Artrita din bolile inflamatorii intestinale

Artritele din bolile inflamatorii sunt reprezentate de afectarea articulara inflamatorie care poate fi periferica si/sau axiala si care poate sa apara in asociere cu bolile intestinale (colita ulcerativa/boala Crohn, enterocolite acute microbiene, enteropatia glutenica, by-pass intestinal, colita colagenoasa, colita limfocitara).

Posibilitatea ca anumiti antigeni alimentari sa se absoarba nemodificati si sa genereze reactii imune este sugerata in principal de observatia clinica asupra copiilor hraniti la san, care fac colici abdominale mult mai frecvent atunci cand mama consuma lapte de vaca.

Factorii dietetici si socio-economici par a avea un rol important in aceste afectiuni. Tutunul pare a avea un rol protector in colita ulceroasa dar in acelasi timp este un factor agravant in boala Chron printr-un efect imunodepresor sau o influenta asupra mucinei protectoare a mucoasei intestinale.

Atat in boala Crohn cat si in colita ulcerativa exista distributie similara de varsta (10-14 ani si 60-70 de ani), intalnindu-se la ambele sexe insa boala Crohn este mai frecventa la femei.

Unul dintre factorii determinanti este implicarea genetica. Factorul genetic este reprezentat de HLA B27 care se asociaza cu afectarea axiala a coloanei vertebrale.
Artrita periferica tip I se asociaza cu prezenta HLA B27, B35 si DR1 iar artrita periferica tip II se asociaza cu HLA B44.

Factorul declansator al inflamatiei articulare (artrita) din bolile intestinale este necunoscut dar cel mai probabil sunt implicati diversi germeni. In boala Crohn s-au izolat mycobacterii iar in colita ulceroasa sunt prezente semne ce o apropie de colitele ulceroase mai ales ca in ser au fost depistati anticorpi fata de Escherichia coli. De asemenea au fost implicate citomegalovirusuri sau Shigella, izolate din peretele intestinal fara insa a se stabili daca infectia este cauzatoare sau este un element supraadaugat.
Debutul sau recidivele in conditiile de stres emotional au pus problema rolului etiologic al unor factori psihici dar mai probabil acestia sunt secundari.

Infectia asociata cu inflamatia intestinala care cauzeza cresterea permeabilitatii intestinale pentru unele antigene microbiene din dieta determina pierderea tolerantei pentru flora bacteriana proprie, formare de complexe imune circulante, cresterea depozitarii antigenelor in articulatie si inflamatie articulara (artrita).

Boala Crohn prezinta diferente din punct de vedere morfopatologic comparativ cu colita ulceroasa. In colita ulceroasa exista o reactie inflamatorie in mucoasa colonului (hiperemie, ulceratii, hemoragii) uniforma, uneori continua rectul fiind frecvent interesat iar in boala Crohn este afectat mai frecvent ileonul, acesta fiind ingrosat.

Datorita inflamatiei are loc pierderea celulelor epiteliale care duce ulterior la ulceratie. In boala Crohn inflamatia cronica afecteaza toate straturile peretelui intestinal interesand inclusiv ganglionii mezenterici si regionali astfel ca, cu timpul intestinul este ingrosat, lumenul stramtat pana la obstructie. Leziunile sunt discontinue in boala Crohn, in aproximativ 50% din cazuri rectul nu este afectat.

Artritele se pot asocia cu unele boli intestinale, pancreatice, hepatite acute, hepatita cronica activa, infectii enterice acute. Intestinul este, pe de alta parte, frecvent interesat in unele boli reumatice ca de exemplu boala Behcet, sindrom Reiter.

In bolile intestinale inflamatorii manifestarile extraarticulare se gasesc la 25% din cazuri. Cei cu afectare inflamatorie intestinala prezinta ca manifestari articulare: artrite inflamatorii, spondilita anchilozanta si sacroileita.

In boala Crohn se intalnesc artrite periferice dar se inregistreaza si o prevalenta crescuta a spondilitei anchilozante.
Artritele din bolile inflamatorii intestinale debuteaza de regula cu manifestari sistemice, stare generala influentata, scadere in greutate, febra, dureri abdominale, diaree. In colita ulcerativa diareea poate fi sangvinolenta, evolutia fiind intermitenta in puseuri sau cronica.

In boala Crohn datorita extinderii variabile a leziunilor tabloul clinic este divers - de la aspectul acut cu debut brusc, febra, dureri abdominale vii sugerand apendicita la forme cronice in care predomina semnele generale comparativ cu cele digestive.
Prezenta manifestarilor articulare este intalnita in proportie diferita in bolile inflamatorii intestinale.

Artrita periferica este intalnita la 17-20% din pacienti si nu este asocisata cu HLA B27. Artrita de tip I se intalneste la 5% din pacienti si reflecta activitatea inflamatiei intestinale. Aceasta afectiune poate fi oligoarticulara, monoarticulara, acuta, asimetrica, migratorie. De regula sunt afectate articulatiile mari ale membrului inferior (frecvent genunchi), apare precoce si se asociaza cu eritem nodos si uveita.

