Peritonita bacteriana spontana

Vezi galerie foto

Peritonitele sunt inflamatii difuze ale peritoneului (seroasa care acopera viscerele si peretele abdominal). Etiopatogenia lor este foarte diversa, aceasta fiind si un important criteriu de clasificare.

Peritonitele bacteriene spontane sunt infectii bacteriene acute ale lichidului de ascita, considerate a fi peritonite primare deoarece apar in absenta unei surse de infectie decelabila la nivel abdominal ce ar putea sa contamineze spatiul peritoneal (acesta fiind considerat steril in conditii normale).

Inflamatiile bacteriene spontane apar la pacientii cu patologie renala (insuficiente renale de diverse cauze sau in cursul procedurilor de dializa) sau la cei cu ciroza hepatica.

Astfel de afectiuni realizeaza un teren favorabil prin faptul ca predispun la aparitia lichidului de ascita. Ascita este de fapt acumularea de lichid in cavitatea peritoneala, iar continutul ei reprezinta un mediu prielnic dezvoltarii si proliferarii bacteriene.

Intre pacientii cu ciroza care dezvolta peritonite bacteriene spontane, aproximativ 70% dintre acestia sunt incadrati in clasa de risc C prin clasificarea Child-Pugh. La acestia, dezvoltarea unei peritonite se asociaza cu un prognostic nefavorabil pe termen lung, iar in cazul in care la aceasta se adauga si un soc septic, riscul de mortalitate creste exponential.

De asemenea, s-a observat ca aparitia peritonitei bacteriene spontane nu este legata de o anumita cauza a cirozei, precum cea alcoolica, asa cum se credea initial. Astfel, studiile arata ca boala poate aparea la toti pacientii care dezvolta ascita, cum este cazul insuficientelor cardiace sau in cazul sindromului Budd-Chiari. In cazul copiilor ce sufera de lupus eritematos sistemic care au ascita, riscul de a dezvolta o peritonita bacteriana spontana este foarte mare.

In general, peritonitele spontane sunt monobacteriene, cel mai frecvent incriminat germene fiind E. coli. Sursa de contaminare este reprezentata de tractul gastro-intestinal, mult timp crezandu-se ca mecanismul de producere era prin translocare bacteriana, prin peretii intestinali. Studiile actuale arata insa ca aceasta ar putea sa nu fie cauza, o alta teorie fiind cea a raspandirii hematogene (prin sange), in combinatie cu o scadere a imunitatii. Cu toate acestea, nu se stie cu exactitate care este mecanismul responsabil pentru aparitia peritonitei bacteriene spontane.

Factori de risc

Pacientii care au un risc mai mare de a dezvolta o peritonita bacteriana spontana sunt cei care:

- sufera de ciroza decompensata (cel mai important factor de risc)

- au nivele scazute ale complementului

- au o functie hepatica deteriorata, cu scaderea proteinelor totale si alungirea timpului de protrombina

- au nivele scazute ale proteinelor in lichidul de ascita

Din punct de vedere clinic, pacientul acuza dureri abdominale difuze pe fondul unei distensii marcate a cavitatii abdominale, sensibilitate la palpare (aparare musculara), febra.

Semnele obiective sunt: ascita (in cantitati variabile, in functie de stadiul bolii de fond) si oligurie (diminuarea diurezei). O parte dintre bolnavi pot prezenta frisoane, greata, varsaturi si chiar dureri articulare. In ciuda paletei simptomatice largi, exista si cazuri asimptomatice - pacienti care nu acuza disconfort abdominal, ci doar o degradare a starii de sanatate datorata bolii hepatice/renale.

Alte simptome care pot aparea sunt: agravarea encefalopatiei, diaree, ascita care nu se remite dupa administrarea de diuretice, inrautatireea sau debutul unei insuficiente renale, ileus.

Explorarile paraclinice sunt directionate spre a identifica agentul patogen. In acest scop se realizeaza:

- recoltarea de lichid de ascita (prin paracenteza) si realizarea culturilor pe medii speciale;

- examinarea biochimica a lichidului;

- examinarea citologica (pentru stabilirea celularitatii lichidului);

- hemocultura (mai ales cand exista febra si frison - se recomanda recoltarea in puseu acut, pentru a surprinde o cantitate cat mai mare de germeni);

- hemoleucograma (obiectiveaza infectia - in general numarul de leucocite este crescut).

