. Cu toate acestea, dovezile arata ca acest defect al caii de diferentiere nu este frecvent in randul pacientilor.

Un studiu a aratat ca, in momentul in care limfocitele B au fost stimulate cu carmaz mitogen in vitro, celulele palsmatice au esuat in a se diferentia, chiar si in prezenta celulelor T normale. Aceste constatari sugereaza un defect in expresia celulelor B la suprafata moleculei.

Asemenea defecte celulare au fost depistate la nivelul celui de-al doilea mesager si la nivelul caii de translocare a celulelor B. Aceste deficite includ probleme ale activarii proteinkinazei C si a fosforilarii tirozinei.

Cercetarile altor studii sugereaza absenta completa a productiei IgG si IgA, o rata crescuta a apoptozei spontane, reparatie deteriorata a ADN-ului si prezenta de mutatii somatice care afecteaza mecanismele de reglare ale celulelor B.

Modificari ale raspunsurilor mediate celular

O serie de factori si de cofactori stimuleaza secretia de Ig de la nivelul celulelor B recoltate de la pacientii cu IDCV. Acesti factori includ mitogeni ale celulelor B, factori solubili ai celulelor T, factori de diferentiere specifica a celulelor B, virusul Epstein-Barr, interleukina 2 (IL-2), interleukina 4 (IL-4) si interleukina 10 (IL10).

Probabil ca cel mai puternic imunostimulant este ligandul CD40, care este exprimat de catre celulele CD4+ activate. De fapt, la 40% dintre pacientii cu IDCV ligandul CD40 este exprimat la niveluri scazute pe celulele T activate. La acesti pacienti se intalneste de asemenea o productie scazuta de IL-2 dupa stimularea receptorilor celulelor T.

Un defect frecvent este raspunsul la antigene de catre limfocitele T CD4+. Dupa imunizare, unii pacienti cu IDCV au niveluri scazute de celule T CD4+ sensibile. Alti pacienti prezinta un numar crescut de celule T CD4+, dar ei prezinta si o rata crescuta de apoptoza a acestor celule. Semnalul de transductie pare sa fi defectul primar al acestor celule T.

Dintre toti pacientii cu IDCV, 25-30% prezinta un numar crescut de celule T CD8+ si o rata scazuta de CD4/CD8 (<1). Cauza o constituie o crestere a nivelului de adenozin monofosfat ciclic si activarea crescuta a proteinkinazei A.

La examenul fizic, pacientii cu acest subtip prezinta de obicei splenomegalie si bronsiectazii. In plus, 60% dintre pacientii cu IDCV prezinta un raspuns diminuat la stimularea receptorilor celulelor T si expresia receptorilor pentru IL-2, IL-4, interleukina 5 (IL-5) si interferon gamma.

Cu toate acestea, receptorii celulelor T nu prezinta semne de anomalii; de fapt, descoperirile genetice arata heterogenitate normala la rearanjamentele genetice. De aceea, majoritatea pacientilor cu IDCV pot avea deficiente ale anticorpilor secundare anomaliilor semnalelor celulelor T, ca interactiuni alterate intre limfocitele T si B.

Atat recuperarea ocazionala, cat si cea permanenta a productiei de Ig a fost raportata atat la pacientii cu HIV, cat si la pacientii cu infectie cu virus hepatitic C. Aceste descoperiri ar putea indica faptul ca IDCV este asociata cu defecte reversibile potentiale ale factorilor imunoregulatori umorali si/sau celulari.

TACI (activatorul transmembranar si calciu modulatorul si interactorul ligandului ciclofilinei) mediaza schimbarea izotipului celulelor B. Unele cercetari au aratat ca 4 din 19 pacienti fara grade de rudenie, cu IDCV si 1 din 16 persoane cu deficint de IgA prezenta o mutatie missens la nivelul unei alele a TNFRSF13B (care codeaza TACI).

Mutatiile TACI pot aparea la pacientii cu IDCV si la deficitele de IgA. La pacientii cu IDCV a fost demonstrata existenta a patru gene mutante: ICOS, TNFRSF13B (care codeaza TACI), TNFRSF13C (care codeaza BAFF-R) si CD19. Mutatiile heterozigote de la nivelul TNFRSF13B sunt de asemenea asociate cu IDCV, pe cand celelalte 3 gene sunt recesive.

