Anatomia abdomenului

Abdomenul este cea mai mare cavitate a corpului uman. Are o forma ovala, iar extremitatile ovalului sunt indreptate superior si inferior. Extremitatea superioara este formata din diafragm, care se extinde ca un dom peste abdomen, astfel incat cavitatea se extinde adanc in toracele osos, ajungand in partea dreapta pana la linia mamara, pana la marginea superioara a coastei a cincea, iar in partea stanga cade sub acest nivel cu aproximativ 2,5 cm.

Extremitatea inferioara este formata din structuri care imbraca suprafata interna a pelvisului osos, in pricipal muschiul ridicator anal si coccigian pe fiecare parte. Acesti muschi poarta uneori numele de diafragmul pelvisului. Cavitatea este mai larga in partea superioara decat in cea inferioara, si masoara mai mult in diametrul vertical decat in cel transversal.

Pentru a facilita descrierea, cavitatea abdominala este artificial impartita in doua parti: abdomenul superior care este partea cea mai larga si abdomenul inferior sau pelvisul. Aceste doua cavitati nu sunt separate una de alta, dar limita dintre ele este marcata de marginea superioara a pelvisului.

Abdomenul superior difera de alte cavitati mari ale organisului prin faptul ca este limitat in cea mai mare parte de muschi si fascii, astfel incat poate varia in capacitate si forma in functie de conditiile viscerelor pe care le contine. In plus fata de acest lucru, abdomenul variaza in forma si marime in functie de varsta si sex.

La barbatul adult, cu o distensie moderata a viscerelor, abdomenul are o forma ovala, dar in acelasi timp aplatizata antero-posterior. La femeia adulta, cu pelvisul complet dezvoltat, are o forma ovoida cu partea mai ingusta superior, iar la copil are tot o forma ovoida dar cu partea mai ingusta inferior.

Limite

Limitele sunt pozitionate anterior si lateral de muschii abdominali si muschii iliaci; posterior de coloana vertebrala si de muschii psoas si patratul lombar. Muschii care formeaza limitele cavitatii sunt acoperiti pe suprafata interna de o fascie.

Abdomenul contine cea mai mare parte a tubului digestiv, o parte din organele digestive, accesorii cum ar fi ficatul si pancreasul, splina, rinichii si glandele suprarenale. Majoritatea acestor structuri, ca si cavitatea in care acestea sunt continute, sunt mai mult sau mai putin acoperite de o membrana seroasa extinsa si complicata, peritoneul.

Deschiderile peretelui abdominal, pentru transmiterea structurilor de la si spre el sunt in fata deschiderea ombilicala (la fat), pentru transmiterea vaselor ombilicale, alanotinei si a ductului vitelin.

Superior deschiderea venei cave, pentru transmiterea venei cave inferioare, hiatusul aortic pentru trecerea aortei, venei azygos si ductului toracic si hiatusul esofagian, pentru esofag si nervii vagi.

Inferior exista doua deschideri pe fiecare parte: una pentru pasajul venei inghinale si a nervului lomboinghinal si celalata pentru pasajul cordonului spermatic la barbati si a ligamenului rotund al uterului la femei.

Pentru a putea descrie mai usor viscerele,si pentru a putea face mai usor referinte la difeite afectiuni ale regiunilor, abdomenul este in mod artificial impartit in noua regiuni de catre niste planuri imaginare, doua orizontale si doua sagitale, care trec prin cavitate, marginile planurilor fiind indicate prin linii trasate pe suprafata corpului.

Dintre planurile orizontale, cel superior sau transpiloric este indicat de o linie care inconjoara corpul la nivelul punctului aflat la jumatatea distantei dintre nodul jugular si simfiza pubiana, iar cel inferior de o linie trasata imaginar in jurul trunchiului la nivelul punctului care marcheaza jumatatea distantei dintre planul transpiloric si simfiza pubiana.

Cel din urma este practic planul intertubercular al lui Cunningham, care arata ca acest nivel corespunde unui tubercul proeminent si usor de identificat de la nivelul crestei iliace, la aproximativ 5 cm in spatele spinei iliace superioare.

