Leziunea herpetica - Herpesul

Vezi galerie foto

Virusul herpes simplex este un agent patogen omniprezent, adaptat la gazda, care provoaca o varietate de manifestari cutanate. Exista doua tipuri: virusul herpes simplex tip 1 (HSV-1) si tipul 2 (HSV-2). Ambele sunt strans legate, dar difera din punct de vedere epidemiologic. HSV-1 este in mod traditional asociat cu boala orofaciala, in timp ce HSV-2 este in mod traditional asociat cu boala genitala. Localizarea leziunii, totusi, nu este neaparat indicativa pentru tipul viral, deoarece HSV-1 este asociat cu infectii genitale mai des decat HSV-2 in unele subpopulatii.

Pana la 80% din infectiile cu herpes simplex sunt asimptomatice. Infectiile simptomatice pot fi caracterizate prin morbiditate si recurenta semnificative. La gazdele imunodeprimate, infectiile pot provoca complicatii care pun viata in pericol.

Prevalena infectiei cu HSV la nivel mondial a crescut in ultimele decenii, facandu-l o problema majora de sanatate publica. Recunoasterea prompta a infectiei cu herpes simplex si initierea timpurie a terapiei sunt de cea mai mare importanta in gestionarea bolii.

HSV-1 si HSV-2 se caracterizeaza prin urmatoarele proprietati biologice:

- Neurovirulenta- capacitatea de a invada si de a se replica in sistemul nervos

- Latenta- stabilirea si mentinerea infectiei latente in ganglionii celulelor nervoase proximale locului infectiei; in infectiile cu HSV orofaciale, ganglionii trigemeni sunt cel mai frecvent implicati, in timp ce, in infectia genitala cu HSV, sunt implicati ganglionii radacinii nervului sacru (S2-S5 ).

- Reactivare- Reactivarea si replicarea HSV latent, intotdeauna in zona furnizata de ganglionii in care a fost stabilita latenta, pot fi induse de diversi stimuli (de exemplu: febra, traume, stres emotional, lumina soarelui, menstruatie). La persoanele imunocompetente care prezinta un risc egal de a dobandi HSV-1 si HSV-2 atat pe cale orala, cat si genitala, HSV-1 se reactiveaza mai frecvent in regiunea orala decat in cea genitala. Pe de alta parte, HSV-2 se reactiveaza de 8-10 ori mai frecvent in regiunea genitala decat in regiunile orolabiale.
Reactivarea este mai frecventa si mai severa la persoanele imunodeprimate.

Imunitatea celulara este o aparare importanta impotriva herpesului simplex. Diseminarea infeciei cu herpes simplex poate aparea la persoanele cu imunitate afectata cum ar fi la pacientii cu transplant de organe si la persoanele cu SIDA. Infectia cu herpes simplex poate complica, de asemenea, ranile arse sau pielea deteriorata, cum ar fi in dermatita atopica sau alte dermatoze alergice.

HSV este distribuit in intreaga lume. Oamenii sunt singurele rezervoare naturale si nu sunt implicati vectori in transmisie. Endemicitatea este usor mentinuta in majoritatea comunitatilor umane datorita infectiei latente, reactivarii periodice si eliminarii virusului asimptomatic.

HSV se transmite prin contact personal strans, iar infectia are loc prin inocularea virusului pe suprafete mucoase sensibile (de exemplu, orofaringe, col uterin, conjunctiva) sau prin mici fisuri ale pielii. Virusul este usor inactivat la temperatura camerei si prin uscare.

Sex
Seropozitivitatea la HSV-2 este mai frecventa la femei (25%) decat la barbati (17%).

Varsta
Infectiile cu HSV-1 transmise prin saliva sunt frecvente la copii, desi gingivostomatita primara cu herpes poate fi observata la orice varsta. Infectiile cu HSV-2 sunt grupate in infectii perinatale (dintr-un episod matern la nastere) si primare odata cu inceperea activitatii sexuale. Infectiile genitale cu HSV-2 la copii pot fi un indiciu al abuzului sexual. Varsta crescuta (dupa debutul activitatii sexuale) si numarul total de parteneri sexuali sunt factori independenti asociati cu cresterea seroprevalentei anticorpilor HSV-2.