Genele autozomale dominante din IDCV au legatura cu cromozomul 4q. Un studiu sustine existenta unei gene care produce boala in cazul IDCV autozomal dominante/deficienta de IgA la nivelul cromozomului 4q. Alte locuri posibile in cazul genelor dominante ale IDCV sunt pe cromozomii 5p si 16q.

Statele Unite
Prevalenta IDCV este de aproximativ 1 caz la 50000 de locuitori.

International
Prevalenta internationala este similara cu cea a Statelor Unite.

Mortalitatea/Morbiditatea
- rata de supravietuire la 20 de ani este de 64% la barbati si 67% la femei;
- in general, rata de supravietuire asteptata pentru barbati si femei este de 92%, respectiv 94%;
- moartea poate aparea datorita diferitelor cauze (vezi complicatii).

Rasa
IDCV nu prezinta prevalenta pentru o anumita rasa.

Sexul
IDCV afecteaza in mod egal barbatii si femeile.

Varsta
IDCV poate aparea la sugari, copii mici, adolescenti sau chiar si la cei cu varste cuprinse intre 20-40 de ani sau mai in varsta.

- IDCV poate deveni evidenta in orice moment din copilarie pana dupa a patra decada din viata.
- Varful inceputului bolii apare la copiii cu varste intre 1-5 ani si la persoane de varste intre 16-20 de ani.
- Mai mult de doua treimi dintre pacienti sunt de 21 de ani sau mai in varsta in momentul cand boala este diagnosticata.

Istoricul bolii
Au fost descrise cinci fenotipuri clinice distincte: fara complicatii, autoimun, inflitrare limfocitica policlonala, enteropatie si malignitate limfoida. La orice pacient cu antecedente personale patologice de IDCV ar trebui luate in considerare 3 complicatii: infectii recurente, fenomene autoimune si malignitatea (vezi examenul fizic).

Pacientii cu IDCV prezinta de regula un istoric de infectii recurente:

- Infectiile recurente afecteaza de regula tractul respirator superior si inferior. Pacientii se prezinta la examenul medical datorita bolilor infectioase care apar in momentul debutului bolii, cea mai frecventa fiind otita medie, diareea, pneumonia si sinuzita. Aproape toti prezinta infectii acute si recurente.

- Diareea persistenta si malabsorbtia produsa de infectia cu Giardia lamblia apar la pacientii cu IDCV.
Simptomele dispar in general dupa tratamentul cu metronidazol.

Etiologiile infectioasa si autoimuna sunt cele mai frecvente pentru diareea cronica severa.
Malignitatile tractului gastrointestinal nu produc diaree.

- Copiii mici pot incetini in dezvoltare datorita infectiilor frecvente sau a bolilor tractului gastro-intestinal.

In mod general, modificarile examenului fizic se coreleaza cu istoricul bolii si depind de prezentarea clinica si de organele specifice implicate.

Splenomegalia si limfadenopatia generalizata sunt prezente la multi dintre pacientii cu IDCV.

Infectiile recurente

- Poate aparea afectarea permanenta a bronhiilor, rezultand bronsiectazii.
- Cele mai frecvente organisme infectante includ Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis si Staphylococcus aureus.
- La anumiti pacienti cu IDCV pot fi detectate initial infectii rare ca cea cu Pneumocystis carinii si Mycoplasma pneumoniae.
- In plus fata de infectia pulmonara, M pneumoniae poate produce si infectie primara la nivelul tractului urinar si al articulatiilor.
- Infectiile cu G lamblia pot produce diaree persistenta si malabsorbtie.
- Infectii recurente cu virusul herpes simplex sunt raportate. Infectia cu virusul herpes zoster poate aparea la mai mult de 20% dintre pacientii cu IDCV.

Fenomenele autoimune
- Multi dintre pacientii cu IDCV prezinta de asemenea asociate diferite boli autoimune.
- Artrita reumatoida, vitiligo, anemia hemolitica, trombocitopenia si neutropenia au fost de asemenea asociate cu IDCV.
- Bolile gastrointestinale includ anemia pernicioasa, afectiunea cu malabsorbtie asemanatoare sprue-ului, hepatite autoimune, ciroza biliara primara, hiperplazia limfoida nodulara intestinala, gastrita atrofica, stomatita aftoasa si boala inflamatorie intestinala.