Aceste planuri imaginare impart abdomenul in trei zone, numite astfel, de sus in jos: subcostal, ombilical si hipogastric. Fiecare dintre acestea este divizata in trei regiuni prin doua planuri sagitale, care sunt indicate la suprafata prin linii trasate vertical prin punctul de mijloc dintre spina iliaca superioara si simfiza pubiana. Regiunea mijlocie a zonei superioare se numeste epigastru; cele doua parti laterale sunt hipocondrul drept si stang.

Regiunea centrala a zonei de mijloc se numeste ombilicala, iar cele doua laterale, flancul drept si stang. Regiunea centrala a zonei inferioare poarta numele de hipogastrica sau pubiana iar cele doua regiuni laterale sunt ilianca sau inghinala dreapta si stanga. Pelvisul este acea portiune a cavitatii abdominale situata sub si in spatele planului care trece prin promontoriul sacrumului, linia terminala a osului femural si creasta pubiana.

Este limitata posterior de sacrum, coccis, muschii piriformi si ligamentele sacrospinale si sacrotuberoase, anterior si lateral de osul pubian si ischion si muschii obturatori interni, iar in sus comunica cu abdomenul superior. Inferior este inchis de muschii ridicatori anali si coccigieni si de diafragmul urogenital. Pelvisul contine vezica urinara, colonul sigmid si rectul, cateva anse de intestin subtire si o parte din organele genitale interne.

Cand peretele abdominal anterior este indepartat, viscerele sunt partial expuse dupa cum urmeaza: sus si in partea dreapta se gaseste ficatul, situat sub acoperisul costelor si al cartilajelor acestora, dar extinzandu-se spre linia medina si ajungand la o oarecere distanta sub nivelul procesului xifoid.

In stanga ficatului se gaseste stomacul, iar de la marginea inferioara a acestuia exista un pliu al peritoneului, cu aspectul unui sort, numit omentul mare, care coboara pe distante variabile si acopera, mai mult sau mai putin, celelalte viscere. Sub acesta, totusi, pot fi vazute in general cateva anse de intestin subtire, in timp ce in regiunile iliace dreapta si stanga sunt expuse partial respectiv cecul si colonul iliac.

Vezica urinara ocupa partea anterioara a pelvisului si, daca este destinsa, se proiecteaza deasupra simfizei pubiene; rectul se gaseste in concavitatea osului sacrum, dar de obicei este acoperit de anse de intestin subtire. Colonul sigmoid se gaseste intre rect si vezica urinara. Cand stomacul este urmarit de la stanga la dreapta se poate observa ca se continua cu prima parte a intestinului subtire, numita duoden, punctul de continuitate fiind marcat printr-un inel ingrosat care indica pozitia valvei pilorice.

Duodenul trece spre si pe sub suprafata ficatului, si cand formeaza curba inapoi spre stomac nu mai poate fi vazut. Daca totusi, marele oment este ridicat spre torace, partea terminala a doudenului poate fi observata trecand peste coloana vertebrala spre partea stanga, unde se continua cu anse de jejun si ileon. Intestinul subtire masoara sase metri in lungime si daca este urmarit de-a lungul ileonului, capatul sau se va gasi in fosa iliaca dreapta, deschizandu-se in cec, care reprezinta capatul proximal al intestinului gros.

De la nivelul cecului, intestinul gros ia un traiect arcuit, urca pe partea dreapta, apoi trece linia mediana si coboara pe partea stanga, formand partile respective ale colonului: ascendent, transvers si descendent. La nivelul pelvisului, se presupune ca formeaza o ansa, colonul sigmoid si se termina la nivelul rectului.

Splina se gaseste in spatele stomacului, in regiunea hipocondrica stanga, si poate fi partial expusa prin tragerea stomacului spre partea dreapta. Aparenta alunecoasa a suprafetei profunde a peretelui abdominal si a suprafetei viscerelor expuse se datoreaza unei membrane seroase care le acopera, numita peritoneu.

