Splina – localizare si patologii

Splina este un organ care are o structura similara cu un nodul limfatic, avando functieimportanta in cadrul sistemului imunitar, dar cel mai important rol al splinei este acela de filtru sanguin.

Splina se afla sub partea stanga a diafragmei si are o suprafata neteda, convexa, care este orientata spre diafragma (fata diafragmatica). Se afla sub coastele a noua, a zecea si a unsprezecea. Cealalta fata (viscerala) a splinei este împartita in doua regiuni: o portiune gastrica (anterioara) si o portiune renala (posterioara). Suprafata gastrica este indreptata inainte, in sus si spre mijloc, este lata si concava, fiind in contact cu peretele posterior al stomacului. Portiunea inferioara este in contact cu coada pancreasului. Suprafata renala este indreptata medial si in jos. Este oarecum aplatizata, considerabil mai ingusta decat suprafata gastrica si este in relatie cu partea superioara a suprafetei anterioare a rinichiului stang si ocazional cu glanda suprarenala stanga.

Exista patru ligamente atasate de splina: ligamentul gastrosplenic, ligamentul splenorenal, ligamentul colicosplenic si ligamentul frenocolic.

Splina are urmatoarele dimensiuni: 7 centimetri (latime), 12 centimetri (lungime), 5 centimetri (grosime) si o greutate de aproximativ 200 de grame. Ea are culoarea violet si marimea unui pumn. Este invelita de o capsula fibroelastica, ce-i permite sa-si mareasca semnificativ dimensiunile, atunci cand este necesar. Splina este un organ intraperitoneal, astfel incat este acoperita in totalitate de peritoneul visceral, cu exceptia hilului splenic, locul prin care patrund in splina artera si vena splenica, vasele limfatice si ramurile nervoase.

Cunoasterea anatomiei microscopice a splinei este importanta pentru intelegerea functiilor acesteia. Numeroase septuri, numite trabecule, se extind din tesutul conjunctiv fibroelastic dens, neregulat, al capsulei, in parenchimul splenic. Atat capsula cat si trabeculele contin celule mioepiteliale, care au capacitatea de a se contracta. Pe masura ce splina stocheaza o cantitate semnificativa de sange, contractia celulelor mioepiteliale pompeaza sangele stocat in sistemul circulator, atunci cand organismul are nevoie, de exemplu in timpul activitatii fizice intense, sau in cazul unei hemoragii masive. 

Parenchimul splinei se numeste pulpa. Pe baza culorii pulpei, pe sectiunile proaspete, se pot distinge pulpa alba si rosie. Pulpa alba este principalul tesut limfoid al splinei. Ea reprezinta acumularea de limfocite in jurul unui vas arterial. Aceasta agregare de limfocite constituie tesutul limfoid, cunoscut sub numele de teaca limfoidala periarteriala (PALS) si este primul care reactioneaza daca microbii ajung in splina, prin intermediul fluxului sanguin. Vasele arteriale centrale din nodulii PALS sunt ramuri ale arterei splenice. Pulpa rosie este formata din sinusuri captusite cu macrofage si cordoane venoase splenice (ale lui Billroth). Artera centrala a PALS continua din pulpa alba si intra in pulpa rosie ca un capilar. Aceste capilare se varsa in cordoanele splenice, unde macrofagele fagociteaza eritrocitele vechi si deteriorate. De acolo, sangele difuzeaza in sinusurile splenice, revenind astfel in circulatia venoasa.

Splina indeparteaza celulele rosii imbatranite din sange si reprezinta un important depozit de sange, ce poate fi valoros in caz de soc hemoragic si, de asemenea, recicleaza fierul. Ca parte a sistemului fagocitar mononuclear, metabolizeaza hemoglobina indepartata din globulele rosii (eritrocite) senescente.

Portiunea globina a hemoglobinei este degradata in aminoacizii sai constitutivi, iar portiunea hem este metabolizata in bilirubina, care este transportata in ficat. Splina gazduieste limfocitele producatoare de anticorpi in pulpa sa alba si monocitele care elimina bacteriile acoperite cu anticorpi. Aceste monocite, dupa deplasarea la nivelul tesutului lezat (cum ar fi inima, dupa infarctul miocardic), se transforma in celule dendritice si macrofage, promovand in acelasi timp vindecarea tesuturilor.Absenta splinei determina o predispozitie la anumite infectii.