Malignitatile
- La pacientii cu IDCV, riscul aparitiei anumitor malignitati este mare.
- Limfoamele unui anumit fenotip de celula B este de interes particular.
- Malignitatile se asociaza cel mai frecvent cu virusul Epstein-barr.
- Riscul de carcinoame gastrice este de aproximativ 50 de ori mai mare la pacientii cu IDCV comparativ cu restul persoanelor.
- Melanoamele maligne sunt raportate.

Manifestarile dermatologice
- Alopecia areata si alopecia universalis pot aparea. Oricand o persoana se prezinta pentru infectii recurente si alopecie, IDCV poate fi luata in considerare in cadrul diagnosticului diferential. Intr-un studiu efectuat la Universitatea Hacettepe din Turcia s-a raportat un pacient de 12 ani care avea infectii respiratorii recurente si diaree cronica de la varsta de 2 ani.

La varsta de 2.5 ani a prezentat pierdere localizata a parului in forma de banda (alopecia areata), iar un an mai tarziu a pierdut tot parul de pe corp. Sora lui a avut simptome asemanatoare si a murit datorita unei infectii pulmonare la varsta de 7 ani. In studiile urmatoare, pacientul a fost descoperit cu nivel scazut al IgG, IgA si IgM si un numar crescut de celule CD8. In plus, biopsia cutanata a aratat un infiltrat perifolicular cu celule mononucleare.

- La pacientii cu IDCV atat granuloame nenecrotizante (sarcoid-like), cat si granuloame necrotizante (tuberculoide) au fost observate.

- Intr-un caz raportat de Pujol si colaboratorii, biopsia histopatologica a aratat infiltrate limfoide perivasculare la nivelul dermului superior si mediu, cu necroza centrala si granuloame in palisada.

- Un sindrom similar sarcoidozei poate afecta pacientii cu IDCV. Acest sindrom este caracterizat de granuloame cutanate neinfectioase, cu granuloame viscerale subiacente la nivel pulmonar, hepatic, splenic sau conjunctival la majoritatea pacientilor.

Aceste granuloame cutanate sunt nespecifice la pacientii cu IDCV si se por manifesta ca rash maculo-papular; ca papule eritematoase infiltrate, placi, papule excoriate si ulceratii sau ca noduli cu ulceratii. La analiza histologica, asemenea granuloame sunt necazeificate si implica dermul sau tesutul grasos subcutanat.

Aceste granuloame cutanate asimptomatice nonsarcoidale, nontuberculoase predomina juxta-articular, iar tegumentul care inconjoara nodulii era fie normal, fie usor eritematos.

- Leziunile apar frecvent la nivel facial si la nivelul extremitatilor si sunt intotdeauna sterile. De obicei se vindeca prin tratamentul bolii subiacente.

- Hiperpigmentare reziduala poate fi observata.

- Incidenta crescuta a malignitatilor la pacientii cu IDCV este bine cunoscuta. In anul 1992, Green si Moschella au raportat primul caz cunoscut al unui pacient cu IDCV care a dezvoltat multiple carcinoame celulare scuamoase.

Multe cazuri asemanatoare au fost publicate de atunci. Pacientii cu IDCV prezentau un risc crescut de keratoze actinice si carcinoame cu celule scuamoase. Acest risc nu este surprinzator avand in vedere incidenta crescuta a cancerului cutanat in imunosupresia iatrogena prelungita si la primitorii de organe.

- Alte manifestari dermatologice a IDCV includ dermatita atopica si eruptia polimorfa la lumina. Cu toate acestea, acestia sunt markeri nespecifici ai IDCV, ei nu sunt indicatori pentru existenta IDCV decat daca sunt implicati si alti factori (ex infectii recurente).

Cauza principala a IDCV ramane necunoscuta in ciuda a 40 de ani de cercetari. Principala problema o constituie heterogenicitatea bolii.

