Miscari involuntare: tremorul

Tremorul este o miscare ritmica neintentionata si incontrolabila a unei parti sau a unui membru al corpului.Tremorul este rezultatul contractiilor muschilor agonisti si antagonisti antrenati de un semnal oscilant provenit de la nivelul sistemului nervos central. Este cea mai comuna miscare involuntara si poate afecta mainile, bratele, capul, fata, corzile vocale, trunchiul si picioarele.

Cel mai frecvent tremorul poate aparea la maini. Desi tremorul nu pune in pericol viata, poate fi jenant pentru unele persoane si ingreuneaza efectuarea sarcinilor de zi cu zi.

Exista mai multe categorii de tremor in functie de substratul etiologic precum: tremorul parkinsonian (de repaus), tremor intentional, ataxic cerebelos, geniospasmul, tremorul ortostatic primar, tremorul psihogen, tremorul palatin sau tremorul fiziologic.

Tremorul parkinsonian(de repaus): este un tremor ritmic, sever, cu o frecventa de 3-5 hz localizat la nivelul uneia dintre maini si antebratelor, mai putin la nivelul picioarelor, mandibulei, buzelor, limbii, apare cand membrul este in repaus si este suprimat sau diminuat de miscarile voluntare. In conditii de repaus complet precum somnul, tremorul dispare.

Tremorul parkinsonian este alternant precum miscarea de flexie-extensie, abductie-adductie, pronatie-supinatie, flexia si extensia degetelor combinate cu pronatia-supinatia policelui determinand tremorul cu aspect de "numarare a banilor" din Boala Parkinson. La nivelul mandibulei si buzelor predomina miscarea de sus in jos si de tuguiere a buzelor, pleoapele daca sunt usor inchise au tendinta de a se contracta ritmic-blefaroclonus, iar limba in protruzie se poate misca spre interiorul si in afara cavitatii bucale.

Frecventa tremorului parkinsonian este constanta perioade lungi de timp insa amplitudinea este variabila , stresul emotional creste amplitudinea, odata cu avansarea bolii rigiditatea il atenueaza sau mascheaza. In Boala Parkinson, tremorul este asimetric, la debut poate fi unilateral, ulterior bilateral. Tremorul parkinsonian este suprimat partial de medicamente si substante anticolinergice. In Boala Parkinson leziunile vizile predomina in substanta neagra.

Tremorul intentional, ataxic, cerebelos: apare in fazele cele mai solicitate a miscarii active. Pentru evidentierea lui completa este necesara o miscare exacta, precisa, volitionala. Tremorul este absent cand membrele sunt inactive sau in prima parte a miscarii voluntare, ulterior pe masura ce actiunea continua si sunt necesare ajustari fine ale miscarii apar intreruperi de 2-4Hz fiind produs prin inactivarea nucleilor cerebelosi profunzi sau prin sectionarea peduncului cerebelos superior.

Geniospasmul: este o tulburare cu transmitere familiala frecventa, datorata unei mutatii pe cromozomul 9 manifestata prin tremor al barbiei si al buzei inferioare care debuteaza in copilarie si se poate agrava cu varsta. Efortul fizic si concentrarea precipita miscarile.

Tremor ortostatic primar: este un tip de tremor rar, ce survine in ortostatism si dispare imediat la mers cu o frecventa de 14-16 hZ. Este mai usor de identificat prin palpare si poate produce si tulburari de echilibru. Pacientul adopta o pozitie ortostatica cu baza mare de sustinere si nu pot sa mearga in linie dreapta si pastreaza o contractie tonica remarcabila la nivelul membrelor inferioare in ortostatism pentru a incerca sa isi mentina echilibrul. Membrele superioare sunt afectate doar usor sau deloc iar pentru ca caderile sunt rare, tulburarea este atribuita isteriei. Tremorul nu apare cand pacientul este in sezut sau in decubit. Unele cazuri raspund la administrarea de clonazepam, gabapentin, primidona sau valproat de sodiu in monoterapie sau politerapie.

Tremorul psihogen: este limitat la un singur membru, frecvent la nivelul mainii dominante, este grosier, mai putin regulat decat tremorul static si scade in intensitate sau amplitudine cand pacientului ii este distrasa atentia. Tremorul se intensifica la incercarea de a executa miscari voluntare (se cere pacientului sa tina o carte sau un alt obiect greu). Tremorul psihogen se mentine atat in repaus cat si la miscare.

Tremorul palatin (mioclonusul palatin): este o tulburare rara care consta in miscari involuntare, rapide, ritmice ale palatului moale ce persista in timpul somnului si se asociaza cu mioclonus ocular care e sincron cu miscarile valului palatin. Sunt mai multe studii privind mecanismul care duce la aparitia tremorului palatin: poate fi cauzat de o dezinhibitie a olivelor si o conectare ritmica a neuronilor din olive indusa de o leziune a caii dento-olivare.

Tremor fiziologic: este adesea cauzat de reactii adverse la: anumite medicamente amiodarona (utilizata pentru tahiaritmii ventriculare), antidepresivele, anticonvulsivantele, intreruperea brusca a tratamentului cu benzodiazepine, bronhodilatatoarele, litiul, pseudofedrina, teofilina), renuntarea la alcool (tremorul la sevrajul etanolic), hipoglicemie, Tiroidita Hashimoto, deficit de vitamina B12, sepsis etc. De obicei, un tremor fiziologic dispare daca este eliminata cauza.

Se considera ca una dintre cauzele tremorului esential este ereditatea si mutatiile genetice. Totusi exista o serie de factori care pot exacerba tremorul, precum:consumul excesiv de cofeina;anumite medicamente (amiodarona, antidepresivele, anticonvulsivantele, benzodiazepine, bronhodilatatoarele, litiul, pseudofedrina, teofilina), privarea de somn, sevrajul etanolic, anxietatea si stresul.

In timpul unui examen clinic obiectiv, medicul neurolog va observa zona afectata. Tremorul este evident la inspectia vizuala. Ulterior, la examenul neurologic obiectiv vor fi testate reflexele osteotendinoase, probele de coordonare, forta musculara, tonusul muscular. Uneori va fi necesar un computer tomograf cerebral, IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) sau EMG (electromiografie) pentru diagnosticul diferential cu alte patologii.

Tratamentul tremorului va fi tintit in functie de etiologie. Tremorul parkinsonian este suprimat partial de medicamente ca benztropina, trihexifenidil si alte substante anticolinergice.

Tremorul ortostatic primar poate raspunde la administrarea de clonazepam, gabapentin, primidona sau valproat de sodiu in monoterapie sau politerapie. In cazul tremorului amplificat de administrarea de medicamente sau de stari acute de anxietate sunt eficiente medicamentele betablocante (propanololul). Daca β-blocantele sunt ineficiente sau greu tolerate, poate fi incercata primidona, iar pentru unii pacienti, poate fi de folos ingestia unei mici cantitati de alcool.