Gonartroza - osteoartrita genunchiului

Artroza este o afectiune de natura degenerativa care apare cel mai frecvent la persoanele varstnice, existand insa si exceptii, uneori aceasta boala putand fi diagnosticata si la varstele tinere. Aceasta este rezultatul uzurii si pierderii progresive a cartilajului articular.

O categorie destul de insemnata dintre pacienti ce dezvolta artroza sunt obezi , iar membrele trebuie sa sustina o greutate corporala foarte mare. Artroza, cu multiplele ei localizari, este una dintre cele mai frecvente afectiune articulare. Boala are o evolutie foarte lunga, de ani sau chiar zeci de ani, iar prin natura si intensitatea simptomelor poate fi debilitanta, afectand foarte mult calitatea vietii pacientilor. Ceea ce este interesant este faptul ca intr-un studiu s-a observat faptul ca doar 15 % dintre pacienti care aveau semne radiografice de artroza la nivelul genunchiului prezentau si simptomatologie.

Artroza este destul de frecventa la persoanele trecute de 40-50 de ani. Aproximativ 13% dintre femei si 10% dintre barbati peste 60 ani prezinta simptomatologie de tip gonartroza.Pentru persoanele de peste 70 ani prevalenta depaseste 40%. In continuare sunt prezentate o serie de informatii utile cu privire la artroza cu localizare la nivelul genunchiului, gonartroza. Gonartroza este o afectiune ce poate sa influenteze foarte mult viata pacientului, insa daca simptomele sunt recunoscute in timp uti, iar pacientul se prezinta la medic, evolutia ei poate fi incetinita semnificativ.

Reprezinta termenul medical care descrie anomalii de natura degenerativa caracterizate prin degradarea articulatiilor, inclusiv a cartilajului articular si a osului subiacent acestuia. Aceasta afectiune apare frecvent la nivelul articulatiilor care trebuie sa suporte intreaga greutate a corpului.

Artroza genunchiului este considerata ca fiind de tip primar, caz in careare loc degenerescenta cartilajului articular fara nicio cauza exterioara. Artroza secundara prezinta o cauza cunoscuta ce a dus la aceasta, de exemplu artroza post traumatica, condrocalcinoza, guta, poliartrita reuamatoida, boala Paget etc.

Cartilajul este foarte afectat, se distruge si este expus osul subiacent. In timp se dezvolta si osteofite, raspunzatoare de o parte din simptomele clinice.

Cu timpul, datorita distructiei continue a cartilajului articular, oasele ajung in contact unul de celalat, ducand la aparitia durerilor caracteristice. Pacientul pierde mobilitatea si chiar functionalitatea articulara. In plus, undele de soc la care este supus organismul si pe care cartilajul le putea absorbi, protejand astfel oasele de eventuale traumatisme, sunt resimtite permanent, suferinta osoasa devenind mai intensa.

Aceasta este o afectiune care apare mai frecvent la persoanele trecute de 45 de ani care au sau nu factori de risc. Boala poate sa apara ca urmare a degradarii cartilajului datorita inaintarii in varsta, in cadrul imbatranirii generale a organismului sau poate sa apara datorita influentei exercitate de anumiti factori.

Dintre acestia, specialistii amintesc ca putand fi factori de ric in dezvoltarea gonartrozei:
- Obezitatea;
- Diabetul zaharat;
- Tulburari hormonale;
- Boli neuromusculare;
- Traumatisme fizice si accidente;
- Sarcina;
- Afectiuni congenitale caracterizate prin articulatii anormal dezvoltate, ligamente cu rezistenta scazuta.

Cel mai adesea, gonartroza apare ca o boala degenerativa, prin degradarea cartilajelor articulatiei genunchiului. In acest caz se poate vorbi de gonartroza primara - cand boala poate fi legata de inaintarea in varsta. Pe masura ce organismul imbatraneste cantitatea de apa continuta in cartilajul articular scade si ea. Alaturi de apa se reduce si concentratia unor substante cu rol nutritv si protector pentru articulatii, numite proteoglicani.

Astfel, lipsite de efectul protector al proteoglicanilor, fibrele cartilaginoase pot fi foarte usor distruse in cadrul degenerarii articulatiei. Uneori se pot forma la marginea articulatiilor osteofite care vor amplifica durerea si vor limita suplimentar miscarea articulatiei.
Daca insa gonartroza nu este primara, ci este o afectiune secundara, ea poate fi indusa de infectii locale, de traumatisme (cel mai adesea sportive) vindecate vicios, diverse boli etc.