Factorii genetici pot fi implicati.
- La aproximativ 20% dintre pacientii cu IDCV, unul dintre membrii familiei de grad primar prezinta o deficienta selectiva a IgA.
- Aceste descoperiri ar putea indica faptul ca genele sunt legate.
- Cand sunt afectati mai mult de un membru al familiei de IDCV, aproximativ 5% dintre pacienti prezinta o deficienta concomitenta de IgA.
- Alte rezultate asemanatoare au relevat localizarea specifica a genei C4A si, rar, a genei C2 la nivelul regiunii de clasa III a complexului major de histocompatibilitate de pe cromozomul 6.
- Nici un patern specific de mostenire genetica nu a fost observat.
- Deoarece majoritatea pacientilor reprezinta cazuri sporadice si deoarece ei nu au istoric familial de imunodeficienta, au fost raportate diferite modalitati de transmitere genetica ca cea autozomal dominanta cu penetranta variabila, autozomal recesiva si forme X-linkate.
- Un patern autozomal recesiv este sugerat cand mai mult de un membru al familiei este afectat.

IDCV este asociata cu folosirea medicamentelor anti-reumatice si anti-epileptice.
- Daca asemenea asociere este demonstrata mai tarziu a fi in relatie cauzala, de regula exista o predispozitie genetica la boala.
- Poate fi implicata o injurie frecventa a caii de diferentiere a celulelor B.

Diagnosticul diferential

• Agamaglobulinemia Bruton,
• Imunodeficenta combinata severa.

Alte probleme de luat in considerare

• Sindromul Omenn,
• Hipogamaglobulinemia X-linkata,
• Enteropatia cu pierdere de proteine,
• Timomul,
• Hipogamaglobulinemia tranzitorie secundara infectiilor.

IDCV poate fi diagnosticat dupa obtinerea producerii anticorpilor functionali defectivi.
- De obicei, pacientii prezinta niveluri scazute (nu absente) ale IgA si IgG serice si, ocazional, niveluri serice scazute de IgM in absenta altor cauze cunoscute de deficite ale anticorpilor.
- Comparativ cu pacientii cu agamaglobulinemie X-linkata, pacientii cu IDCV prezinta in general niveluri mai mari de Ig serice; cu toate acestea, nivelurile sunt deprimate consistent.
- Nivelurile de referinta pentru Ig serice variaza in functie de varsta pacientului, iar rezultatele Ig trebuie evaluate pe baza acestor marje dependente de varsta.
- Desi electroforeza si imunoelectroforeza nu sunt niste tehnici acceptabile pentru cuantificarea nivelurilor de Ig, imunodifuzia radiala sau metodele imunoturbidimetrice raman valabile.

O evaluarea a productiei anticorpilor functionali ca raspuns la antigenele naturale sau a antigenelor la care populatia este in mod normal expusa, ar putea fi util.
- In mod similar, o evaluare ale raspunsurilor anticorpilor dupa imunizare activa cu polizaharide sau antigene proteice este posibila.
- Cu toate acestea, deoarece rata nonresponsiva la hepatita B este atat de ridicata, mai ales in randul persoanelor peste 40 de ani, aceste antigene sunt considerate nefiabile pentru testarea competentei imune.

Pot fi evaluate limfocitele B si T circulatorii folosind anticorpi monoclonali in cadrul imunofluorescentei patate.
- CD19 si CD20 (celulele B), CD3 (celulele T), CD4 (celulele T helper) si CD8 (celulele T supresoare) sunt toate folosite in mod frecvent.
- Celulele natural killer (NK) exprima de asemenea CD3 si CD8 ca proteine de suprafata. De aceea, celulele NK si celulele T pot fi enumerate mai departe prin folosirea anticorpilor monoclonali impotriva CD16, CD56 si CD57, desi nu prezinta specificitate de grup.

Masurarea in vivo a functiei celulelor T este posibila folosind un panel anergic pentru evaluarea raspunsurilor cutanate imunologice localizate.
- Antigenele cel mai frecvent utilizate includ oreion (1 mg/mL), desi disponibilitatea acestui antigen a variat; tricofitin (dilutie 1:30); proteine derivate purificate (PPD) (2-10 IU); antigen Candida (dilutie 1:100) si anatoxina tetanica fluida (dilutie 1:1000). O injectie intradermica de 0.1 mL de antigen este necesara pentru a efectua acest test.
- Rezultatele trebuie citite dupa 48-72 de ore de la injectie pentru a asigura o induratie de diametru maxim.
- Un rezultat pozitiv al testului indica hipersensibilitate de tip intarziat intacta. Un rezultat negativ al testului la toate antigenele sugereaza imunitate de tip IV deprimata.
- Eritemul din jurul locului de injectie nu indica un test pozitiv.

