Diagnosticul diferential si tratamentul in angina pectorala instabila

Angina instabila se traduce prin acea conditie patologica, aflata intre angina stabila si infarctul miocardic acut si care este determinata de alterarea anumitor parametrii normali implicati in vascularizatia cordului.

Pe baza anumitor criterii se face diferenta intre angina stabila, angina instabila si infarctul miocardic.

Angina instabila impreuna cu infarctul miocardic fac parte dintr-o entitate comuna denumita sindrom coronarian acut (SCA).

Inima face parte din organele cu circulatie sanguina de tip terminal. Circulatia de tip terminal reprezinta acel tip de circulatie sanguina prin care irigarea unei zone de tesut se face doar printr-o singura artera.

Datorita imposibilitatii vascularizarii unui teritoriu de tesut printr-o alta sursa arteriala in cazul unei circulatii de tip terminal, blocari ale fluxului de sange prin artera raspunzatoare de acel teritoriu va avea repercursiuni grave asupra teritoriului daca nu se intervine pentru reluarea irigarii in acea zona.

Initial apare o ischemie a zonei (diminuare a fluxului sanguin) care daca persista poate duce la necroza (moartea) tesutului.

In cazul anginei instabile, manifestarile clinice apar ca urmare a unui dezechilibru intre cererea de oxigen a miocardului (muschiul inimii) in vederea desfasurarii activitatii si oferta de oxigen oferita de vasele coronariene (vase care transporta sange in vederea vascularizarii cordului). In urma producerii acestui dezechilibru, muschiul are de suferit si apar manifestari clinice.

Cea mai frecventa manifestare clinica este durerea; alte manifestari care pot insoti durerea din angina instabila sunt reprezentate de: dispnee (respiratia dificila), palpitatii, anxietate, diaforeza (transpiratii reci si abundente), greata, etc.

Angina instabila se diferentiaza de angina stabila pe baza urmatoarelor criterii:

a) in functie de efort – se spune despre angina instabila ca este o angina de repaus; acest lucru inseamna ca se manifesta in momentul in care pacientul nu depune niciun efort. Acest lucru o diferentiaza de angina stabila care apare in urma unui efort depus de pacient. Un indicator al severitatii anginei o reprezinta gradul de efort la care apare. Angina instabila apare la eforturi din ce in ce mai mici pana ajunge sa se manifeste in repaus;

b) durata manifestarilor – in comparatie cu angina stabila, angina instabila prezinta o durata mult mai mare a manifestarilor; durerea este mult mai intensa si mult mai severa, necesitand mai multe timp pentru a se ameliora;

c) cedarea la medicatie – angina instabila cedeaza mult mai greu la administrarea de nitroglicerina in comparatie cu angina stabila.

Pentru intelegerea diagnosticului diferential trebuie inteles in primul rand pe baza caror semne si simptome se pune diagnostic de angina instabila.

Suspiciunea de angina se ridica in momentul in care un pacient acuza dureri retrosternale (in spatele sternului) asemanatoare unei „gheare” , „greutate care apasa pe torace” , etc.

Durerea din angina pectorala iradiaza de obicei in bratul stang, gat sau mandibula; poate fi persistenta sau intermitenta. Exista si cazuri in care simptomele sunt atipice, pacientii prezentandu-se cu durere in epigastru, indigestie care a debutat recent, durere toracica cu caracter de junghi (si nu de angina cum ar fi normal), dispnee, etc.

Prezentarile atipice ale anginei sunt de obicei intalnite la persoanele tinere (20-40 de ani), la varstnici (>75 ani), la femei, diabetici, bolnavi cu dementa sau insuficienta renala cronica, etc.

