Artrita psoriazica

Artrita psoriazica este o boala inflamatorie, autoimuna, musculo-scheletala ce se asociaza cu psoriazisul si este incadrata in grupul spondilartritelor. Aceasta afecteaza ligamente, tendoane, articulatii si poate sa apara chiar si in lipsa componentei tegumentare (psoriazisul clasic).

Aproximativ 65-70% dintre pacienti prezinta afectare dermatologica de tip psoriazis cu mult timp inaintea afectarii articuare ( un timp mediu fiind de 6 pana la 8 ani); in mod concomitent cele 2 boli apar in aproximativ 15% din cazuri, iar afectarea articlara poate precede pe cea dermatologica intr-un procent de aproximativ 15%. Initial a fost considerata un subtip de artrita reumatoida, insa in ultimul timp s-a evidentiat ca fiind o entitate de sine statatoare.

Artrita psoriazica este o artrita de tip seronegativa (absenta factorului reumatoid in ser), insa, aproximativ 10% dintre pacientii cu psoriazis necomplicat prezinta factor reumatoid in ser. Boala poate avea o evolutie grava, impunand chiar interventie chirurgicala musculoscheletala pentru rezolvarea complicatiilor si redarea independentei si mobilitatii pacientilor.

Artrita psoriazica are anumite caracteristici care o aseamana si altor tipuri de artrite: tumefactie locala articulara, durere, redoarea articulara, evolutie cu distructia si deformarea zonei.

Psoriazisul afecteaza aproximativ 10 % din populatie, iar dintre acesti pacienti aproximativ o treime vor dezvolta boala articulara. Spre deosebire de alte afectiuni auotimune, barbatii si femeile sunt afectati aproximativ in mod egal.

Artrita psoriazica apare cel mai frecvent intre 30 - 50 de ani, insa poate la fel de bine sa afecteze pacienti mai tineri sau mai in varsta.

Artrita apare pe un teren favorizat de psoriazis, chiar daca acesta este mai slab exprimat sau daca acesta apare ca afectare tegumentara dupa debutul artritei. Diagnosticul poate fi stabilit destul de tarziu, deoarece boala este asimptomatica pentru o perioada lunga, chiar daca procesul patogen evolueaza la nivel de articulatie.

Tratamentul poate sa stopeze sau cel putin sa incetineasca progresia boli, sa inlature durerea si sa creasca per ansamblu, calitatea vietii pacientului.

Cauza exacta de aparitie a artritei psoriazice nu este deocamdata complet elucidata. Artrita si psoriazisul in sine sunt amandoua afectiuni autoimune. Sunt implicati atat factori de mediu, imunologici, cat si genetici. Afecatarea autoimuna se refera la momentul in care sistemul imunitar al pacientului nu mai poate recunoaste anumite structuri interne ca fiind selfsi incepe sa secrete anticorpi pentru a distruge tot ce i se pare strain. Acest raspuns imun aberant determina aparitia unei inflamatii cronice in tesuturile implicate in proces, in acest caz in articulatie si la nivelul pielii.Specialistii au descoperit si anumiti markeri genetici comuni pacientilor cu artrita psoriazica.

Factori ce pot fi incriminati in patogenia artritei psoriazice sunt:

1. Factori genetici:Aproximativ jumatate dintre persoanele afectate de psoriazis sau artrita psoriazica prezinta antecedente heredocolaterale a acestor afectiuni, iar studii arata un risc de 40- 50 ori mai crescut de a dezvolta artrita psoriazica a rudelor de gradul 1 a persoanelor deja diagnosticate. De asemenea, gemenii monozigoti sunt mai frecvent afectati.

3. Infectii - anumite infectii virale si bacteriene sunt incriminate ca avand un rol patogen important. De exemplu, infectia streptococica, pacientii ce prezinta infectie HIV etc;

4. Traumatisme - unele studii au gasit o corelatie intre anumite traumatisme fizice aparute pe fond de psoriazis cutanat si dezvoltarea consecutiva de artrita psoriazica;

5. Alti factori precum fumatul, consumul de alcool, obezitatea, stresul, consumul anumitor medicamente, alterarea microbiomului intestinal etc

Exista cinci tipuri diferite de artrita psoriazica care afecteaza adultul:

1. Oligoartrita asimetrica
Reprezinta majoritatea cazurilor de artrita psoriazica. Afecteaza atat articulatiile mici, cat si cele mari. Procesul se localizeaza la nivelul degetelor mainii si picioarelor; aparesinovita si dactilita, entezita. Degetele capata aspectul clasic descris de catre semiologi de "deget in carnacior". Simptomele nu sunt intense, iar artrita nu prinde mai mult de 5 articulatii. Articulatiile afectate apar adesea rosii, tumefiate si dureroase.

