Boala Friedreich

Boala Friedreich este o boala rara cu transmitere genetica si reprezinta tipul cel mai frecvent de degenerare spinocerebeloasa, cu o prevalenta de 0,4-4,7/100000 locuitori.

Tabloul clinic este dominat de ataxie, aceasta debuteaza in jurul varstei de 12 ani prin tulburari de mers si evolueaza progresiv. Dificultatile in mentinerea posturii si la alergat sunt primele simptome, ulterior sunt afectate membrele superioare (tremor intentional), apoi trunchiul, foarte rar capul.

Sindromul cerebelos este dominant, statiunea verticala se mentine cu baza larga de sustinere cu oscilatii, mersul este ebrios dar si talonat (prin leziunea cordoanelor posterioare). Gesturile sunt prost coordonate, bruste, examenul clinic evidentiind dismetria, asinergia, adiadococinezia si trmorul intentional. in final apare disartria de tip cerebelos. in mod exceptional ataxia debuteaza brusc dupa o boala febrila.

Este o boala genetica cu mod de transmitere autozomal recesiv, gena fiind localizata pe bratul lung al cromozomului 9 si codand o proteina mitocondriala (frataxina) implicata in lantul respirator (triplete repetate in primul intron al genei), dar formele sporadice sunt destul de frecvente. Unori, poate fi evidentiata si o tulburare biochimica dar este discutabila (se incrimineaza o anomalie a complexului enzimatic al piruvat kinazei ce induce o tulburare de incorporare a acidului linoleic in membrana celulara). O alta ipoteza este ca frataxina reprezinta o matrice mitocondriala a carei functie este prevenirea supraincarcarii intramitocondriale cu fier.

Leziunile predomina in maduva si constau in alterarea simultana a axonilor si tecii de mielina, concomitent cu un important proces de glioza. Sunt afectate celulele ganglionare mari din radacina posterioara, fibrele mari mielinizate din nervii periferici, cordoanele posterioare, tracturile spinocerebeloase, caile cortico-spinale si cerebelul (cortexul si nucleul dintat).

Degenerescenta intereseaza:neuronii din ganglionii spinali si fibrele lor ascendente in cordoanele posterioare ale maduvei (fascicolul Goll este afectat mai intai si mai grav), celulele coloanei Clarke si fibrele spinocerebeloase, cortexul cerebelos si nucleul dintat, fascicolul piramidal, pot fi afectati si nucleii nervilor cranieni VIII, X si XII.Leziuni mai putin importante se pot intalni in coarnele anterioare ale maduvei precum si in alte grupuri neuronale din trunchiul cerebral.

Dificultatile in mentinerea posturii si la alergat sunt primele simptome, ulterior sunt afectate membrele superioare (tremor intentional), apoi trunchiul, foarte rar capul. Gesturile sunt prost coordonate, bruste, examenul clinic evidentiind dismetria, asinergia, adiadococinezia si trmorul intentional. in final apare disartria de tip cerebelos. in mod exceptional ataxia debuteaza brusc dupa o boala febrila.

Se evidentiaza existenta tulburarilor proprioceptive ce se traduc prin agravarea instabilitatii statice la inchiderea ochilor (semnul Romberg) si agravarea tulburarilor de mers care devine talonat.

Pacientul poate prezenta deformari scheletice (picior scobit si cifoscolioza) si desi sunt relativ independente de tulburarile neurologice, ajung sa caracterizeze semiologic afectiunea.

Deformarea caracteristica piciorului se caracterizeaza prin retractii ale tendoanelor metatarsofalangiene si flexia tendoanelor interfalangiene care conduc la inaltarea boltei plantare. Pot apare tulburari cardiace, decelabile in special prin ECG iar in stadiile tardive se semnaleaza cardiomiopatie hipertrofica obstructiva – la mai mult de jumatate dintre pacienti.

Fibrele miocardice devin hipertrofice si pot contine granule de fier (Koeppen). Multi dintre pacienti pot muri din cauza tulburarilor de ritm sau insuficientei cardiace congestive. Cardiomiopatia se dezvolta lent, insidios, pacientii necesitand evaluare EKG si ecocord. Cifoscolioza determina disfunctie respiratorie restrictiva fiind un factor aditional de mortalitate. In aproximativ 10 % dintre pacienti au diabet zaharat sau scaderea tolerantei la glucoza.

Dementa nu face parte din tabloul clinic, dar in unele cazuri se observa o inteligenta scazuta, labilitate emotionala. Vorbirea este inceata iar in stadiile finale incompresibila iar muschii fetei si ai bratelor pot prezenta uneori miscari coreiforme.In stadiile finale pot sa apara tulburari de deglutitie, amniotrofii , limbaj incompresibil, parapareza sau chiar o paraplegie

La examenul clinici este prezent nistagmusul: cel mai frecvent de tip orizontal, cel rotator si vertical sunt rare, semnul Babinski este prezent, deste afectata sensibilitatea profunda (simtul mioartrokinetic, perceptia vibratiilor, si, intr-o oarecare masura, si sensibilitatea la presiune, reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau lipsesc; reflexele pupilare sunt normale, controlul sfincterian de obicei se pastreaza cat si reflexele abdominale.

Evolutia este progresiva, mai mult sau mai putin invalidanta.

Pentru completarea diagnosticului de certitudine sunt necesare explorari suplimentare, completat prim Electromiografie ( aspectul EMG in aceasta infectiune este de denervare cronica), Viteza de conducere motorie (sunt normale, iar VCS sunt normale sau usor scazute), biopsia musculara )aspectele histologice in microscopia optica sunt comune amiotrofiilor de tip denervativ cu evolutie cronica si cu anumite resurse regenerative.

Atrofia T2 este prezenta, fibrele „target“ sunt mai putin frecvente, observandu-se uneori condensari ale markerilor mitocondriali in zona centrala a fibrei „core inversat“), biopsia de nerv ( imbraca aspecte de degenerescenta axonala cu atingere preferentiala a fibrelor mielinice mari, iar in fazele tardive ale bolii fibrele mielinice mici), potentiale evocate somato-senzoriale ( va evidentia conducere periferica si (mai rar) centrala intarziata, stimulare magnetica transcraniana (timp de conducere central motor prelungit), Imagistica prin Rezonanta Magnetica (atrofia maduvei cervicale), EKG si ecocord pot demonstra hipertrofia ventriculara.

Tratamentul se bazeaza pe administrarea de neuroprotectoare – s-au tentat antioxidanti (N acetilcisteina, seleniu) si vitamina E; tratament simptomatic – gimnastica medicala; amantadina – pentru combaterea ataxiei, dar fara succes confirmat; verapamil – tratamentul tulburarilor de ritm cardiac si al cardiomiopatiei obstructive sau tratament chirurgical pentru scifoscolioza si deformari ale piciorului.

Tulburarile cardiace pot influenta prognosticul vital. Decesul survine prin infectii intercurente sau ca urmare a insuficientei cardiace, exceptional printr-o criza neurovegetativa brutala. Aufost descrise forme cu asociatii morbide si anume: forme cu amiotrofii similare celor din neuropatia ereditara Charcot Marie-Tooth; forme asociate unei atrofii optice (boala Behr); forme asociate cu degenerescenta tapeto-retiniana; forme asociate cu cataracta.
De obicei persoanele afectate de aceasta patologie se afla in evidenta medicilor neurologi, diabetologici si cardiologi .