Exista si o serie de factori de risc care pot influenta aparitia gonartrozei, cum ar fi:

Factori de risc ne-modificabili:
- Factori genetici - ei pot influenta dezvoltarea acestei afectuni daca exista posibilitatea de aparitie a unor mutatii genetice care predispun persoana respectiva;
- Varsta - influenteaza capacitatea cartilajului de a se regenera si de a lupta impotriva diverselor agresiuni;
- Sexul - se pare ca boala apare mai frecvent in cadrul femeilor comparativ cu barbatii cu aceeasi varsta.

Factori de risc modificabili:
- Traumatisme repetate - mai ales daca pacientul are sau a avut o profesie are necesita un efort fizic intens, ridicarea unor greutati sau transportarea lor sau stat in genunchi foarte mult. Acestea supun genunchiul unor presiuni foarte mari, carora articulatia nu le poate face fata;
- Greutatea - pacientii supraponderali au un risc foarte crescut de a dezvolta in timp gonartroza;
- Practicarea anumitor sporturi poate fi periculoasa deoarece suprasolicita articulatia genunchiului. Practicarea lor poate duce si la deteriorarea ligamentelor de la acest nivel;
- Alte boli sistemice, in special guta, hemocromatoza, tulburari metabolice etc;
- Alte forme de artrita inflamatorie care modifica anatomia locala a zonei prin degenerescenta cartilaginoasa, aparitia de noduli si osteofite.

Simptomul principal al gonartrozei este durerea cu localizare la nivelul genunchiului sau cu iradiere pe muschii coapsei sau gambei, fapt ce limiteaza anumite activitati. Durerea sau discomfortul la nivelul articulatiei genunchiului este un simptom cronic de lunga durata al acestor pacienti, care poate sa se prezinta precum o curba sinusoidala, cu perioade de acalmie si acutizari (date de mini-traume, perioade mai solicitante etc). In mod caracteristic, spre deosebire de poliartrita reumatoida, durerea este ameliorata de repaus si agravata de efort. Poate fi prezenta durere dimineata, la trezire, insa durata acesteia este de obicei mai mica de jumatate de ora (aspect foarte important, care o deosebeste de durerea din poliartrita inflamatorie, cand durerea este prelungita, peste 30 de minute). Pe masura ce boala avanseaza, durerea poate deveni mai persistent si mai problematica, provocand limitari functionale mai semnificative, durere persistenta in repaus si tulburari ale somnului.

Caracteristici durere in gonartroza:

-debutul este treptat;
-durerea este inrautatita de activitate prelungita;
-durerea este inrautatita de indoirea sau de miscarile repetitive;
-are loc o agravarea in timp a durerii;
-durerea este ameliorata de repaus
-durerea este ameliorata de aplicarea de gheata sau prin administrarea de medicamente antiinflamatoare;
-pacientul prezinta o rigiditate la nivelul articulatiei genunchiului;
-poate sa apara umflarea articulatiei genunchiului;
-apare impotenta functionala.

Genunchiul are de obicei temperatura normala, dar ocazional, in acutizari, o caldura usoara poate fi prezenta, alaturi de tegumente eritematoase, impotenta functionala etc. Gradul de mobilitate al articulatiei este de obicei limitat si provoaca durere suplimentara incercarea de depasirea al acestui prag. Cracmentele sunt de asemenea, un simptom comun. La unii indivizi se poate dezvolta in timp blocarea articulatiei in flexie fixa sau sa apara deformarea de tip var (rar de tip valg).

Criteriile clinice pentru diagnosticarea gonartrozei, stabilite de Colegiul American de Reumatologie, includ varsta> 50 de ani, rigiditate matinala <30 minute, cracmente, sensibilitatea articulatiei, marire in volum a articulatiei si tegumentelor cu temperatura normala. Prezena a 3 dintre aceste 6 criterii la pacientul cu dureri cronice de genunchi este destul de sensibila pentru diagnostic.

Pentru a se stabili diagnosticul de gonartroza medicul va efectua pacientului o serie de investigatii clinice si paraclinice. Pentru evidentierea simptomelor si factorilor de ric asociati se va incepe prin efectuarea anamnezei. Intrebarile adresate de catre medic pacientului vor fi axate pe debutul simptomelor, evolutia lor, dar si pe antecedentele medicale personale si familiale ale acestuia. De cele mai multe ori anamneza este efectuata concomitent cu examenul fizic.