Istoric

HSV poate provoca fie infectii primare, fie reactivari (recurente). Atat HSV-1 cat si HSV-2 sunt implicati in infectiile primare genitale si orofaciale dupa contactul cu secretii infectioase care conin fie HSV-1 (de obicei secretii orale), fie HSV-2 (de obicei secretii genitale). Cursul clinic depinde de varsta si starea imunitara a gazdei, de locul anatomic de implicare si de tipul de virus antigenic. Infectiile primare cu HSV-1 si HSV-2 sunt insotite de semne sistemice, durata mai lunga a simptomelor si o rata mai mare de complicatii. Infectiile recurente sunt de obicei mai usoare si mai scurte.

Gingivostomatita acuta herpetica

Aceasta este o manifestare a infectiei primare cu HSV-1 care apare la copiii cu varsta cuprinsa intre 6 luni si 5 ani. Adultii pot dezvolta si gingivostomatita acuta, dar este mai putin severa si se asociaza mai des cu faringita.

Modul de infectare este reprezentat de saliva infectata de la un adult sau de la un alt copil.

Caracteristicile clinice includ urmatoarele:
- Debut brusc
- Temperatura ridicata
- Anorexie si lipsa de apetenta
- Gingivita (Aceasta este caracteristica cea mai izbitoare, cu gingii marcat umflate, eritematoase, friabile)
- Leziuni veziculare (Acestea se dezvolta pe mucoasa bucala, limba si buze, ulterior se rup si se unesc, lasand placi ulcerate)
- Limfadenopatie regionala
- Afectarea pielii periorale din cauza contaminarii cu saliva infectata

Gingivostomatita acuta herpetica dureaza 5-7 zile, iar simptomele se amelioreaza in 2 saptamani. Varsarea virala din saliva poate continua timp de 3 saptamani sau mai mult.

Faringotonsilita herpetica acuta

La adulti, infectia orofaringiana cu HSV-1 provoaca faringita si amigdalita mai des decat gingivostomatita.

Manifestarile clinice:
- Febra, starea de rau, durerea de cap si durerea in gat
- Veziculele se rup pentru a forma leziuni ulcerative cu exsudate cenusii pe amigdalele si faringele posterior
- Leziunile orale si labiale asociate apar la mai putin de 10% dintre pacienti.

Infectia cu HSV-2 poate provoca simptome similare si poate fi asociata cu contactul orogenital sau poate aparea concomitent cu herpesul genital.

Herpes labial (la nivelul buzelor)

Aceasta este cea mai frecventa manifestare a infectiei recurente cu HSV-1, denumita de multi ca „herpes labial”. Un prodrom de durere, arsura si furnicaturi apare adesea la locul afectat, de obicei la nivelul fetei, in jurul buzelor, urmat de dezvoltarea papulelor eritematoase care se dezvolta rapid in vezicule minuscule, cu pereti subtiri, care devin pustulare si ulcerate.

La majoritatea pacientilor, mai putin de doua recidive se manifesta in fiecare an, dar unii indivizi experimenteaza recidive lunare.
Varsarea maxima virala este in primele 24 de ore ale bolii acute, dar poate dura 5 zile.

Panaritiu

Infectia cu HSV a degetului, denumita panaritiu, poate aparea dupa inocularea virusului din infectiile primare orofaciale sau genitale. Inocularea poate avea loc de la sine sau de la alte persoane infectate. Lucratorii din domeniul sanatatii, inclusiv medicii stomatologi, sunt expusi riscului de a suferi de aceasta afectiune din cauza examinarilor orale si a altor ingrijiri orale oferite cu mainile neprotejate.

Herpes gladiatorum

Herpes gladiatorum este o infecie cu HSV a fetei, bratelor, gatului si trunchiului superior, de obicei observata la luptatori si participanti la unele sporturi de contact, cum ar fi rugby-ul. Infectia este promovata de traume la nivelul pielii sustinute in timpul meciurilor.

Eczema herpeticum

Eczema herpeticum este o infectie HSV secundara suprapusa pe o piele subiacenta deteriorata sau bolnava, asa cum se observa in dermatita atopica necontrolata. Poate aparea o infectie extinsa si creste riscul de boli invazive, morbiditate crescuta si mortalitate.

