Protezele valvulare - tehnologia care prelungeste viata inimii

Valvele protetice sau protezele valvulare reprezintavalvele artificiale cardiace, folosite in tratamentul valvulopatiilor. Valvulopatiile reprezinta afectiuni ale celor 4 valve cardiace principale: aortica, mitrala, tricuspida si pulmonara.

Atunci cand una sau mai multe dintre aceste valve se deterioreaza, valva poate fi inlocuita cu o proteza valvulara. Cele doua situatii in care este nevoie de inlocuirea de valva sunt stenoza valvulara (ingustarea lumenului) sau insuficienta valvulara (regurgitare la nivelul valvei).

Introducerea operatiilor de inlocuire valvulara in anul 1960 a revolutionat medicina cardiovasculara, imbunatatind dramatic prognosticul pacientilor cu valvulopatii.

Si in ziua de astazi, patologiile valvulare reprezinta una dintre cele mai frecvente categorii de boli cardiace. Cu toate acestea, protezele valvulare nu reprezinta un tratament definitiv pentru acesti pacienti, avand un termen limita de cativa ani.

In functie de materialul din care este realizata proteza, exista 2 mari categorii de valve: valve mecanice si valve biologice.

Valvele mecanice sunt confectionate din materiale speciale astfel incat sa mimeze caracteristicile unei valve native. Valvele biologice sunt prelevate de la alte organisme, cel mai frecvent de la porc, fiind valve de structura foarte similara cu valvele umane.

Pentru ca protezele valvulare sa functioneze intr-o inima umana, acestea trebuie sa aiba caracteristici hemodinamice bune, durabilitate cat mai indelungata, tromborezistenta si implantabilitate buna. Fiecare dintre cele doua tipuri de valve au avantajele proprii, astfel incat acestea sunt alese in functie de nevoile pacientului.

In functie de design-ul si functionalitatea valvei mecanice, aceasta poate fi la randul ei de 3 tipuri: bicuspida, monocuspida si ,,incapsulata’’. Ultimul tip nu se mai foloseste aproape deloc in zilele noastre.

Valva mecanica monocuspida contine un singur disc, securizat prin stalpi laterali sau centrali. Cea vicuspida contine doua discuri semilunare atasate la un inel valvular rigid.

In ceea ce priveste marimea valvei mecanice, aceasta poate varia in functie de marimea pacientului si implicit a inimii sale. O proteza pentru valva aortica are de regula 2-3 cm, in timp ce cea pentru valva mitrala poate avea pana la 3.5 cm.

Medicul chirurg va decide care este marimea ideala pentru fiecare pacient.

Valvele mecanice au avantajul unei durabilitati indelungate, putand dura pentru tot restul vietii. Dezavantajul acestora este riscul de acumulare si inchegare a sangelui la nivelul valvei, formand tromboze valvulare.

Trombii formati la nivelul protezei pot ajunge in circulatie, producand accidente tromb-embolice. Astfel pacientii cu valva mecanica vor fi sub tratament cu medicamente anticoagulante si vor avea nevoie de analize de sange regulate pentru a evalua functia de coagulabilitate a sangelui.

Valvele biologice sau bioprotezele pot asocia sau nu un stent si pot fi implantate si pe cale percutanata. Valvele porcine contin 3 cuspe, fiind astfel tricuspide. Acestea se implanteaza pe un suport metalic ce poate contine sau nu un stent. Daca nu sunt prelevate valve integre porcine, acestea pot fi fabricate din pericardul animal.

Pentru a imbunatati hemodinamica si durabilitatea valvelor biologice, au fost dezvoltate cateva valve fara stent, folosind valve porcine sau bovine.

In timp ce inlocuirea de valva se realizeaza preponderent pe cale clasica, cu operatie deschisa, metoda de inlocuire pe cale percutana poate fi folosita pentru bioprotezele aortice. Indicatia de interventie minim-invaziva percutana este pentru pacientii cu stenoza aortica dar care prezinta risc operator mare si astfel nu ar suporta o interventie chirurgicala deschisa.

Spre deosebire de valvele mecanice, valvele biologice porcine sau bovine au avantajul ca nu necesita tratament anticoagulant. Acestea se degradeaza insa in timp, fiind nevoie de schimbarea lor o data la o perioada medie de 10 ani.

Perioada poate varia, fiind intalnite cazuri de 7 ani sau 22-23 de ani, insa in general se considera ca aceste valve sunt viabile si functionale timp de 10 ani.

Alegerea tipului de valva, mecanica sau biologica, este dificila dar esentiala pentru a optimiza prognosticul pacientului dupa inlocuirea de valva.

Factorii de care medicul cardiolog si medicul chirurg cardio-vascular vor tine cont sunt varsta pacientului, speranta de viata, valvulopatia pentru care se realizeaza interventia, posibilitatea tratamentului anticoagulant si sansele de complianta la acesta, comorbiditati si preferintele pacientului.

Conform ghidurilor emise de asociatiile de cardiologie in ultimii ani, criteriile pentru alegerea unei valve mecanice sunt:
• Lipsa contra-indicatiilor pentru anticoagulante
• Pacientul se afla deja sub tratament anticoagulant
• Varsta tanara ( sub 65 de ani)
• Hiperparatiroidism, insuficienta renala sau alte patologii ce pot accelera degradarea valvulara

Pe de alta parte, criteriile pentru alegerea unei valve biologice includ:
• Contra-indicatii pentru anticoagulante sau complianta scazuta la tratament cronic
• Varsta inaintata (peste 65 de ani)
• Sexul feminin si varsta fertila a pacientei

Valvele biologice se degradeaza mai repede atunci cand sunt folosite pentru pacientii tineri, din motive necunoscute cercetatorilor. De asemenea, pacientele ce isi mai doresc o sarcina viitoare nu pot fi candidate pentru valve biologice.

Acesta este un tratament cronic, necesar pentru tot restul vietii sau perioadei in care este mentinuta o valva mecanica. Valvele mecanice induc un anumit risc de complicatii tromb-embolice precum embolia cerebrala sau pulmonara.

Acest risc exista si in cazul valvelor biologice, insa este mult mai redus pe termen lung. Riscul de tromboza si trombembolie creste suplimentar atunci cand sunt asociate afectiuni precum fibrilatia atriala, dilatarea atriului stang, disfunctia ventriculara stanga, evenimente trombotice anterioare sau boli de coagulare.

Astfel, pacientii cu proteze valvulare biologice vor lua tratament anticoagulant doar in primele 3 luni dupa interventie, atunci cand riscul este mai crescut. Pacientii cu proteze valvulare mecanice se vor afla sub acest tratament pe termen lung.

Protezele valvulare reprezinta materiale artificiale, mecanice sau biologice, ce inlocuiesc valvele native deteriorate ale inimii. Fie ca este vorba de valva aortica, mitrala, tricuspida sau pulmonara, alegerea dintre cele 2 tipuri principale de proteze se face pe baza mai multor factori.

Tratamentul anticoagulant este necesar pe termen lung in cazul protezelor mecanice, iar reinterventia dupa aproximativ 10 ani va fi necesara in cazul protezelor biologice.

Bibliografie
https://www.bhf.org.uk/informationsupport/heart-matters-magazine/medical/replacement-heart-valves
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.778886#d1e1788