Examinarea fizica a genunchiului ar trebui s a inceapa cu o inspectie vizuala. Cu pacientul in picioare, se evalueaza daca articulatia este edematiata, daca exista atrofia muchiului cvadriceps si deformari de tip var sau valg. Se analizeaza mersul pacientului pentru a observa semne de durere sau de miscare anormala a articulatiei genunchiului care pot indica instabilitate ligamentara. Apoi, se inspecteaza tegumentul inconjurator pentru a observa prezenta si localizarea oricaror cicatrici din procedurile chirurgicale anterioare, dovezi de traume sau leziuni ale tesuturilor moi.

Testarea amplitudinii miscarii este un aspect esential al examenului genunchiului. Amplitudinea miscarii active si pasive in ceea ce privete flexia si extensia trebuie sa fie evaluata, de asemenea.

Palparea de-a lungul structurilor osoase si ale tesuturilor moi este o parte esentiala a oricarui examen obiectiv.
La examinarea fizica medicul poate constanta:
- Limitarea miscarilor in articulatie;
- Mobilizare dureroasa;
- Aparitia de lichid la nivelul articulatiei;
- Atrofie musculara daca afectiunea este foarte severa si pacientul a evitat efortul fizic sau miscarea pentru a nu agrava durerea;
- Marirea in dimensiuni a articulatiei;
- Existenta cracmentelor articulare etc.

Investigarea pacientului trebuie completata cu analize de rutina (hemograma, reactantii de faza acuta, glicemie, sumar de urina, teste pentru evaluarea functiei hepatice, renale, profil lipidic etc) pentru a se exclude alte cauze de afectare a articulatiei genunchiului, dar si pentru a se realiza o imagine cat mai completa asupra starii de sanatate a pacientului. Se pot realiza chiar si analize ale lichidului sinovial, daca diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit altfel.

Se recomanda efectuarea de radiografii simple, insa manifestarile timpurii ale gonartrozei apar in absenta anomaliilor radiografice, iar acestea din urma sunt doar slab corelate cu simptomele pacientului. Cele mai sugestive imagini includ osteofitele, scleroza osoasa subcondrala si ingustarea spatiului articular, chisturile subcondrale. Ingustarea spatiului articular apare aproape in exclusivitate in boala avansata. Coreland astfel informatiile prezentate, putem sustine faptul ca radiografiile simple nu sunt necesare pentru confirmarea de rutina a diagnosticului clinic al acestei patologii.
In anumite situatii se pot realiza si alte investigatii, mai laborioase, precum imagistica prinrezonanta magnetica nucleara (IRM).

Diagnosticul diferential se poate realiza cu :

-Artrita de tip inflamatorie;
-Osteonecroza;
-Sinovita vilonodulara pigmentara etc.

Tratamentul pacientilor cu gonartroza este foarte complex. Se recomanda combinarea tratamentului farmacologic cu fizioterapie, iar in cazurile avansate, chiar interventia chirugicala. Daca insa pacientul este supraponderal si nu slabeste, adesea terapia nu este eficienta deoarece articulatia este supusa in continuare unui stres semnificativ. Scopul terapiei este ameliorarea simptomelor, reducerea durerii si a inflamatiei locale, ameliorarea mobilitatii in articulatie si pastrarea pentru o perioada cat mai indelungata a functionalitatii ei, iar in final, imbunatatirea calitatii vietii acestor pacienti.

Terapia nonmedicamentoasa include educarea pacientului cu privire la:
- Importanta mentinerii unei greutati corporale pe care membrele sa o poata suporta. In cazul pacientilor obezi, se recomanda instituirea unei diete care sa ii ajute sa piarda din kilogramele in plus;
- Necesitatea evitarii factorilor care agraveaza simptomele locale si care cresc stresul la care sunt supuse articulatiile; evitarea traumatismelor;
- Schimbari ocupationale, daca este cazul.

Fiziokinetoterapia este o parte importanta a tratamentului si recuperarii pacientului. Gonartroza poate duce in timp la atrofia musculara. Daca pacientul efectueaza diverse exercitii fizice, poate proteja astfel articulatia de stresuri fizice ulterioare. Specialistii recomanda exercitii aerobice efectuate dupa un plan realizat de catre un terapeut, dar si hidroterapie sau masaj.