Splina indeplineste si alte functii:

- produce toate tipurile de celule sanguine in timpul vietii fetale

- responsabila cu producerea de: opsonine ( proteine extracelulare care induc activitatea fagocitara a fagocitelor) , properidina (glicoproteina plasmatica, ce activeaza sistemul complement, parte componenta a sistemului imun innascut) si tuftsina (tetrapeptida, componenta a imunoglobulinei G, cu efect imunostimulator)

- eliberarea de neutrofile dupa infarct miocardic

- sinteza globulelor rosii. In timp ce maduva osoasa este locul primar al hematopoiezei la adult, splina are functii hematopoietice importante pana in luna a 5-a de gestatie. Dupa nastere, functiile eritropoetice inceteaza, cu exceptia unor patologii hematologice. Fiind un organ limfoid major si un jucator central in sistemul reticuloendotelial, splina isi pastreaza capacitatea de a produce limfocite si, ca atare, ramane un organ hematopoietic.

- depozitarea globulelor rosii, limfocitelor si a altor elemente figurate. O cantitate de aproximativ 240 ml de  sange continand globule rosii este depozitata in splina si eliberata in cazuri de hipovolemie si hipoxie. Poate stoca trombocite in caz de urgenta si, de asemenea, elimina trombocitele vechi din circulatie. Pana la un sfert din limfocite sunt stocate in splina.

Patologia splenica poate face referire la capacitatea acesteia de a dezintegra hemoglobina din eritrocite, dar si de a sintetiza hematiile, dar si in capacitatea acesteia de rezervor.

Dar patologia splenica nu face referire doar la functionalitatea splinei ci face referire si la marirea in volum a acesteia, care poate atrage dupa sine o patologie severa (sau poate cea mai importanta patologie splenica – Splina marita de volum).

Splenomegalia, este marirea in dimensiuni a acestui organ peste 15-20 cm.

A nu se face confuzie intre splenomegalie si hipersplenism. Hipersplenismul face referire la sporirea activitatii splenice si este diferita de marirea splinei in volum care sunt doua patologii ce pot coexista, dar care pot exista si separat..

Printre cauzele splenomegaliei cat si a hipersplenismului, sunt incluse o serie de patologii infectioase, printre care si mononucleoza, sau infiltrarea splenica cu celule tumorale (in special cele maligne), dar poate fi si o reactie ca urmare a hipertensiunii portale, ce se regaseste in afectiuni hepatice severe si acute, in cazul unui alcoolism cronic, sau in bolile cu transmitere sexuala, cum este cazul sifilisului, ori in cazul infectiilor de la nivelul inimii, dupa cum este cazul endocarditei.

Daca ar fi sa clasificam afectiunile splenice, acestea pot fi impartite in 3 categorii majore: hipersplenism (functie marita), splenomegalie (marire de volum a splinei) si infiltrare splenica.

- Hipersplenism: poate surveni in infectiile bacteriene, sau virale: infectia cu HIV, mononucleoza sau hepatitele virale, infectiile bacteriene precum este cazul endocarditei. Hipersplenismul poate fi prezent si in: talasemie (anemia mediteraneana – sintetizare anormala a hemoglobinei), anemia de cauza nutritionala, febra tifoida, bruceloza sau leptospiroza, tuberculoza, mielofibroza, expunerea la radiatii pe o perioada prelungita, sarcoidoza sau ca reactie la consumul de droguri.

- Splenomegalia: Splenomegalia poate aparea ca urmare a unei hipertensiuni portale, a unui blocaj in circulatia portala (sau porto-cava), ca urmare a unei ciroze, sau in blocajul obstructiei venei splenice.

- Infiltrarea splenica: Este specifica in Boala Gaucher, in sindromul Hurler, in amiloidoza sau in leucemie, dar si intr-o serie de patologii limfatice, precum ar fi sindromul Hodgkin sau non-Hodgkin, in cazul hemangiomului sau limfangiomului. In cazul formarii de chisturi splenice, acestea este posibil sa constituie o cauza de infiltrate splenice.

