Endocardita infectioasa la copii – cauze, simptome si metode de tratament

Endocardita infectioasa(El) este o infectie a stratului interior al inimii, cunoscut sub numele de endocard, si poate implica si valvele cardiace. Aceasta afectiune este cauzata de bacterii sau, mai rar, de alte microorganisme, care intra in sange si se ataseaza de endocard sau de valvele cardiace.

La copii, endocardita infectioasa poate aparea in special la cei cu anomalii cardiace congenitale, dispozitive cardiace implantate sau la cei care au suferit interventii chirurgicale cardiace. Germenii pot patrunde in sange prin proceduri dentare, interventii chirurgicale, catetere intravenoase sau chiar prin infectii cutanate.

Endocardita infectioasa

• infectie a endocardului si/sau valvelor cardiace
• implica formarea de trombi/vegetatii care poate duce la deteriorarea tesutului
• endocardiac si/sau valvular.
• Rara la copil comparativ cu populatia adulta.
• Morbiditate si mortalitate crescuta.
• Cresterea aparenta a incidentei; la copil reflecta imbunatatirea supravietuirii pacientilor cu afectiune cardio-vasculara, cat si a progreselor in terapia intensiva neonatala/pediatrica.

Majoritatatea copiilor cu endocardita infectioasa prezinta un factor de risc identificabil. Endocardita infectioasa poate fi cauzata de microorganisme variate.

Cele mai frecvente cauze sunt speciile de streptococi si stafilococci:

• Staphylococcus aureus 57%
• Steptococi viridans -20%.
• Staphylococci Coagulase-negative -14%
• Streptococus Grup A -3%
• Streptococcus Grup B -2%

NN cu EI: Klebsiella pneumonie, Enterobacter species.

5-7% din pacienti cu EI au hemoculturi negative datorate:

• tratament antibiotic recent
• tehnici microbiologice inadecvate
• agent patogen nonbacterian sau microorganism cu crestere redusa in vitro.

Endocardita fungica este rara-candida sp.

Tabloul clinic este variabil in functie de:

• Extinderea leziunii cardiace
• Gradul de afectare al altor organe
• Agentul patogen

Endocardita infectioasa subacuta

• Evolutie prelungita, febra moderata
• Simptome nespecifice: fatigabilitate, artralgii, mialgii, scadere ponderata, toleranta redusa la efort, transpiratii profuze.
• Agenti etiologici frecventi: Streptococi grup viridants, stafilococi coagulazo-negativi

Endocardita infectioasa acuta

• Rapid progresiva,
• Evolutie fulminanta,
• Febra inalta
• Agenti etiologici: S.aureus

• Febra, tahicardie
• Suflu cardiac nou aparut sau modificat
• Tahipnee si hipotensiune pana la IC
• Glomerulonefrita acuta poate apare prin mecanism mediat imun
• Petele Roth, leziunile Jeneway, nodulii Osler( rar la copii)
• Embolizare septica : infecti extracardiace (osteomielita, pneumonie)
• Embolie cerebrala: convulsii, cefalee, AVC, alterarea constientei

La NN-semnele si simptomele sunt variabile si nespecifice: intoleranta gastrica, tahicardie, detresa respiratorie, hipotensiune, suflu cardiac nou/modificat, febra poate lipsi. Tabloul clinic similar cu septicemia/IC.

• Anamneza amanuntita
• Examen fizic
• Analize de laborator - hemoleucograma, PCR, VSH, procalcitonina, ex urina
• EKG: prelungirea intervalului PR sau bloc
• Rg pulmonara este nespecifica
• Hemoculturi: obligatoriu la toti pacienti (minim 3 hemoculturi intr-un interval de cateva ore- 2 zile)
• Ecocardiografie (obligatorie in orice suspiciune de EI)

Criteriile DUKE modificate:

1. Criteri morfopatologice:

Leziunile: vegetatii/abcese intracardiace sau examen histopalologic SAU
Microorganisme: culturi sau histologic (vegetatii, abcese intracardiace)

2.Criterii clinice: majore/minore

Criterii majore

criterii minore

hemoculturi pozitive Ecocardiografie pozitiva: (vegetatie, abces, dehiscenta partiala noua a unei valve protetice, regurgitare valvulara nou aparuta.)

Factori predispozanti (afectiuni cardiaca, CVC, droguri Febra (peste 38C) Procese vasculare (embolie arteriala majora, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway) Fenomene imunologice (glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid.) Dovezi microbiologice (hemoculturi pozitive cu germeni nespecifici EI) La Spitalul de Pediatrie MedLife gasesti medici buni.

Diagnostic sigur

• 2 criterii majore
• 1 criteriu major si 3 minore
• 5 criterii clinice minore

Tratament

Tratamentul endocarditeti infectioase trebuie initial promt.

Tratament medicamentos

EI acuta: hemoculturile se vor obtine cat mai repede (3 hemoculturi la 30 minute interval), instituirea antibioterapiei empirice.

Alegerea terapiei empirice depinde de: pacient antetratat cu antibiotice; daca este implicata o valva nativa/proteza valvulara.

EI precoce/tardiva. Cunoasterea conditiilor epidemiologice locale, in special rezistenta bacteriile la antibiotice, patogeni responsabil de culturii pozitive.

Alegerea antibioticului, dozajul si durata terapiei se face in functie de agentul etiologic.

Tratament chirugical

Inlaturarea vegetatiei, drenarea abceselor.

Indicatia profilaxiei bacteriene: la pacienti cu risc crescut care au fost supusi procedurilor cu risc. Cei cu boli cardiace cianogene si purtatorii unor proteze valvulare au riscul cel mai ridicat.

Risc neglijabil: afectiuni /conditii cardiace in care profilaxia NU ESTE necesara:

• DSA tip OS izolat, sau inchis fara utilizarea unui “patch”/petec
• DSA,DSV si PCA rezolvate chirurgical, la peste 6 luni de la interventie si lipsa unor sechele/leziuni reziduale (in cazul unui DSAsau PCA inchis prin cateterism , profilaxia se face inca 12 luni)
• Prolapsul valvei mitrale fara regurgitare si fara modificari morfologice
• Sufluri cardiace inocente
• Boala Kawasaki in antecedente
• RAA in antecedente

Afectiuni cardiace cu cel mai mare risc de endocardita pentru care profilaxia este recomandata cand sunt efectuate interventii cu risc crescut:

Pacientii cu endocardita infectioasa in antecedente
Pacientii cu boli cardiace congenitale (BCC): BCC cianogene fara corectie chirurgicala, BCC reparate complet sau cu material protetic, fie prin operatie chirurgicala sau prin tehnici percutanate, pana la 6 luni de la interventie.

!!! Profilaxia antibiotica nu mai este recomandata in alte boli valvulare sau boli cardiace congenitale: bicuspidia aortica, leziuni valvulare aortice sau mitrale dobandite (inclusiv PVM cu IM), CMH obstructiva.

Limitarea profilaxiei la pacientii cu cel mai mare risc de EI supusi procedurilor stomatologice cu cel mai mare risc
Igiena orala adecvata, controale stolmatologice periodice
Masuri de asepsie in timpul manipularii cateterelor venoase centrale/proceduri invazive
Diagnosticul prompt, tratament imediat si recunoasterea complicatiilor sunt imperative pentru prognostic favorabil.

Bibliografie

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9181776/

https://medlineplus.gov/ency/article/007680.htm