Indicatiile opioidelor in osteoartrita

Vezi galerie foto

Opioidele sunt substante analgezice cu actiune foarte intensa, care se elibereaza exclusiv pe baza unei retete medicale. Sunt indicate pacientilor cu dureri moderate si severe care nu raspund la tratamentul cu antiinflamatoare, acetaminofen sau fizioterapie, si in momentul actual sunt indicate si pacientilor cu osteoartrita.

Osteoartrita sau artrita degenerativa, este o afectiune reumatismala inflamatorie caracterizata prin degradarea, pana la disparitie, a cartilajului articular si scaderea lichidului sinovial. Cartilajul reprezinta o pelicula de tesut conjunctiv ce acopera suprafetele articulare osoase si care favorizeaza miscarea oaselor, iar lichidul sinovial lubrefiaza permanent aceste suprafete.

Pe masura ce cartilajul dispare, pacientul incepe sa resimta dureri din ce in ce mai intense la mers si la orice tip de mobilizare a articulatiei respective.

Cele mai afectate articulatii sunt soldul, genunchii, articulatiile piciorului si articulatiile intervertebrale, insa teoretic orice articulatie poate fi afectata (intr-un grad mai mare sau mai mic).

Pacientii prezinta dureri acute importante, cu redoare articulara si impotenta functionala a articulatiei, care in timp favorizeaza instalarea atrofiei musculare.

Durerea resimtita este descrisa ca fiind ascutita sau asemanatoare unei arsuri prezente pe suprafata muschilor si tendoanelor.

Osteoartrita are un tratament foarte complex, ce include ingrijiri conservatoare, masuri dietetice, scaderea in greutate (daca pacientii sunt supraponderali sau obezi), odihna, efectuarea unor exercitii speciale pentru articulatiile implicate in procesul degenerativ, tratament medicamentos (analgezice, administrarea de glucocorticoizi sau de glucozamine intraarticular) sau in cazurile severe protezarea articulatiei.

Tratamentul de baza al durerii include administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. Acestea sunt indicate deoarece reduc inflamatia si durerea (prin inhibarea formarii unor substante cu rol important in propagarea acestora, si anume prostaglandine).

Cele mai importante AINS sunt diclofenacul, ibuprofenul, naproxenul si ketoprofenul. Numeroase studii au demonstrat insa ca diclofenacul poate sa agraveze boala.

Daca pacientii prezinta diverse contraindicatii la AINS, se poate incerca administrarea paracetamolului, care este un analog lipsit de efecte antiinflamatorii. Este indicat in durerea de intensitate medie. Exista studii care au evidentiat faptul ca paracetamolul are o eficienta analgezica asemanatoare cu cea a ibuprofenului.

Totusi, nici paracetamolul nu este lipsit de efecte secundare: o doza de peste 4 grame/zi poate afecta functia hepatica. Cand durerea devine, insa, insuportabila, se pot administra substante opioide, cum ar fi dihidrocodeinona, oxicodona sau morfina sau analgezice narcotice de tipul tramadolului.
Morfina este un analgezic opioid si principalul agent activ extras din opiu. Morfina actioneaza direct pe sistemul nervos central si este cel mai puternic analgezic cunoscut la ora actuala in medicina.

Totusi, ea are efecte secundare importante (scade frecventa respiratorie, scade tranzitul intestinal, determina aparitia hipotensiunii arteriale pana la colaps). Morfina este o substanta ce determina dependenta fizica si psihica si care trebuie administrata cu foarte multa prudenta.

Oxicodona este un analgezic opioid sintetizat dintr-un derivat de opiu, tabaina. Este considerat a fi al doilea preparat opioid ca importanta clinica, dupa morfina (nu exista un produs opioid superior morfinei din punct de vedere al intensitatii actiunii analgezice). Principalul dezavantaj al oxicodonei este capacitatea ei de a se acumula in organismul pacientilor cu insuficienta renala sau hepatica (atingand niveluri toxice).

In plus, oxicodona este metabolizata hepatic de citocromul P450, ceea ce face susceptibila interactiunea cu alte medicamente. Preparatul se poate administra oral, intranazal sau pe cale intravenoasa/intramusculara/subcutanat. Absorbtia este foarte buna (aproximativ 80%), atat in administrarea orala, cat si intrarectala: 10-15 mg de oxicodona produc un efect analgezic similar cu 10 mg de morfina (la administrarea intramusculara).
Dihidrocodeinona este un derivat semisintetic obtinut din codeina si tebaina. Are o actiune analgezica intensa, se poate administra oral cu rezultate foarte bune (capsule, tablete, sirop) si poate fi gasit adesea in combinatii analgezice cu paracetamol sau ibuprofen. Prezenta acetaminofenului in aceste combinatii implica un risc de supradozare a produsului.

Daca doza de acetaminofen este mai mare de 4000 miligrame/zi, pacientii pot dezvolta leziuni hepatice importante (exprimate clinic prin icter) si chiar insuficienta hepatica (daca se administreaza cronic). Dozele zilnice de dihidrocodeinona recomandate pacientilor ce nu tolereaza foarte bine opioizii sunt de 40 de mg.

Unii specialisti considera ca opioidele sunt un tratament eficient (si o alegere potrivita) impotriva durerii din osteoartrita, daca aceasta nu cedeaza la alte preparate farmaceutice sau mijloace terapeutice.

Opioidele sunt indicate in special in tratarea durerii acute, insa au o mare utilitate si in ameliorarea durerii cronice, cu caracter invalidant.

Ghidurile terapeutice actuale recomanda administrarea opioizilor pentru tratarea oricarui tip de durere severa si intensa care scade semnificativ calitatea vietii pacientilor, indiferent de mecanismul fiziopatologic care sta la baza aparitiei acesteia.