Lichidul recoltat trebuie examinat si macroscopic, deoarece aspectul lui poate sugera o anumita bacterie implicata in infectie: daca este verzui si gelatinos poate fi infectie pneumococica, daca este apos poate fi infectie streptococica.

Un biomarker pentru peritonita bacteriana spontana este calprotectina, ce reprezinta o proteina ce leaga atat calciul, cat si zincul, fiind gasita exclusiv la nivelul neutrofilelor. Calprotectina este un marker al inflamatiei, cu rol diagnostic. Avantajul acestei analize este ca poate fi realizata la patul pacientului, cu rezultat disponibil rapid.

Urocultura poate fi si ea utila, intrucat bacteriuria spontana se considera a fi o conditie predispozanta pentru dezvoltarea peritonitei bacteriene spontane.

In cazul in care vorbim despre o suspiciune de perforatie de organ, este necesar sa se investigheze acest lucru, CT-ul fiind investigatia cu cea mai mare sensibilitate si specificitate (cea mai fidela investigatie pentru a surprinde un diagnostic).

Tratamentul depinde de cauza directa a peritonitei. In general, astfel de afectiuni se trateaza medical, cu antibioticoterapie administrata empiric (fara a se identifica agentul exact, se administreaza antibiotice care acopera un spectru larg de germeni|), insa exista si exceptii (cand se poate decela o poarta de intrare a germenului - cateterul de dializa peritoneala; acesta trebuie indepartat iar apoi se recurge la tratamentul clasic).

Tratamentul medical presupune, pe langa administrarea de antibiotice conform antibiogramei, rehidratarea pacientului (de obicei cu solutii perfuzabile).

Pacientii cu peritonita spontana sunt, de obicei, spitalizati pana cand starea lor se stabilizeaza si simptomatologia este atenuata.

Un tratament eficient se realizeaza doar daca diagnosticul este corect - pentru aceasta fiind necesara excluderea unor afectiuni precum apendicita acuta sau diverticulita (si ele putand fi cauze de peritonita bacteriana).

In general, se administreaza intravenos o cefalosporina de generatia a III-a, precum Cefotaxime, iar ca alternativa se poate apela la ofloxacina oral, cu conditia ca pacientul sa nu prezinte vreuna dintre urmatoarele contraindicatii: expunere anteriaora la chinolone, varsaturi, soc, encefalopatie hepatica de grad II sau mai mare, creatinina serica > 3mg/dL. Cu toate acestea, este important de retinut ca tratamentul fiecarui pacient este individualizat si trebuie sa fie precedat intotdeauna de o consultatie medicala de specialitate.

Daca pacientul se adreseaza la timp medicului, o astfel de afectiune poate fi tratata cu succes. Gradul de recuperare este insa influentat de gravitatea patologiei renale/ hepatice care a declansat ascita.

Este important insa de precizat ca daca pacientul amana prezentarea la departamentul de garda, sansele de recuperare scad foarte mult, mortalitatea in astfel de cazuri fiind foarte ridicata - aproape de 50%.

Complicatii posibile:

- abces peritoneal;

- obstructie intestinala (prin bride - benzi fibroase cicatriceale);

- sindrom hepato-renal;

- encefalopatie hepatica (complicatie a bolii hepatice in care produsii de retentie azotata nu sunt elimitati si ajung la nivel cerebral);

- sepsis.

Peritonita acuta este considerata o urgenta chirurgicala, de aceea se recomanda apelarea la un serviciu medical specializat de indata ce apar simptomele enumerate (care denota o afectiune abdominala - peritonita).

Masurile profilactice sunt adresate pacientilor cu dializa peritoneala pentru tratamentul insuficientei renale (presupun manipularea sterila a cateterelor) si celor ce sunt in insuficienta hepatica (administrarea de antibiotice pentru a preveni eventualele episoade de recidiva a peritonitei pe un teren ascitic).