Pentru evaluarea activitatii functionale a limfocitelor in vitro, ele trebuie izolate si stimulate cu o varietate de antigene.
- O clasa de activatori sunt mitogenii, care includ fitohemaglutinin si concanavalin A, fiecare dintre ele stimuland celulele T.
Mitogenii de Phytolacca americana stimuleaza proliferarea atat a limfocitelor B, cat si a celor T
- Alta clasa de stimulatori includ antigenele. PPD-ul, streptokinaza, antigenul de Candida si anatoxina tetanica, toate activeaza limfocitele, daca pacientul a avut o expunere anterioara la antigen sau superantigen.
- Celulele alogenice pot de asemenea actiona ca si activatori. Ele stimuleaza proliferarea celulelor T la nivelul culturilor de limfocite amestecate. Proliferarea limfocitelor poate fi activata de anticorpii in vitro la moleculele de pe suprafata celulelor T care sunt importante in semnalizarea transductiei. Aceste molecule includ CD3, CD2, CD28 si CD43.

Activitatea celulelor T poate fi studiata direct
- Limfocitele T exprima anumite antigene dupa activare. Aceste antigene includ CD69, receptorul IL-2 (CD25), receptorii de transfer (CD71) si moleculele complexului major de histocompatibilitate de clasa II (antigenul leucocitat uman DR).
- Masurarea nivelurilor de mediatori si citokine ca IL-2, IL-4, IL-5, interleukina 6 (IL-6), interferon gamma si factorul de necroza tumorala de la nivelul supernatantului din cultura este o alta metoda utila.
- O alta metoda consta in masurarea nivelurilor de imunoglobuline secretate de la nivelul supernatantului culturii.
- Masuratoarea sanguina completa si testarea autoanticorpilor ar putea fi de asemenea utila.
- Anemia secundara unui proces autoimun poate fi detectata.
- Limfopenia severa ar putea indica ca pacientul prezinta imunodeficienta severa combinata sau alte defecte ale celulelor T primare.

Studiul imagistic

Pentru detectarea anomaliilor pulmonare la pacientii cu IDCV, computer tomografia toracelui de inalta rezolutie poate fi mai utila decat radiografia pulmonara simpla sau testele functionale pulmonare.

Alte teste

Excluderea unei etiologii infectioase este importanta.
Monitorizarea periodica a functiei pulmonare este cruciala la orice pacient care este capabil sa efectueze manevrele expiratorii fortate.

Procedurile

Biopsia ar trebui luata in considerare pentru excluderea unei infectii sau a unei malignitati de la nivelul ganglionilor limfatici mariti.
Bronhoscopia sau endoscopia poate furniza informatii cu privire la leziunile specifice sau anumite procese infectioase.

Atrofia viloasa sau infectia cu cryptosporidium sau Giardia lamblia se pot reflecta in modificarile histologice de la nivel intestinal. Tesutul submucos poate fi examinat pentru prezenta celulelor plasmatice.

Modificarile histologice pot fi observate la nivelul ganglionilor limfatici ai pacientilor cu IDCV. Modificarile ar putea include hiperplazia foliculara reactiva, hiperplazia atipica si inflamatia granulomatoasa.

Granuloamele cutanate asimptomatice nonsarcoidale, nontuberculoide intalnite in IDCV arata zone de degenerescanta fibrinoida a colagenului bine delimitate, care sunt dispuse omogen si sunt inconjurate de histiocite aranjate in palisada, sugestive pentru granulomul inelar; nici un microorganism nu a putut fi detectat.

Stadializarea
Orice tip de malignitate care complica IDCV este stadializata folosind ghidurile conventionale.

Tratamentul medical

Principalul tratament in IDCV il reprezinta terapia de inlocuire cu Ig.
Desi este foarte scumpa, terapia cu Ig stopeaza ciclul infectiilor recurente.
Ig poate fi administrata intravenos sau subcutanat. Solutii de 3-12% imunoglobuline intravenos (IVIG) pot fi folosite in mod regulat pentru a mentine un nivel de 400-500 mg/dl la adulti. O doza de 400-600 mg/kg administrata la fiecare 2-4 saptamani este de obicei necesara. La pacientii cu afectare structurala pulmonara este necesar un nivel de 700-800 mg/dl.