Alte indicatii curente ale opioizilor sunt in tratamentul tusei, diareei (atat acute cat si cea din sindromul de intestin iritabil), anxietatii.

Eficienta tratamentului

Opioidul oxicodona s-a dovedit a fi foarte eficient in tratamentul durerii din osteoartrita severa. Tramadolul (un narcotic sintetic), in combinatie cu acetaminofen (paracetamol) are rezultate bune (certificate prin numeroase studii) in tratamentul durerii osteoarticulare.

Studiile clinice nu au demonstrat insa ca terapia combinata: codeina, propoxifen este superioara celei cu acetaminofen administrat singur. Totusi, specialistii recomanda pacientilor care nu resimt ameliorari semnificative dupa terapia monomedicamentoasa sa incerce o combinatie alcatuita din paracetamol si codeina sau propoxifen.

In afara analgezicelor opioide, acetaminofenul este unul din cele mai prescrise medicamente si unul din cele mai comercializate. Reumatologii ii apreciaza eficienta, siguranta in administrare si pretul scazut (ceea ce asigura aderenta pacientilor la tratament).

Datorita faptului ca este atat de sigur, a fost inclus intr-o serie de combinatii. Pacientii trebuie sa fie precauti la administrarea acestor preparate si sa nu ia inca o doza de paracetamol (care poate determina afectarea toxica importanta a ficatului).

Alte optiuni terapeutice pe baza de opioizi includ preparatele transdermice (asemanatoare unor plasturi care stau lipiti de piele si asigura eliberarea substantei active in timp, prin piele) sau preparate cu eliberare prelungita, administrate sub forma de capsule, cum ar fi oxicodona.

Opioizii au efecte secundare mai intense in cazul persoanelor varstnice. Cele mai frecvente reactii adverse sunt: constipatia, retentie urinara, confuzie, ameteala, greata, varsaturi.

Oxicodona determina aparitia:

- euforiei;

- diaforezei;

- anxietatii;

- pruritului.

Unii pacienti au raportat si:

- diminuarea apetitului;

- nervozitate;

- dureri abdominale;

- diaree;

- dispnee;

- sughit;

- tulburari de ritm cardiac;

- hipotensiune arteriala ortostatica (acestea sunt insa efecte secundare mai rare, care apar doar la 5% din pacienti).

Un efect secundar mai rar intalnit este hiperalgezia (cresterea sensibilitatii dureroase). Apare in mod paradoxal la pacientii care iau opioide pentru efectul lor analgezic, insa a fost descris doar in cateva cazuri.

Simptomele supradozajului cu dihidrocodeinona includ:

- deprimare respiratorie;

- somnolenta extrema;

- tegumente reci;

- bradicardie;

- hipotensiune arteriala.

Combinarea dihidrocodeinonei cu alcool, amfetamine, metilfenidat, benzodiazepine, barbiturice, creste riscul de aparitie al reactiilor adverse.

Oxicodona interactioneaza foarte mult cu agenti anticolinergici, cu antidepresive triciclice si inhibitori de monoaminoxidaza (MAO), care pot sa creasca efectul oxicodonei.

Tratamentul cu opioide are reactii adverse importante daca se opreste administrarea acestuia brusc.

Simptomatologia sevrajului include, in acest caz anxietate, insomnii, febra, frisoane, mialgii. In momentul actual exista numeroase variante de tratament, atat al efectelor secundare asociate utilizarii normale ale opioidelor, cat si sevrajului indus de oprirea irationala a administrarii. Sevrajul poate fi evitat daca opioidul este oprit treptat din schemele terapeutice.

Opioidele sunt substante capabile sa declanseze abuzuri grave de administrare si sa determine dependenta. Pot avea efecte augmentate, mai ales deprimare respiratorie, daca pacientii au si alte leziuni nervos centrale: traumatisme, hipertensiune intracraniana.

Contraindicatii

Unele opioide sunt contraindicate pacientilor cu insuficienta renala datorita riscului de acumulare a acestora sau a metabolitilor lor activi, cum este cazul morfinei sau oxicodonei.

Varsta nu reprezinta o contraindicatie absoluta pentru administrarea opioizilor, astfel incat pot fi prescrisi si adultilor tineri, insa varstnicii trebuie supravegheati.

In cazul in care tratamentul cu opioide este administrat pe o durata lunga, in mod cronic si apoi este sistat brusc, pacientul va prezenta greata, transpiratii, frisoane, diaree.

Se poate vorbi chiar de instalarea unui sindrom de sevraj, cauzat de dependenta fizica de opioide a pacientilor. Tratamentul este adesea doar simptomatic, pana cand pacientul depaseste aceasta stare de rau general. Aparitia sindromului de intrerupere poate fi evitata daca se scad treptat dozele administrate.

Pentru ca opioidele sa fie cat mai sigure si disconfortul pacientilor sa fie minim, se recomanda:

- Doza de inceput sa fie in jur de 2,5 mg de morfina (sau echivalenti ai acesteia) administrata oral, la 4 ore, pentru pacientii care nu au mai luat alte analgezice inainte sau mai mare daca pacientii au fost deja in tratament cu analgezice cu actiune moderata.

- Respectarea dozelor maxime admise si individualizarea tratamentului pentru fiecare pacient: unii pacienti raspund la doze mai mari, altii la doze mai mici, in functie de terenul fiecaruia.

Se recomanda utilizare cu precautie si monitorizarea pacientilor aflati in tratament cu opioide, mai ales daca au varste inaintate sau au si alte patologii asociate osteoartritei: hipertiroidism, boala Addison, hipertrofie prostatica sau stricturi uretrale.