Anemia aplastica

Anemia aplastica este un sindrom caracteristic insuficientei medulare, ce consta in pancitopenie periferica (reducerea numerica a tuturor liniilor celulare din sangele periferic), hipoplazie medulara (reducerea functionalitatii maduvei hematoformatoare), macrocitoza (cresterea in dimensiuni a celulelor) moderata in asociere cu eritropoieza de stres si niveluri ridicate ale hemoglobinei fetale.

Anemia aplastica este o afectiune ce apare indiferent de grupul de varsta, desi incidenta poate fi un pic mai crescuta in perioada copilariei (probabil datorita cazurilor de insuficienta medulara congenitala). Alt varf important al incidentei apare la grupul de varsta 20-25 de ani, si altul la pacientii peste 60 de ani. Se pare ca nu exista diferente intre sexe, ambele fiind la fel de predispuse riscului de aparitie a anemiei aplastice. Morbiditatile asociate anemiei aplastice sunt corelate cu hemoragiile crescute si cu riscul mare de aparitie al infectiilor, acestea derivand din pancitopenia caracteristica bolii.

Cauzele de aparitie a anemiei aplastice sunt grupate de catre specialisti in cauze congenitale sau innascute, cauze idiopatice (necunoscute) si cauze dobandite.

Cele mai frecvente sunt cauzele dobandite de aparitie a anemiei aplastice (80%):
- Factori idiopatici;
- Infectii cauzate de virusurile hepatice, virusul Epstein-Barr, HIV, parvovirusuri, micobacterii;
- Expuneri accidentale la radiatii, substante toxice si chimicale, cum ar fi benzen;
- Administrarea unor medicamente: cloramfenicol, fenilbutazona, compusi cu aur;
- Sarcina;
- Transplantul hepatic dupa o hepatita fulminanta;
- Fasciita eozinofila.

Cauze congenitale, sau innascute, reprezinta 20% din total. In astfel de situatii, pacientii prezinta anumite trasaturi dismorfice sau stigmate fizice, care ridica suspiciunea de afectiune congenitala inca de la nastere.

Anemia aplastica apare deci in contextul unor boli precum:
- Sindromul Pearson: citopatie mitocondriala multisistemica, caracterizata prin anemie, pancitopenie, insuficienta pancreasului exocrin si insuficiente organice multiple (hepatice, renale, endocrine);
- Anemia Fanconi;
- Sindromul Dubowitz;
- Sindromul Shwachman - Diamond: boala rara, autozomal recesiva, caracterizata prin insuficienta pancreatica exocrina, disfunctie de maduva hematopoietica, predispozitie catre leucemii si anomalii scheletice.

Baza teoretica pentru aparitia insuficientei medulare o reprezinta defectele ce apar in celulele stem din structura maduvei. Clinic este destul de greu de diferentiat anemia determinata de factori dobanditi sau de cei congenitali, caracteristicile ei fiind similare. Maduva hematogena din anemia aplastica este foarte saraca in elemente celulare si are in principal celule adipoase, in ciuda faptului ca celulele stromale incearca sa isi continue cu succes functionarea (secreta chiar si factori de crestere). Daca aceste celule isi mentin functionarea in parametri optimi, sansele ca pacientul sa raspunda la transplantul medular sunt foarte crescute.

Anemia aplastica este o afectiune rara, insa exista cativa factori care cresc riscul ei de aparitie in populatia generala, cum ar fi:
- Radioterapia sau chimioterapia antineoplazica;
- Expunerea la chimicale, solventi organici, pesticide;
- Existenta unei infectii sistemice grave, a unor boli autoimune sau a unor afectiuni hematologice.

Tabloul clinic al pacientului cu anemie aplastica este dominat de simptomele induse de pancitopenia periferica si constau in:
- Anemie: se poate manifesta ca paloare, cefalee, palpitatii, dispnee, astenie, edeme gambiere (picioare umflate);
- Trombocitopenie: poate determina aparitia hemoragiilor gingivale, eruptiilor petesiale, hematoamelor dupa traumatisme minore, epistaxis (sangerari nazale);
- Neutropenie: se manifesta prin aparitia recurenta a infectiilor de etiologie variata, cu evolutie trenanta si vindecare deficitara, a ulceratiilor bucale si faringiene;
- Reticulocitopenie;

Anemia aplastica apare secundar unor afectiuni care pot domina ele insele tabloul clinic. Anemia are evolutie progresiva in timp si se poate croniciza. Fara tratament poate deveni fatala.

