Angioedem ereditar

Angioedemul ereditar este estimat ca afecteaza 1 din 50,000 de persoane, in intreaga lume. Exista 2 tipuri principale, dintre care tipul 1 este responsabil de 85% din cazuri. Unele studii au demonstrat existenta tipului 3, care este insa foarte rar.

Angioedemul este, prin definitie, inflamatia tesutului subcutanat si a mucoaselor. Exista o forma clasica de angioedem, angioedemul alergic, care este declansat de factori precum medicamente sau alimente la care pacientul este alergic. In angioedemul ereditar insa, nu exista un factor declansator extern, cauza fiind pur genetica.

Angioedemul ereditar este o afectiune genetica, dobandita si transmisa autozomal dominant, ceea ce inseamna ca o singura copie a unei gene defecte este suficienta pentru a produce boala. In unele cazuri, bolnavul mosteneste mutatia de la un parinte afectat. In alte cazuri, apar mutatii noi ale genelor, fiind afectate persoane fara istoric familial de boala, devenind primii din linia lor familiala diagnosticati cu angioedem ereditar.

Mutatia genetica prezenta la acesti pacienti este lipsa inhibitorului C1. C1 este o proteina care stimuleaza sinteza si eliberarea bradikininei. Tipurile 1 si 2 sunt caracterizate prin lipsa acestui inhibitor. Tipul 3, recent descoperit si inca foarte rar, este considerat ca apare la persoane de sex feminin ce au acest inhibitor C1, dar boala devine totusi manifesta.

Bradikinina este o substanta prezenta in mod natural in plasma, in concentratii mici, bine limitate. In timpul reactiilor inflamatorii din orice regiune a organismului, bradikinina, alaturi de histamina, cresc foarte mult. Rolul major al inhibitorului C1 este de a limita cresterea nivelului de bradikinina, in lipsa inflamatiei. Astfel, la persoanele sanatoase, bradikinina creste doar cand este nevoie, pana la un nivel critic. La persoanele cu angioedem ereditar, bradikinina creste necontrolat, cauzand inflamatie generalizata, la nivelul organelor interne.

Nivelul de histamina nu se modifica in cadrul acestui angioedem, spre deosebire de angioedemul clasic, alergic.

Semnele si simptomele tipice acestui angioedem incep inca din copilarie sau perioada adolescentei, si persista tot timpul vietii. Angioedemul ereditar se manifesta prin crize de inflamatie. Crizele incep cu un prodrom, reprezentat de senzatia de gadilare, hiperestezie, parestezii la nivelul pielii, insotit de o eruptie cutanata nepruriginoasa, ceea ce inseamna ca pacientii nu simt nevoia sa se scarpine. Acest debut al crizei este continuat apoi prin inflamatia progresiva a organismului, in primele ore, care descreste apoi in primele 48-72 de ore.

Inflamatia poate afecta orice organ, de obicei afectand cel putin 2 organe per criza. Astfel, se pot inflama organele abdominale si rezulta durere abdominala severa; inflamatia cailor aeriene duce la dispnee (lipsa de aer); inflamatia orofaringelui duce la disfagie si este periculoasa din cauza riscului de asfixie.

Durerea de la nivelul organului inflamat este foarte severa, cu debut brusc si nu este ameliorate de antialgice sau de orice alt medicament. Crizele dureroase ingreuneaza mult viata pacientului si il opresc din activitate.

Astfel, simptomele sunt foarte variate, foarte greu de grupat, uneori neavand legatura intre ele. De cele mai multe ori, acesti pacienti nu beneficiaza de ajutor medical real, intrucat durerile nu pot fi atribuite unui sindrom clar, usor de tratat.

Diagnosticul de angioedem ereditar ar trebui luat in considerare in primul rand in cazul pacientilor cu parinti afectati. De asemenea, diagnosticul este de regula unul de excludere, ce apare destul de tarziu, dupa vizite frecvente la medic a pacientului. Angioedemul ereditar trebuie suspectat in cazul pacientilor cu episoade recurente de inflamatie, de dureri in mai multe organe si sisteme, in special atunci cand nu raspund la antihistaminice. Prin lipsa ameliorarii durerii la antihistaminice, se exclude angioedemul alergic si se orienteaza diagnosticul catre o inflamatie data de bradikinina.