O solutie de 16% injectii subcutanate de imunoglobuline IV (SCIG) este de asemenea un tratament eficient la pacientii cu acces intravenos deficitar. Precum era de asteptat, volumul necesar atingerii nivelurilor adecvate este mult mai mare cu SCIG decat cu IVIG. O doza de 160 mg/kg/saptamana este comparabil cu o doza IVIG de 400 mg/kg/luna.

Reactiile adverse la administrarea Ig trebuie monitorizate in timpul terapiei.
Cele mai frecvente reactii adverse includ durerea de spate, greata, senzatia de voma, frisoanele, febra usoara, mialgii si fatigabilitatea. Reactiile adverse apar dupa 30 de minute de la infuzie si de obicei dureaza cateva ore.

Incetinirea ratei de infuzie sau intreruperea infuziei timp de cateva minute ajuta enorm la prevenirea simptomelor. Efectele pot fi tratate cu antipiretice, difenhidramina si/sau corticosteroizi. Desi reactiile anafilactice la Ig IV sunt rare, pacientii cu deficienta de IgA prezinta un risc crescut pentru aceste efecte. Accesul intravenos de lunga durata nu este recomandat deoarece poate creste riscul de infectie.

Transmiterea agentilor infectiosi in timpul infuziei a produs probleme in trecut.
Desi nici un caz de infectie HIV nu a fost legat de terapia cu Ig, transmiterea hepatitei cu virus C a fost raportata. Metodele curente de inactivare virala ajuta in prevenirea transmiterii. Aceste metode includ tratamentele cu solventi organici si detergenti, pasteurizarea si mentinerea unui pH scazut.

In Statele Unite, produsele de Ig sunt derivate din plasma umana acumulata, care sufera un proces de prelucrare care include fractionarea la rece cu etanol si diferiti pasi de inactivare virala.

La majoritatea pacientilor, IDCV raspunde bine la terapia cu Ig.

Recurenta infectiilor, simptomele artritice si severitatea si/sau incidenta bolilor autoimune sunt reduse. Bolile gastrointestinale raspund foarte putin la IgIV.

Ig asigura pasiv primitorului un spectru larg de anticorpi IgG impotriva bacteriilor, virusurilor si parazitilor.

Imunoglobuline intravenoase (Gamimune, Gammar-P, Sandoglobulin, Gammagard S/D)

Neutralizeaza anticorpii circulanti de mielina cu anticorpii antiidiotipici. Regleaza productia de citokine proinflamatorii, inclusiv interferonul gamma. Blocheaza receptorii Fc ai macrofagelor si blocheaza cascada complementului. Suprima inductorul celulelor T si Bsi creste celulele T supresorii. Promoveaza remielinizarea. Poate creste cu 10 % nivelul de IgG CSF.

Adult

2g/kg IV timp de 2-5 zile

Pediatric

Nu s-a stabilit inca

La anumiti pacienti cu boala autoimuna severa, folosirea steroizilor sau a altor medicamente imunosupresive ar putea fi necesare.
- Ciclosporina A a fost utilizata cu succes la pacientii cu IDCV si la cei cu pneumonita interstitiala limfoida.
- Administrarea anticorpilor monoclonali anti-CD20 a fost folosita pentru tratarea trombocitopeniei si neutropeniei autoimune.
- Studiile sunt pe cale de a evalua eficienta administrarii IL-2 in asociere cu polietilen glicolul. Rezultatele studiilor in vitro arata o crestere a productiei de Ig a limfocitelor B.
- Terapia antimicrobiana ar trebui initiata la primele semne de infectie. Un spectru ingust de medicamente ar trebui folosit daca sunt disponibile cultura si rezultatele sensibilitatii la antibiotice. Folosirea profilactica a antibioticelor ar trebui evitata datorita unui risc crescut de infectie cu fungi sau alte organisme rezistente.
- Terapia specifica este de obicei necesara pentru a atinge sistemul sau organul implicat. De exemplu, pacientii cu boala pulmonara cronica dezvolta de obicei boli obstructive ale cailor aeriene superioare care necesita tratament cu corticosteroizi pe cale inhalatorie si de obicei medicatie astmatica.

Interventia chirurgicala este necesara pentru tratarea complicatiilor IDCV.