Anemia aplastica trebuie diferentiata de alte afectiuni cu tablou clinic specific pentru insuficienta medulara globala, cum ar fi leucemia acuta mielogena, leucemia acuta limfoblastica, anemia megaloblastica, sindromul mielodisplazic.

Tabloul clinic, simptomele si semnele observate de pacient sunt si ele importante, iar medicul le poate afla in urma efectuarii unei anamneze amanuntite. Pacientul va fi rugat sa descrie debutul simptomelor, evolutia lor, eventualele remisiuni sau agravari. Istoricul medical al pacientului este si el important, deoarece astfel se pot identifica anumiti factori de risc pentru o astfel de afectiune.

Investigarea pacientului suspectat de anemie aplastica poate sa contina:
- Determinari hematologice si realizarea frotiurilor din sange periferic: pacientii au de obicei anemie, putine granulocite, monocite si reticulocite. Ocazional este observata si macrocitoza moderata. Gradul citopeniei este foarte util in evaluarea severitatii anemiei aplastice. Efectuarea frotiurilor din sange periferic poate ajuta la diferentierea anemiei aplastice de boli infiltrative sau procese displazice;
- Evaluarea bolilor autoimune;
- Efectuarea de teste serologice pentru diagnosticarea hepatitei, a infectiilor virale cu Epstein Barr, Citomegalovirus, HIV;
- Realizarea electroforezei hemoglobinei in vederea investigarii nivelurilor hemoglobinei fetale si a antigenului eritrocitar I, a carui prezenta este sugestiva pentru eritropoieza de stres.

Biopsia maduvei hematoformatoare este o procedura foarte des efectuata in vederea diagnosticarii anemiei aplastice. Ea se realizeaza in vederea evaluarii din punct de vedere cantitativ si calitativ a celularitatii medulare. In anemia aplastica mostrele tisulare sunt hipocelulare, si exista o predominanta a celulelor adipoase si a elementelor non-hematopoietice, cum ar fi plasmocitele si mastocitele.
In functie de rezultatele investigatiilor paraclinice, anemia aplastica poate fi corect diagnosticata dar si stadializata.

Principalele elemente de care se tine cont sunt:

1. Sangele
- Neutrofile mai putine de 0.5 X 10'
- Plachete mai putine de 20 X 10'
- Reticulocite mai putin de 1%

2. Maduva
Hipocelularitate severa sau hipocelularitate moderata, celulele hematopoietice reprezentand mai putin de 30% din celulele reziduale.
Anemia severa este caracterizata prin includerea a minim 2 criterii care tin de sangele periferic si oricare din criteriile care tin de maduva.

Anemia aplastica poate fi usoara, moderata sau severa. Formele severe, in care celularitatea este extrem de scazuta, pot ameninta chiar viata individului si necesita internare de urgenta in vederea restabilizarii. Anemia aplastica moderata este si ea o problema grava, insa de cele mai multe ori nu impune internarea pacientului in spital in vederea tratarii.

Tratamentul anemiei aplastice include observarea si tinerea sub supraveghere a cazurilor usoare, transfuzii sangvine repetate, administrarea unor medicamente specifice, si in cazuri severe transplantul de maduva. Transfuziile sangvine sunt o parte importanta a tratamentului, iar pacientul are nevoie de acestea pana cand se stabileste cu certitudine diagnosticul si se incepe terapia specifica. In cazul pacientilor la care se doreste si transplantul medular, transfuziile trebuie facute cu mare atentie, deoarece studiile au demonstrat faptul ca subiectii care au primit cele mai putine transfuzii au avut cele mai bune rezultate dupa transplant.

Datorita faptului ca pacientul se poate confrunta cu numeroase complicatii infectioase, tratamentul acestora trebuie administrat prompt si trebuie sa fie cat mai eficient. Infectiile sunt o importanta cauza de mortalitate la acesti pacienti, patologiile induse de specii de Aspergillus fiind printre cele mai frecvente. Tratamentul antibiotic trebuie inceput cu substante cu spectru larg, care sa acopere si germenii gram pozitivi, si pe cei gram negativi.