Peritoneul este cea mai mare membrana seroasa a organismului si consta, la barbati, dintr-un sac inchis, o pare din acesta fiind aplicat pe peretele abdominal, in timp ce restul se reflecta deasupra viscerelor continute. La femei peritoneul nu este un sac inchis, intrucat capetele libere ale trompelor uterine se deschid direct in cavitatea peritoneala.

Partea care se gaseste la nivelul peretilor abdominali poarta numele de portiune parietala a peritoneului, iar cea care se reflecta deasupra viscerelor continute constituie portiunea viscerala a peritoneului. Suprafata libera a membranei este neteda, acoperita de un strat de mezotelui aplatizat, si umezita de o cantitate mica de lichid seros. De aceea viscerele pot aluneca liber pe peretele cavitatii sau una pe langa cealalta cu cat mai putina frecare posibil.

Suprafata atasata este mai rugoasa, fiind conectata la nivelul viscerelor si a suprafetei interne parietale prin tesut areolar, numit si tesut areolar subseros. Portiunea parietala este conectata mai larg cu stratul fascial al abdomenului si pelvisului, dar adera mai strans de suprafata diafragmului si, de asemenea, de linia mijlocie a abdomenului.

Spatiul dintre straturile parietal si visceral ale peritoneului poarta numele de cavitate peritoneala, dar in conditii normale aceasta cavitate este doar una potentiala, intructa aceste doua straturi sunt in contact.

Cavitatea peritonelala realizeaza un diverticul mare, bursa omentala, care se afla in spatele stomacului si a structurilor din jur; zona de comunicare dintre cavitate si bursa poarta numele de foramen epiploic (foramenul lui Winslow). In general, pricipala portiune a cavitatii este descrisa ca sacul cel mare, iar bursa omentala ca sacul cel mic.

Peritoneul difera de alte membrane seroase ale organismului prin aceea ca prezinta un aranjament mai complex, unul care poate fi inteles pe deplin doar intelegand modificarile care apar in dezvoltarea tubului digestiv. Pentru a identifica membrana de la o viscera la alta, si de la viscere la peretele abdominal este necesara urmarirea continuitatii pe directii verticala si orizontala si va fi mai usor de descris principalele parti ale cavitatii si bursa omentala separat.

Este mai bine sa fie urmarit incepand de la spatele peretelui abdominal de la nivelul ombilicului. Urmarind peritoneul in partea de sus de la acest nivel se va vedea ca este reflectat in jurul unui cordon fibros, numit ligamentul teres (vena ombilicala obliterata), care merge de la ombilic pana la suprafata inferioara a ficatului. Aceasta reflectare formeaza un pliu triunghiular, numit ligamentul falciform al ficatului, atasand suprafata anterioara si superioara a ficatului de diafragm si peretele abdominal.

Cu exceptia liniei de atasament a acestui ligament peritoneul acopera intreaga suprafata inferioara a portiunii anterioare a diafragmului si apoi se continua pe suprafata superioara a lobului drept al ficatului ca stratul superior al ligamentului coronar, si pe suprafata superioara a lobului stang ca stratul superior al ligamentului triunghiular al ficatului.

Apexul zonei triunghiulare corespunde punctului de intalnire a doua straturi ale ligamentului coronar, iar baza sa cu fosa venei cave inferioare. Acopera suprafata cea mai de jos a lobului quadrat, suprafata inferioara si laterala a veziculei biliare si suprafata inferioara si posterioara a lobului stang al ficatului, apoi se reflecta pe suprafata superioara a lobului stang spre diafragm ca stratul inferior al ligamentului triunghiular stang, si de la vena porta a ficatului si fosa pentru ductul venos pana la mica curbura a stomacului si primii 2,5 cm ai duodenului ca stratul anterior al ligamentelor hepatogastric si hepatoduodenal, care impreuna constituie omentul mic.