- Hiposplenismul se refera la diminuarea functionalitatii splinei. Asplenia reprezinta absenta splinei. Aceasta patologie poate fi congenitala, sau dobandita (excluderea chirurgicala) in urma unui traumatism sever. 

Simptomele unei patologii splenice vor include o durere puternica in zona abdominala, care poate iradia catre cavitatea toracica. Aceasta poate simula o arsura gastrica si poate fi asemanata cu o durere de tipul celei din gastrita sau esofagita ori similara cu cea din cazul bolii de reflux gastro-esofagian.

Paraclinic in prima faza poate fi sesizata o citopenie sau o scadere a numarului de eritrocite (anemie).

In cazul unei examinari clinice, splina va putea fi palpata ca o formatiune mai dura si mai extinsa ca suprafata. In cazul efectuarii unei ecografii abdominale, se va putea sesiza ca splina este marita de volum.

Ecografia este  recomandata (in special ecografia Doppler, care masoara si volumul de sange aferent splinei) pentru confirmarea diagnosticului de certitudine, a faptului ca exista o patologie splenica.

Daca splenomegalia este concomitenta cu patologia denumita hipersplenism, tratamentul cel mai eficient necesar este o splenectomie, adica extragerea pe cale chirurgicala a splinei, dar inainte de aceasta trebuie analizata si cauza maririi de volum sau de hiperactivitate a splinei, daca exista o leucemie adiacenta, hipertensiune portala, deoarece chiar daca se produce extragerea chirurgicala a splinei trebuie vindecata si cauza de baza, altfel tratamentul este ineficient.

Extirparea pe cale chirurgicala a splinei se reaizeaza cel mai adesea prin chirurgia clasica (cu incizie) adica sectionarea peretilor abdominali adiacenti si extragerea splinei, sau prin metoda laparoscopica, adica terapia care implica incizionare mai redusa ca suprafata si o perioada mult mai mica de recuperare post-operatorie.

Splenectomia poate fi facuta total, sau se poate practica o splenectomie partiala.

Procedeul chirurgical si urmarile acestuia sunt in linii mari aceleasi, insa se poate opta pentru o splenectomie partiala ca prim pas pentru incercarea de diminuare a efectelor secundare post-operatorii imediate.

Tratamentul chirurgical si perioada post-operatorie

Dupa ce s-a efectuat interventia chirurgicala, trebuie tinut cont ca pacientul nu va mai putea efectua efort fizic intens, sau prelungit, dar si de faptul ca este mai predispus unor patologii infectioase care pot afecta organismul mult mai grav, fapt pentru care pacientii ce au efectuat o splenectomie, vor trebui sa suporte un regim de viata mai echilibrat.

Tot in protocolul post-operator este indicata vaccinarea pacientilor sau asigurarea unei terapii si a unei preventii impotriva unor infectii cu haemofilus influenzae, sau streptococus pneumonia si a meningococului. Astfel va fi necesara administrarea unui tratament cu antibiotice pe o perioada mai indelungata sau schimbarea antibioterapiei cu antibiotice mai specifice sau mai puternice.

Totodata in protocolul terapiei imediate dupa o splenectomie se va realiza si o terapie cu anticoagulante, deoarece odata cu extragerea splinei exista un risc crescut de a se forma trombi sau tromboembolisme.

Numarul trombocitar va scadea semnificativ deoarece nu mai exista splina care sa asigure functia reglatorie a acestor plachete, fapt pentru care acestea vor putea creste intr-un numar semnificativ si este posibil ca terapia de prima intentie sa includa heparine sau anticoagulante ceva mai puternice.

Pentru tratamentul de lunga durata este posibil sa fie necesara asigurarea unui tratament cu antiagregante plachetare (de tipul acidului acetilsalicilic), insa acest tratament ar putea fi contraindicat, daca pacientul prezinta un ulcer sau alte patologii cu risc de  hemoragii viscerale interne.

Bibliografie: 

1. Spleen - Jana Vaskovic M.D. ,https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/the-spleen

2. Spleen - Cleveland Clinic - https://my.clevelandclinic.org/health/body/21567-spleen

3. All about the spleen - https://www.medicalnewstoday.com/articles/320698

4. Picture of the spleen:human anatomy - Matthew Hoffman M.D., - https://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-spleen