Transplantul de maduva hematogena, prin care este inlocuita maduva pacientului cu cea a donatorului este considerat in prezent unul din cele mai eficiente tratamente pentru anemia aplastica. El este indicat in special pacientilor tineri, care au un donator compatibil in randul rudelor apropiate. Se poate realiza si transplant cu maduva de la un donator care nu este ruda de sange, sansele de reusita, fara sa apara recurenta afectiunii, fiind de 4 din 5. Aceasta procedura are insa o serie de riscuri, ca in cazul oricarui transplant.

Este posibil ca organismul sa respinga transplantul, ceea ce poate cauza complicatii amenintatoare de viata. In plus, nu toti pacientii sunt candidati pentru transplant medular si nu pentru toti cei care au indicatie se gaseste in timp util un donator. Daca se gaseste un donator compatibil, primii pasi constau in scoaterea completa din functiune a maduvei pacientului, prin aplicarea radioterapiei sau chimioterapiei in doze corespunzatoare.

Ulterior, este extrasa maduva sanatoasa si functionala de la donator si ea este injectata intravenos, in vasele pacientului cu anemie aplastica, urmand ca ulterior maduva sa migreze in spatiile speciale si sa inceapa regenerarea celulara, proces ce are nevoie de cel putin 4 saptamani. Pacientul trebuie internat in tot acest timp in spital, si va trebui si primeasca si medicatie imunosupresoare, astfel incat organismul sa nu respinga grefa.

Daca pacientul nu este un bun candidat pentru transplant, tratamentul va fi realizat cu medicatie imunosupresoare. Foarte frecvent, concomitent cu aceasta terapie (ce poate contine ciclosporina, antitimocit globulina) se administreaza si corticosteroizi. Desi aceste combinatii terapeutice sunt foarte indicate pacientilor varstnici, cu boli asociate, ele au si un important efect negativ, anume faptul ca reduc suplimentar vigilenta sistemului imunitar si astfel cresc riscul de aparitie a infectiilor. In plus, exista posibilitatea ca dupa ce pacientul intrerupe administrarea lor, anemia sa reapara.

Anemia aplastica poate avea parte si de un tratament mai special, anume cu stimulanti ai maduvei, medicamente care pot determina maduva sa produca noi celule. Astfel de medicamente nu sunt foarte eficiente daca se administreaza singure, eficienta lor fiind maxima in combinatie cu tratamentul imunosupresor.

De retinut!
Anemia aplastic indusa de tratamentul antineoplazic (radioterapie, chimioterapie), se amelioreaza si dispare chiar dupa ce tratamentul respectiv este incheiat. Aceasta observatie este adevarata si in cazul altor anemii aplastice induse de tratament, a celor corelate cu sarcina. Daca insa sunt inlaturati factorii de risc, factorii care ar fi putut induce anemia aplastica, daca se realizeaza si tratamentul si anemia nu se amelioreaza, boala devine fatala si pacientul poate deceda.

Ca urmare a imbunatatirii mijloacelor terapeutice, prognosticul pacientilor cu anemie aplastica s-a ameliorat mult in ultimii ani. Istoria naturala (fara tratament curativ) a afectiunii arata faptul ca 1 din 5 pacienti isi pot reveni spontan dupa administrarea doar a unor masuri suportive. Cu toate acestea, doar tratamentul suportiv sau expectativa vigilenta sunt foarte rar recomandate.
Supravietuirea pacientilor care primesc tratament imunosupresor este de 75% la 5 ani. Rata supravietuirii creste foarte mult (si depaseste 90%) in cazul pacientilor care primesc transplant medular (suportat si acceptat cu succes de catre organismul gazda).

Complicatiile acestei afectiuni sunt grupate in complicatii ale anemiei in sine si complicatii ale transplantului de maduva hematoformatoare. Complicatiile frecvente ale anemiei sunt:
- Infectii;
- Hemoragii;
- Complicatiile corelate cu transplantul include in principal rejectul grefei.

Specialistii nu pot face recomandari cu rol preventiv pentru anemia aplastica, deoarece nu exista preventie. Totusi, se considera ca prin evitarea unor substante periculoase, toxice, organismul este pus la adapost de numeroase afectiuni cu potential grav, printre care si anemia aplastica.