Testele efectuate in vederea obiectivarii simptomelor sunt reprezentate de:

Electrocardiograma (EKG) – poate aduce informatii cu privire la scaderea vascularizatiei in teritoriul afectat;

Radiografie – poate aduce informatii cu privire la anumite procese care pot stanjenii circulatia sangelui la nivelul cordului;

Ecografia cardiaca (ecocardiografia) – reprezinta o metoda de exploatare prin care se poate pune in evidenta afectarea contractilitatii miocardului in urma unei irigatii deficitare cu sange a inimii;

Coronarografia – se realizeaza o vizualizare a vaselor coronare prin injectarea de substanta de contrast la nivelul lor;

Computer tomograf si RMN – foarte rar, nu sunt foarte sigure pentru obiectivarea simptomelor;

Enzime cardiace – troponina, creatinfosfokinaza (CK), creatinfosfokinaza miocardica (CK-MB) – prin cresterea valorilor sangvine ale acestor enzime se aduc informatii cu privire la suferinta muschiului miocardic.

Tipuri de angina instabila:

a) Angina instabila de novo – reprezinta angina instabila instalata recent (<2 luni);
b) Angina instabila agravata – reprezinta angina instabila a carei simptomatologie apare la eforturi din ce in ce mai mici iar durata si intensitatea durerilor sunt crescute;
c) Angina instabila de repaus – reprezinta cea mai caracteristica forma de angina;
d) Angina instabila precoce post infarct miocardic – este angina care apare la doua saptamani dupa un infarct miocardic;
e) Angina Prinzmetal – este un tip de angina care apare printr-un vasospasm (contractie a musculaturii unui vas) coronarian.

Diagnostic diferential in angina pectorala instabila

Angina instabila reprezinta un diagnostic care se pune predominant pe prezentarea clinica (semne si simptome) a bolnavului. Simptomul de baza al anginei instabile este reprezentat de durerea toracica (caracter anginos – apasare).

Durerea toracica este un simptom care poate ingloba mai multe patologii; de aceea este foarte important sa se faca diferenta intre o durere toracica de tip anginos, prezenta intr-un sindrom coronarian acut, si o durere toracica prezenta intr-o alta boala.

Diagnostic diferential cu alte patologii care pot prezenta simptomatologie asemanatoare:

1. Cardiace – boli vasculare, miocardita (inflamatia miocardului), pericardita (inflamatia pericardului), etc.;
2. Hematologice – anemia;
3. Vasculare – disectia de aorta, anevrismul aortic, coarctatia de aorta (ingustarea aortei);
4. Pulmonare – pneumonia, pneumotoraxul (prezenta de aer in cavitatea pleurala), infarctul pulmonar, embolia pulmonara, etc.;
5. Gastro-intestinale – esofagita (inflamatia mucoasei esofagiene), spasm esofagian (contractura musculara a esofagului), ulcer peptic, pancreatita, colecistita, etc.;
6. Ortopedice – fracturi costale, nevralgii intercostale, etc.

In primul rand, un pacient ce prezinta simptomatologie caracteristica anginei instabile si care este obiectivata prin teste paraclinice (EKG, ECO, Radiografie, Coronarografie, etc.), necesita o monitorizare continua.

Tratamentul trebuie sa fie compus din masuri generale, tratament medicamentos si tratament interventional sau chirurgical.

Masurirle generale reprezinta totalitatea actiunilor pe care bolnavul trebuie sa le ia in considerare in vederea scaderii expunerii la factori precipitanti ai anginei (de ex. diminuarea efortului);

Tratamentul medicamentos este compus din variate clase de medicamente – antiagregante (Aspirina, Aspenter, Plavix, etc.), anticoagulante (Heparina), beta-blocante (metoprolol), nitratii (nitroglicerina), blocante ale canalelor de calciu ( verapamil, diltiazem), statine (simvastatin).

Tratamentul interventional – este reprezentat de stentarea (montarea unui stent pe vasul afectat) coronariana.

Tratamentul chirurgical este reprezentat de by-pass-ul coronarian (inlocuirea unui vas coronarian afectat cu un alt vas de sange din corp – de obicei o vena).