Herpes genital

Severitatea, frecventa bolii si rata de recurenta depind de numerosi factori, incluzand tipul viral, imunitatea anterioara la virusul autolog sau heterolog, sexul si starea imuna a gazdei.

Herpes genital primar

Herpesul genital primar poate fi cauzat atat de HSV-1, cat si de HSV-2 si poate fi asimptomatic. HSV-2 tinde sa aiba tropism pentru mucoasa genitala si a fost in mod traditional mai asociat cu infectiile genitale. Cu toate acestea, HSV-1 este din ce in ce mai asociat cu infectia genitala si s-a raportat ca provoaca mai multe infecii genitale decat HSV-2, in special la tineri si barbati homosexuali. Caracteristicile clinice si evolutia herpesului genital primar cauzate atat de HSV-1, cat i de HSV-2 nu se pot distinge, dar recurenele sunt mai frecvente cu HSV-2.

Herpesul genital primar se caracterizeaza prin simptome sistemice si locale severe si prelungite. Infectia anterioara orolabiala cu HSV-1 pare sa protejeze sau poate reduce riscul infectiei genitale cu HSV-1. Simptomele herpesului genital primar sunt mai severe la femei, la fel si complicatiile.

Simptomele constitutionale includ febra, cefalee, stare de rau si mialgie (proeminente in primele 3-4 zile). Simptomele locale includ durere, prurit, disurie (durere la mictiune) , descarcare vaginala si uretrala si limfadenopatie.

Caracteristici clinice la femei:
- Veziculele herpetice apar pe organele genitale externe, labiile majore, labiile minore, vestibulul vaginal si introitul. In zonele umede, veziculele se rup, lasand ulcere.
- Ulcerele sunt vazute mai frecvent decat veziculele la momentul prezentarii din cauza fragilitatii si a peretilor subtiri ai veziculelor. Mucoasa vaginala este inflamata si edematoasa.

Colul uterin este implicat in 70% -90% din cazuri si se caracterizeaza prin mucoasa cervicala ulcerativa sau necrotica. Cervicita este singura manifestare la unii pacienti. Disuria poate fi foarte severa si poate provoca retentie urinara. Disuria este asociata cu uretrita, iar HSV poate fi izolat in urina. Infecia cu HSV-1 cauzeaza uretrita mai des decat infectia cu HSV-2.

Caracteristici clinice la barbati: veziculele herpetice apar in glandul penisului, preput, arborele penisului si uneori pe scrot, coapse si fese. In zonele uscate, leziunile progreseaza spre pustule si apoi se incrusteaza. Uretrita herpetica apare la 30% -40% dintre barbatii afectati si se caracterizeaza prin disurie severa si descarcare mucoida. Zona perianala si rectul pot fi implicate la persoanele care se angajeaza in raport sexual anal, rezultand proctita herpetica.
La barbati si femei, leziunile ulcerative persista de la 4-15 zile pana la aparitia incrustarii si reepitelizarii.

Herpes genital recurent

Infectia recurenta implica infectia cu acelas tip de HSV ca cel prezent anterior in corp si pentru care se pot doza anticorpi din ser. Morbiditatea majora a herpesului genital se datoreaza frecventei sale de reactivare. Durata simptomelor este de obicei mai scurta in infectia recurenta decat in infectia primara.
Herpesul genital recurent este precedat de un prodrom de sensibilitate, durere si arsura la locul eruptiei care poate dura de la 2 ore la 2 zile. La unii pacienti apare nevralgia sacrala ipsilaterala severa.

La femei, veziculele se gasesc pe labiile majore, labiile minore sau perineu. Leziunile sunt adesea foarte dureroase. Febra si simptomele constitutionale sunt mai putin frecvente. Leziunile se vindeca in 8-10 zile. Simptomele sunt mai severe la femei decat la barbati.
La barbati, herpesul genital recurent se prezinta ca una sau mai multe vezicule grupate pe arborele penisului, al preputului sau al glandului. Uretrita este mai putin frecventa. Durerea este usoara, iar leziunile se vindeca in 7-10 zile. Frecventa si severitatea recurentelor scad cu timpul.

Herpes genital subclinic

Majoritatea infectiilor genitale HSV primare sunt asimptomatice, 70% -80% dintre persoanele seropozitive nu au antecedente de herpes genital cunoscute.