Terapia farmacologica isi propune sa amelioreze simptomatologia locala si sa imbunatateasca functia articulatiei. Tratamentul poate fi initiat cu analgezice uzuale sau in cazul in care raspunsul clinic nu este satisfacator si durerea persista, se poate trece laantiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

Dozele sunt initiate si recomandate doar de catre medicul curant!!! Administrarea AINS pe perioade lungi este grevata de riscurile de aparitie a reactiilor adverse de natura gastrointestinala.

Pacientul poate primi si injectii intraarticulare cu antiinflamatoare steroidiene(AIS). Aceste injectii pot amelioreaza semnificativ simptomele, insa doar medicul curant poate decide daca pacientul poate beneficia de aceasta terapie.

Pacientii pot beneficia si de injectii intraarticulare cu acid hialuronic. Acestea sunt recunoscute ca fiind eficiente in gonartroza. Acidul hialuronic este o substanta cu rol lubrifiant care se gaseste in mod natural in articulatie, facilitandu-i miscarea. La pacientii cu gonartroza el este in cantitate foarte scazuta, adesea insuficienta pentru a-si exercita rolul.

Se mai poate administra suplimente pe baza de condroitinsulfat sau glucozamina(substante care promoveaza sanatatea articulatiilor), aplicarea locala a diverselor creme si unguente.

Tratamentul chirugical se recomanda in cazurile extreme, care nu raspund la tratamentul farmacologic si nu se amelioreaza nici in urma unui program de fiziokinetoterapie adecvat si corect realizat sau in cazul anumitor complicatii specifice.

In cazul in care pacientul are indicatie de tratament chirugical, exista mai multe optiuni: osteotomie, artroscopie, artroplastie unicompartimentala a genunchiului, artroplastia totala a genunchiului.

La modul general, artroscopia este o metoda invaziva care foloseste un minitelescop, numit artroscop, care este introdus in cavitatea articulara printr-o incizie realizata de catre chirurg. Prin incizie artroscopul este introdus in spatiul articular si transmite imaginile captate.

Intrat in articulatie, prin intermediul artroscopului, chirugul poate indeparta din interior fragmente de os, de cartilaj, poate curata suprafata articulara si poate incerca sa repare alte tesuturi daca constata lezarea lor.

Indicatii pentru artroplastie unicompartimentala a genunchiului

Varstnici (pacienti de 60 de ani sau mai mult);
Pacienti slabi.

Contraindicaii pentru artroplastie unicompartimentala a genunchiului

Artrita inflamatorie;
Deformarea prin fixare in var mai mare de 10 grade;
Deformarea prin fixare in valg mai mare de 5 grade;
Grad de mobilitate mai mic de 90 de grade;
Contractura in flexie mai mare de 10 grade;
Pacienti mai tineri, cu activitate mai mare etc.

Intr-o osteotomie a genunchiului, fie tibia, fie femurul sunt incizionate si apoi remodelate pentru a ameliora presiunea asupra articulatiei genunchiului. Osteotomia genunchiului este utilizata in cazul in care un pacient are boala in stadiu incipient si care a afectat doar o parte a articulatiei genunchiului. O osteotomie poate ameliora durerea si poate imbunatati semnificativ functia articulatiei.

Gonartroza poate fi prevenita ?

Gonartroza poate fi prevenita relativ, prin evitarea factorilor de risc:
- Mentinerea unei greutati corporale in limitele normale varstei si sexului pacientului;
- Adoptarea unui regim de viata activ, bogat in exercitii fizice de intretinere a functionalitatii articulare si a tonusului muscular normal;
- Evitarea exercitarii unui stres fizic semnificativ si prelungit asupra articulatiei genunchiului etc.

Prognosticul pacientilor cu gonartroza depinde foarte mult de evolutia boli anterior prezentarii la medic si inceperii terapiei. Daca afectiunea a evoluat, exista riscul ca viata pacientului sa fie influentata foarte mult de boala deoarece sunt limitate miscarile in una dintre cel mai importante articulatii ale organismului. Din acest motiv specialistii recomanda pacientilor sa se adreseze unui medic in cazul in care observa modificari locale la nivelul articulatiei sau daca aceasta a devenit dureroasa iar functionalitatea ei s-a redus.

Bibliografie:

https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/osteotomy-of-the-knee/

https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/knee-arthroscopy/

https://www.webmd.com/osteoarthritis/ostearthritis-of-the-knee-degenerative-arthritis-of-the-knee