2. Artrita simetrica
Afecteaza articulatiile mici, genunchii, coate etc si dupa cum spune si numele, in acest tip de artrita apar simptomele bilateral, simetrice. Dintre toate tipurile de artrita psoriazica, acesta seamana cel mai mult cu poliartrita reumatoida si uneori este foarte greu de diferentiat intre cele doua afectiuni. Insa spre deosebire de poliartrita reumatoida, aceasta tinde sa afecteze articulatia IFD, iar netratata, poate determina modificari ireversibile ale articulatiilor implicate in proces.

3. Artrita cu afectare interfalangiala distala
Este o forma mai putin intalnita, in care sunt afectate in special articulatiile interfalangiene (articulatiile dintre falangele degetelor, atat de la maini cat si de la picioare) distale si poate sa afecteze si unghiile. Desi atingerea interfalangiana distala este caracteristica artritei psoriazice, o proportie mica dintre pacienti au aceasta forma.

4. Artrita cu spondilita
Este o forma in care mobilitatea pacientului este foarte mult afectata, mai ales la nivelul regiunii nucale si spatelui. Procesul se poate extinde si poate prinde intreaga coloana. Are un prognostic rezervat, insa tratamentul adecvat si prompt instituit poate ameliora semnificativ starea pacientului.

5. Artrita mutilanta
Este poate cea mai rara forma a artritei psoriazice, insa si cea mai grava. Se localizeaza in special la nivelul mainilor si picioarelor, iar evolutia este atat de grava, iar procesul inflamator atat de intens, incat articulatiile sunt distruse. Oasele sunt afectate de catre un proces accentuat de osteoliza, iar articulatiile dispar. Apare impotenta functionala, durerile sunt intense, iar pacientul ajunge sa nu isi mai poata folosi mainile.

Exista si artrita psoriazica juvenila, reprezentand 8 - 20% din totalitatea cazurilor de artrita juvenila. Debuteaza in jurul varstei de 10 ani si este monoarticulara. Simptomele sunt moderate, insa boala poate sa progreseze si sa fie prezenta si in viata de adult. In cazul copiilor afectarea unghiala este mai frecventa decat la adulti (apare in peste 70% din cazuri). Una din complicatiile majore ale acestei boli la copil este interferarea cu procesul de crestere prin atingerea de carte procesul inflamator a platoului epifizar.

Simptomele artritei psoriazice sunt asemanatoare cu cele din alte afectiuni reumatologice de natura autoimuna si constau in:

- Redoare articulara;
- Durere si tumefactie locala;
- Cresterea temperaturii locale si inrosirea zonei.

Exista si simptome particulare, care atrag atentia asupra etiologiei (mai ales daca pacientul are si psoriazis cutanat clinic manifest):
- Durere articulara asimetrica manifestata mai ales la nivelul articulatiilor mici ale mainii si piciorului sau ale genunchiului, cotului;
- Modificarea articulatiei in aspectul clasic de carnacior (datorita dactilitei);
- Dureri localizate de-a lungul coloanei vertebrale, de la gat pana la articulatia sacroiliaca. Pacientul se mobilizeaza mai greu si isi pierde din flexibilitatea miscarilor, nu mai poate intoarce la fel de usor capul si nici corpul.

Modificari unghiale: acestea sunt foarte importante pentru ca pot prezice intr-un anumit procent pacientii cu psoriazis cu risc de a dezvolta artrita psoriazica. Unghiile devin friabile, isi modifica aspectul, sunt decolorate, prezinta striatii, depresiuni, onicoliza distala, pitting etc. Daca se observa minim 20-30 de striatii la nivelul unui singur pat unghial al unui deget cu afectare IFD, acest lucru este caracteristic artritei psoriazice.

Manifestari cutanate. Desigur, un procent semnificativ din pacientii cu artrita psoriazica au si semnele si simptomele psoriazisului in sine, foarte cunoscuta fiind manifestarea cutanata denumita Semn Auspitz- o placa eritematoasa, cu scuame argintii, bine delimitata si care indepartata se prezinta ca o macula cu puncte sangerande. Leziunile de psoriazis se afla pe suprafetele de extensie ale articuatiilor, scalp, interfesier, retroauricular etc.

Manifestari oculare: conjunctivita in 20% dintre pacienti si uveita in 7% dintre pacienti.

1. Teste de laborator ce pot identifica anemie de tip inflmator, sindrom inflamator, nivel de acid uric crescut care poate favoriza un atac de guta, Factor Reumatoid prezent in aproximativ 10% din cazuri, prezenta de IgA, examenul lichidului sinovial etc.