Clinic

Infectiile primare (primul episod) se manifesta in cateva zile de la expunerea la secretii care conin virus viabil.Adesea dureroase, leziunile progreseaza rapid catre vezicule si pot continua sa erupa pe parcursul a 1-2 saptamani.

Leziunile sunt proeminente si sunt adesea prezente intern pe suprafata mucoasei zonei orale sau genitale precum si pe pielea din jur.
Simptomele constitutionale (febra, stare generala de rau, mialgii si anorexie) sunt adesea proeminente. Pierderea in greutate nu este neobisnuita si se datoreaza fie bolii, fie disfagiei (in gingivostomatita primara).

Veziculele individuale de pe suprafetele mucoasei se descompun rapid, formand ulcere dureroase superficiale (de obicei <8-10 mm in diametru). Pot fi acoperite cu un exudat alb care poate fi confundat cu candidoza mucoasa. Cele de pe suprafetele cutanate raman csub forma de vezicule mai mult timp, doar pentru a evolua in ulcere crustoase care se vindeca in decurs de 5-7 zile.

Infectii cu HSV mucocutanate recurente

Dupa stabilirea latentei in celulele ganglionare ale nervului senzorial corespunzatoare, HSV poate provoca infectii recurente care pot fi subclinice (se manifesta ca excretie virala fara leziuni) sau evidente (se manifesta ca leziuni mucoase sau cutanate cu excretie virala).

Recurentele orale sunt adesea declansate de stimuli recunoscuti, cum ar fi pirexia (vezicule de febra si rani), stresul sau arsurile solare. Recidivele genitale sunt mai susceptibile de a fi legate mai degraba de stres decat de pirexie. Femeile pot prezenta o relatie intre recidive si ciclul menstrual.
Senzatia de arsura sau paresteziile pot preceda leziunile recurente. Spre deosebire de infectia primara, simptomele constitutionale sunt minime in majoritatea cazurilor.

HSV este transmis prin contact personal strans.

Infectia cu HSV apare prin inocularea virusului pe suprafete mucoase sensibile (de exemplu, orofaringe, colul uterin, conjunctiva) sau prin mici fisuri ale pielii.
HSV-1 este transmis in principal prin contactul cu saliva infectata, in timp ce HSV-2 este transmis sexual sau de la infectia tractului genital al mamei la nou-nascutul ei. Cu toate acestea, localizarea leziunii nu indica intotdeauna tipul viral.

- Examen clinic
- Izolarea virusului pe culturi de tesut
- Citodiagnostic Tzank
- PCR

In general tratamentul medical al infectiei cu virusul herpes simplex (HSV) se concentreaza in jurul tratamentului specific antiviral. In timp ce aceleasi medicamente sunt active impotriva HSV-1 si HSV-2, localizarea leziunilor si cronicitatea (primara sau reactivare) a infectiei dicteaza doza si frecventa medicatiei. Este important de retinut ca infectiile cu HSV care pun viata in pericol la pacientii imunocompromisi si encefalita cu HSV necesita doze mari de aciclovir intravenos, de multe ori incepute empiric.

Atunci cand apar simptome constitutionale, cum ar fi febra, poate fi utilizat un tratament simptomatic.
Este necesara ingrijirea adecvata a leziunilor si poate fi necesar un tratament pentru infectiile bacteriene secundare ale pielii.

Consultarea cu un dermatolog poate fi benefica in cazurile de leziuni atipice sau cu simptome exacerbate, deranjante.
La pacientii imunocompromisi cu infectie HSV invaziva, consultarea specialitatii asociate cu sistemul de organe afectat ar trebui cautata timpuriu (de exemplu, pneumolog pentru o posibila pneumonie HSV), pentru a ajuta la diagnostic. Consultarea bolilor infectioase este rezonabila pentru pacientii imunocompromisi cu infectie cu herpes SNC.

Din cauza naturii omniprezente si cosmopolite a virusului herpes simplex (HSV), evitarea contactului cu indivizi care (adesea asimptomatic) excreta virusul in saliva sau in secretiile genitale este dificila.

Desi protectia pentru contactul oral-oral este dificila, pentru a minimiza expunerea la infectii genitale, se recomanda protectia cu prezervative din latex.
Deoarece ulcerele genitale HSV pot aparea in afara zonelor acoperite de prezervativ, transmiterea poate aparea in aceste zone.