Daca este urmarit acest strat al omentului mic spre dreapta acesta se va intoarce la nivelul arterei hepatice, ductului biliar si venei porte si devine continuu cu peretele anterior al bursei omentale, formand o margine libera a peritoneului. Urmarit in jos, acopera suprafata antero-superioara a stomacului si regiunea proximala a duodenului apoi merge inferior pentru a forma un pliu liber, cunoscut ca ligamentul gastrocolic sau marele oment.

Ajungand la marginea libera a acestui pliu, acesta se reflecta superior pentru a acoperi suprafetele inferioara si posterioara a colonului transvers, mergand apoi spre peretele abdominal posterior ca stratul inferior al mezocolonului transvers. Ajunge apoi la peretele abdominal la nivelul capului si a marginii anterioare a pancreasului, merge apoi in jos spre partea inferioara a capului si peste suprafata inferioara a pancreasului pe vasele mezenterice superioare si de acolo spre intestinul subtire ca stratul anterior al mezenterului.

Acesta inconjoara intestinul si poate fi urmarita in continuare, ca stratul posterior al mezenterului, superior si inferior pe peretele abdominal. De aici trece in jos peste aorta pana in pelvis, unde inveleste colonul sigmoid si reduplicarea sa formeaza mezocolonul sigmoid. Parasind mai intai marginile si apoi fata anterioara a rectului, se reflecta la nivelul veziculelor seminale si fundus-ul vezicii urinare si, dupa ce acopera suprafata superioara a viscerelor, merge de-a lungul ligamentelor ombilicale mediale si laterale apoi inapoi pe peretele abdominal pana la nivelul la care si-a avut originea.

Intre rect si vezica urinara se formeaza, la barbat, o punga, excavatia rectovezicala, fundul acesteia aflandu-se mai jos putin de nivelul capatului superior al veziculelor seminale- la aproximativ 7,5 centimetri de orificiul anal. Cand vezica urinara este destinsa, peritoneul este impins in sus astfel incat o parte importanta a suprafetei anterioare este asezata direct pe peretele abdominal fara interventia membranei peritoneale (spatiul prevezical al lui Retzius).

La femeie peritoneul este reflectat de la nivelul rectului peste fornixul vaginal posterior spre colul si corpul uterului, formand excavatia rectouterina (punga lui Douglas). Apoi se continua pe suprafata intestinala si fundul uterului apoi spre suprafata vezicala, pe care o acopera pana la jonctiunea dintre corpul si colul uterin, si spre vezica urinara formand aici o a doua punga, mai superficiala, excavatia vezico-uterina.

Se reflecta, de asemenea, pe partile laterale ale uterului spre peretii laterali ai pelvisului ca doua cute largi, ligamentul scurt al uterului, la marginea libera a caruia se gaseste trompa uterina.

Un inceput poate fi realizat in acest caz pe peretele abdominal posterior la marginea anterioara a pancreasului. Din aceasta regiune peritoneul poate fi urmarit in sus peste pancreas spre suprafata inferioara a diafragmului, si de aici spre lobul caudat si procesul caudat al ficatului spre fosa ductului venos si vena porta a ficatului.

Urmarit spre drapta, se continua deasupra venei cave inferioare cu peretele posterior al cavitatii principale. De la ficat se continua in jos spre mica curbura a stomacului si originea duodenului ca stratul posterior al omentului mic, si se continua spre dreapta, in jurul arterei hepatice, ductului biliar, venei porte, cu stratul anterior al omentului.

Stratul posterior al omentului mic se continua in jos ca un acoperamant pentru suprafata postero-inferioara a stomacului si originii duodenului, si se continua in jos ca stratul profund al ligamentului gastro-colic si marele oment.

De la marginile libere ale acestei cute se refleta in sus pe suprafetele anterioara si superioara ale colonului transvers, si apoi ca stratul superior al mezocolonului transvers spre marginea anterioara a pancreasului, nivel de la care s-a pornit. Se va vedea ca bucla formata de peretele bursei omentale sub colonul transvers urmeaza, si se aplica pe suprafata profunda formata da peritoneul marii cavitati, si ca marele oment si marea cuta a peritoneului care se gasesc pe fata anterioara a intestinului subtire constau din patru straturi, doua anterioare si doua posterioare separate de cavitatea potentiala a bursei omentale.