2. Radiografia articulatiilor afectate ce observa modificari tipice : afectarea interfalangiala distala, eroziuni si formare de os nesistematizata , ingustarea sau largirea spatiului articular, modificare in //toc de calimara//, absenta osteopeniei juxtarticulare, iar axial este descrisa sacroiliita, cu sindesmofite mari etc.

3. Ecografia musculo-scheletala;

4. Imagistica prin rezonanta magnetica- reprezinta cea mai optima investigatie pentru depistarea modificarilor.

Criteriile CASPAR - Studiul CASPAR relateaza faptul ca un pacient cu o boala musculo-scheletala inflamatorie poate fi considerat ca avand artrita psoriazica daca se acumuleaz un total de cel putin trei puncte din urmatoarele:

- Psoriazisul pielii : prezent - doua puncte, SAU prezentat anterior in antecedente- un punct, SAU un istoric familial de psoriazis, daca pacientul nu este afectat - un punct;

- Manifestari unghiale - un punct;

- Dactilita (prezenta sau in antecedente, documentata de un reumatolog) - un punct;

- Factorul reumatoid negativ - un punct;

- Formarea osoasa juxtaarticular pe radiografii (distincta de osteofite) - un punct.

Cele mai frecvente afectiuni care intra in diagnosticul diferential sunt:
- Guta;

- Artrita asociata bolilor inflamatorii intestinale;
- Osteoartrita;

- Spondilita anchilozanta;
- Artrita reactiva;

- Artrita reumatoida- cel mai important diagnostic diferential.

Factori de prognostic negativi:

- numar mare de articulatii afectate,

- sindrom inflamator accentuat,

- raspuns ineficient la tratament,

- manifestari extraarticulare renale, oculare etc.

Persoanele ce prezinta artrita psoriazica prezinta un risc mai mare de a dezvolta diverse complicatii precum obezitate, dislipidemie, hipertensiune arteriala, diabet zaharat de tip 2, evenimente cardiovasculare etc comparativ cu pacientii afectati doar de psoriazis si de asemenea, un risc de mai mare de a dezvota boli respiratorii cu risc letal, dar si afectare cardiovasculara comparativ cu populatia generala.

Tratamentul artritei psoriazice are drept scop abolirea inflamatiei, incetinirea procesului etiopatogenic si ameliorarea starii generale a pacientului. Unele medicamente utilizate in tratamentul psoriazisului cutanat pot fi utile pacientilor cu interesare articulara, alte insa, mai putin. Obiectivul este de a obtine remisia bolii sau de a minimaliza activitatea bolii.

Schemele de tratament sunt adesea destul de complexe si includ, in diverse combinatii urmatoarele:
- antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) - medicamente ce sunt utile si folosite in artrita psoriazica.

Au diverse efecte pentru care sunt utilizate - reduc atat durerea, cat si inflamatia care sta la baza aparitiei tabloului clinic.

Consumul cronic al acestor medicamenete trebuie facut strict sub supraveghere medicala deoarece pot avea reactii adverse importante!!!

Se recomanda administrarea concomitenta a unui protector gastric de tip inhibitor de pompa de protoni pentru a se evita aparitia sangerarilor gastrointestinale, gastritelor difuze si chiar ulcerelor peptice.

- antiinflamatoare steroidiene(AIS);

- medicamente antireumatice modificatoare ale bolii (DMARDs) sintetice;

- medicamente antireumatice modificatoare ale bolii (DMARDb) biologice;

- medicatie de tip target sintetica antireumatica modificatoare a bolii - inhibitori de 4 fosfodiesteraza siinhibitor de Janus Kinase;

- kinetoterapie pentru mobilizarea articulatiilor dureroase si pentru imbunatatirea tonusului muscular;

- tratament ortopedic in fazele avansate sau cu complicatii specifice.

Alte recomandari ale specialistilor pentru ameliorarea starii generale a pacientilor includ:

- Adoptarea unei diete bogate in fructe, legume, viamine, mentinerea unei greutati corporale optime, renuntarea la fumat, alcool;

- Efectuarea exercitiilor fizice zilnice pentru tonifierea organismului;

- Practicarea unor tehnici si exercitii de relaxare pentru a reduce stresul.

Artrita psoriazica are o evolutie cronica si poate sa ajunga la afectarea importanta a articulatiilor, cu scoaterea lor din uzul pacientului. Impotenta functionala poate fi insa redusa printr-un tratament adecvat si prompt instituit. Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte la medic cat mai repde posibil deoarece cu cat procesul este diagnosticat mai devreme, cu atat evolutia este oprita si starea de sanatate ramane optima.

Bibliografie:

https://www.uptodate.com/contents/psoriatic-juvenile-idiopathic-arthritis-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis

https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriatic-arthritis

https://www.cdc.gov/psoriasis/index.htm