Artrita de tip II este intalnita la 3-4% din pacienti, este poliarticulara, simetrica. Acest tip de artrita determina deformari articulare, afectand mai frecvent articulatiile metacarpofalangiene. Rareori sunt implicate articulatiile mari genunchi, glezne, coate, umeri, pumni, articulatii interfalangiene proximale si metatarsofalangiene.

Afectarea articulara este prezenta in ambele tipuri de artrita, aceasta nu oglindeste inflamatia bolii intestinale. Sacroileita (inflamatia articulatiilor sacroiliace) asimptomatica apare la 4-8% din cazuri iar spondilita anchilozanta la aproximativ 1-26%.

Artrita acuta, paralela cu puseurile intestinale, apare precoce in cursul bolilor inflamatorii intestinale, este limitata ca extindere si se manifesta cu tumefactie, roseata, caldura locala si nu determina distructii si deformari osteoarticulare.

Atat boala Crohn cat si colita ulceroasa se asociaza frecvent cu spondilartrita. Spondilita in bolile intestinale inflamatorii nu difera de cea idiopatica in ceea ce priveste debutul si evolutia clinica. Frecventa asocierii cu artrita coxofemurala si scapulohumerala este crescuta la cei cu spondilita anchilozanta.

Alte manifestari articulare posibile sunt: hipocratismul digital intalnit mai ales in boala Crohn si care dispare dupa tratamentul chirurgical al bolii; osteoporoza prin inactivitate, malabsorbtie si/sau dupa tratament cu corticosteroizi; osteomalacie prin malabsorbtie.

Manifestarile extraarticulare in bolile inflamatorii intestinale sunt:
- afectarea oculara – frecvent este prezenta uveita anterioara acuta, care este unilaterala, tranzitorie si de regula recurenta. Uveita anterioara se asociaza frecvent cu afectare axiala si HLA B27.
- leziuni tegumentare si mucoase – se intalneste eritemul nodos la cei cu afectare peroferica tip I
- amiloidoza – rar intalnita, la aproximativ 1% din pacienti, fiind constata la 25% postmortem.

Analizele de sange efectuate evidentiaza sindrom inflamator (cresterea VSH, proteina C reactiva pozitiva), anemie caracteristica bolii cronice, leucocitoza, trombocitoza (700000-1000000/mm3).

Analiza lichidului sinovial pune in evidenta deseori un numar crescut de leucocite (1500-5000/mm3) cu predominenta polimorfonuclearelor.
Explorarile imunologice evidentiaza absenta factorului reumatoid si a anticorpilor antinucleari (AAN) si prezenta HLA B27.

Examinarea radiologica pune in evidenta in afectiunile inflamatorii axiale (afectarea coloanei vertebrale), sacroileita simetrica (inflamatia articulatiilor sacroiliace) bilaterala si la nivelul coloanei vertebrale prezenta sindesmofitelor tipice (aspectul coloanei fiind de “coloana de bambus”).
In artritele periferice examenul radiologic al articulatiilor implicate evidentiaza rar artropatii distructive la nivelul soldului sau a articulatiilor mici de la nivelul mainilor si picioarelor, uneori entezita.

Diagnosticul manifestarilor reumatismale si incadrarea lor nu pune probleme deosebite cand boala inflamatorie intestinala este cunoscuta.
Diagnosticul pozitiv se stabileste in urma anamnezei si a explorarilor paraclinice.

Prezenta artritei migratorii trebuie in primul rand deosebita de reumatismul articular acut. In cazul afectarii monoarticulare (afectarea unei singure articulatii) se pun probleme de diagnostic diferential cu guta, pseudoguta, sindromul Reiter si artritele reactive cu debut diareeic.
In formele cronice ale artritelor cu deformari articulare care insotesc bolile inflamatorii intestinale diagnosticul diferential cu poliartrita reumatoida este dificil, mai ales atunci cand manifestarile articulare nu se coreleaza cu cele intestinale sau uneori cand poliartrita reumatoida este seronegativa.

Tratamentul specific este cu antiinflamatoare, folosite pentru suferinte articulare periferice si axiale. Uneori antiinflamatoarele in special cele nesteroidiene pot exacerba simptomele intestinale, astfel ca in unele cazuri se utilizeaza doar daca simptomele si semnele bolii inflamatorii intestinale nu apar sau nu se agraveaza.

Corticoterapia se poate administra intraarticular si intravenos si in unele cazuri, in special pentru suferinta digestiva sub forma de clisma.
Tratamentul remisiv inclusiv pentru suferinta articulara se face cu sulfasalazina (mesalazina, olsalazina), azatioprina sau 6 mercaptopurina, metotrexat, ciclosporina A, terapie biologica anti TNF.

Pentru afectarea articulara de tip II si afectarea axiala se recomanda terapia biologica anti TNF: etanercept si infliximab.
In afectarea axiala este benefica si terapia fizicala.