Odata suspicionat acest diagnostic, medicul investigheaza afectiunea din punct de vedere genetic, pentru a descoperi lipsa inhibitorului C1.

Tratamentul angioedemului ereditar este pur simptomatic, fiind adresat crizelor dureroase de inflamatie. Acesta cuprinde si profilaxia pe termen lung si profilaxia pe termen scurt. Scopul tratamentului este de a reduce frecventa si severitatea crizelor inflamatorii. Pacientii obisnuiti au 1-2 astfel de episoade pe luna, in lipsa tratamentului.

Profilaxia pe termen lung trebuie luata in considerare la toti pacientii cu episoade severe, amenintatoare de viata, care prezinta senzatia de asfixie sau de ,,moarte iminenta’’, avand cel putin un astfel de atac la fiecare 3 luni. Studiile si organizatiile de sanatate din intreaga lume au aprobat folosirea inlocuitorului de inhibitor-C1 ca tratament pe termen lung. Inlocuitorul este o substanta de sinteza, produsa in cateva centre si laboratoare din fiecare tara. De asemenea, tratamentul cu steroizi, mai exact cu androgeni, are beneficii pe termen lung.

Studiile au aratat ca administrarea de androgeni a scazut frecventa acestor episoade inflamatorii. Androgenii implica o varietate de efecte adverse, precum masculinizare, alopecie, acnee, modificari ale profilului lipidic. Astfel, androgenii nu sunt inclusi in tratamentul pacientilor sub 16 ani, femeilor insarcinate sau care alapteaza. Totusi, inlocuitorul de inhibitor-C1 reprezinta singura solutie cu adevarat eficienta, de sistare a acestor inflamatii. Alegerea dozei depinde de gasirea celei mai mici doze care produce cel mai bun efect.

Agentii antifibrinolitici sunt o alta optiune de tratament pe termen lung. Dozele comune sunt de 1 pana la 3 grame pe zi. Totusi, sunt considerate tratament simptomatic, nefiind aprobate pentru tratamentul de fond al angioedemului ereditar.

Inhibitorul de C1, sintetizat si administrat din exterior, in doze foarte bine calculate, a dat cele mai bune rezultate in randul pacientilor din Europa si Statele Unite. Acest inhibitor sintetic a fost folosit cu succes pentru prima data in 1989. Deficitul enzimatic nu este pe deplin corectat pentru acesti pacienti, dar episoadele dureroase apar mult mai rar, de regula de cateva ori pe an, fiind mai usoare, durerile mai usor de suportat. Astfel creste considerabil calitatea vietii pacientilor diagnosticati cu angioedem ereditar.

Rata de mortalitate este, din pacate, inacceptabil de mare in randul acestor pacienti. Un studiu in 2012 a identificat 214 de decese din 728 de pacienti cu lipsa inhibitor-C1. Acest lucru se datoreaza in principal diagnosticului dificil, pus tarziu, astfel ca inflamatia ajunge in punte critice si pune viata in pericol. De altfel acelasi studiu a enuntat ca din aceste 214 decese, 63 de persoane nu stiau diagnosticul. Printr-un diagnostic corect, cat mai precoce, si urmarea tratamentului potrivit, mortalitatea se poate reduce considerabil, afectiunea devenind una cu care pacientii pot trai, fara probleme.

Angioedemul ereditar este o afectiune genetica, autozomal dominanta, frecvent asociata cu decesul in lipsa tratamentului. Aceasta apare din cauza unui deficit enzimatic, si anume a inhibitorului de C1. Pacientii experimenteaza episoade de inflamatie acuta, cu sediul in multiple locuri din organism, inclusiv la nivelul cailor aeriene. Tratamentul este disponibil si este foarte eficient, fiind insa foarte costisitor.

Bibliografie
https://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/allergy/hereditary-angioedema/#top
https://medlineplus.gov/genetics/condition/hereditary-angioedema/#resources