Sinuzita cronica ar putea necesita interventie endoscopica sinusala.
Trombocitopenia autoimuna severa sau anemia hemolitica poate fi tratata prin splenectomie.
Biopsia ar trebui luata in considerare pentru excluderea infectiei sau a malignitatii de la nivelul ganglionilor limfatici mariti.

Monitorizarea pacientului spitalizat

Ingrijirea pacientului spitalizat poate fi necesara, in functie de severitatea manifestarilor clinice secundare IDCV.

Ingrijirea pacientului ambulator

Scopul principal al ingrijirii pacientului ambulator il constituie preventia afectiunilor secundare. IgIV ar trebui administrata la fiecare 2-4 saptamani pentru a mentine nivelul de anticorpi serici la cel de referinta.

Un specialist ar trebui consultat atunci cand este necesar.

Pacientii ar trebui sa consulte medicul specialist cel putin o data pe an, daca nu dezvolta infectii asociate, care necesita tratament imediat.
- Medicii specialisti ar trebui sa obtina un istoric al bolii amanuntit si sa efectueze un examen fizic minutios.
- Pacientii ar trebui evaluati pentru boli asociate ca infectii, boli autoimune si malignitati.

Medicatia pacientului spitalizat si a celui ambulator

IgIV raman piatra de temelie a tratamentului
IgIV pot fi administrate atat pacientului spitalizat, cat si a celui ambulator.
- Desi accesul intravenos pe termen lung este de obicei necesar, el nu este recomandat. Folosirea unei canule de plastic ar trebui evitata deoarece poate creste riscul de scleroza venoasa. In schimb ar putea fi folosite cateterele intravenoase.
- Alternativele la dispozitivele implant de acces intravenos ar trebui cautate, desi asemenea dispozitive au fost folosite pentru perioade indelungate fara niciun fel de probleme.

La orice pacient cu istoric medical de IDCV, urmatoarele 3 complicatii trebuie luate in considerare:
- Infectii recurente,
- Fenomene autoimune,
- Malignitati.

Moartea poate fi posibila.
- O cauza frecventa de moarte la pacientii cu IDCV este limfomul.
- Alte cauze includ cordul pulmonar secundar infectiei pulmonare cronice, insuficienta hepatica produsa de hepatita virala sau autoimuna, malnutritia care rezulta datorita bolii tractului gastrointestinal si alte infectii virale.
- Factorii asociati cu mortalitatea includ niveluri scazute de IgG, raspunsuri slabe ale celulelor T la antigene si un procent scazut de celule B periferice.

Alte complicatii includ:
- sinuzita cronica,
- trombocitopenia severa autoimuna
- anemia hemolitica.

Prognosticul depinde de prezenta bolii autoimune severe, de infectiile recurente care produc afectare structurala pulmonara si de dezvoltarea unei malignitati.

Alti factori majori in determinarea prognosticului il constituie extensia afectarii organelor si succesul profilaxiei impotriva unor eventuale infectii.
Infiltratia limfocitica policlonala este un predictor clinic asociat cu risc crescut de malignitati limfoide.
Nivelurile serice crescute de IgM si scaderea proportiei de CD8 circulatorii pot fi markeri predictivi pentru infiltratia limfocitica policlonala si pentru autoimunitate.

La pacientele insarcinate cu IDCV si boli pulmonare, deficitul pulmonareste de obicei exacerbat in trimestrul al treilea.Daca mama primeste o cantitate adecvata de IgIV in timpul sarcinii, nou-nascutul (cu IDCV) va avea nivele de IgG in limitele admise deoarece anticorpii sunt transportati activ de-a lungul placentei.

Capcane medicolegale

Din nefericire, IDCV este dificil de monitorizat.
Recunoasterea si tratarea bolilor autoimune si a malignitatilor poate fi o mare provocare.
Medicii specialisti ar trebui sa obtina un istoric detaliat si sa efectueza un examen fizic minutios
Un specialist ar trebui consultat la nevoie.

Educatia pacientului

Pacientii si familiile lor ar trebui educati in ceea ce privesc semnele precoce de infectie pentru ca tratamentul agresiv sa nu fie intarziat.
O organizatie utila este Fundatia Pacientilor cu Deficiente Imune, care asigura o bogatie de informatii pentru personalul medical si pentru pacienti si familiile lor.