Sub colonul transvers aranjamentul este unul simplu, deoarece include doar o cavitate. Deasupra nivelului colonului transvers este mai complicat din cauza existentei bursei omantale. Sub colonul transvers poate fi impartita in doua regiuni, pelvisul si abdomenul propriu-zis.

In pelvis

Peritoneul la acest nivel urmeaza indeaproape suprafata viscerelor pelvine si inegalitatile peretelui pelvin, si prezinta diferente importante la cele doua sexe. La barbat inconjoara colonul sigmoid de unde se reflecta pe peretele posterior al pelvisului sub forma unei cute, mezocolonul sigmoid. Apoi paraseste marginile si, in final, fata anterioara a rectului si se continua spre capetele superioare ale veziculelor seminale si vezicii urinare; pe fiecare parte a rectului formeaza cate o fosa, fosa pararectala, care variaza in marime in functie de gradul de distensie al rectului.

In fata rectului, peritoneul formeaza excavatia rectovezicala, care este limitata lateral de cutele peritoneului care se extind din partile laterale ale vezicii spre rect si osul sacrum. Aceste cute, sunt cunoscute datorita pozitiei lor sub numele de cutele rectovezicala si sacrogenitala. Peritoneul peretelui pelvin anterior acopera suprafata superioara a vezicii urinare si pe fiecare parte a acesteia formeaza cate o depresiune, numita fosa paravezicala, care este limitata lateral de o cuta a peritoneului care acopera ductul descendent.

Marimea acestei fose este dependenta de gradul de distensie al vezicii. Cand vezica este goala, o cuta variabila a peritoneului, numita plica vezicala transversa, divide fosa in doua portiuni. La nivelul peritoneului intre fosele paravezicala si pararectala singurele denivelari sunt cele produse de uretere si vasele hipogastrice. La femei, fosele pararectala si paravezicala similar cu cele de la barbat sunt prezente: limita laterala a fosei paravezicale este peritoneul care inconjoara ligamentul rotund al uterului.

Excavatia rectovezicala este, totusi, impartita de uter si vagin intr-o excavatie vezicouterina anterioara mai mica si o excavatie rectouterina posterioara, mai mare. Pliurile sacrogenitale formeaza marginile ultimei si se continua pe fata anterioara a uterului pentru a forma un pliu transvers. Ligamentele largi se intind lateral fata de uter spre peretii laterali ai pelvisului si contin in marginile libere trompele uterine, iar in straturile posterioare ovarele.

Dedesubt, ligamentele largi se continua cu peritoneul pe peretii laterali ai pelvisului. Pe peretele pelvin lateral in spatele atasamentului ligamentului larg, in unghiul dintre ridicarea produsa de vasele cu originea in artera hipogastrica si artera iliaca externa este o fosa mica, numita fosa ovariana, in care se gasesc in mod normal ovarele.

In abdomenul inferior

Pornind de la linia alba, sub nivelul colonului transvers, si urmarind continuitatea peritoneului pe directie orizontala, membranele acopera suprafata interna a peretelui abdominal aproape pana la marginea laterala a muschiului patratul lombar, include cecul si procesul vermiform si se resfrange peste marginile si centrul colonului ascendent, apoi poate fi urmarit peste duoden, marele psoas si vena cava inferioara spre linia mediana, unde trece peste vasele mezenterice pentru a inveli intestinul subtire si apoi inapoi spre vasele mari in fata coloanei vertebrale, formand mezenterul intre straturile caruia sunt continute vasele de sange mezenterice si glandele.

Apoi se continua peste psoasul stang, acopera marginile si partea centrala a colonului descendent si, ajungand la peretele abdominal, continua spre linia mediana.

Abdomenul superior

Deasupra colonului transvers bursa omentala este supraadaugata unui sac general, iar comunicarea dintre cele doua cavitati se face la niveul foramenului epiploic.

Pornind de la peretele abdmoninal posterior spre vena cava inferioara, peritoneul poate fi urmarit spre dreapta prin fata glandelor suprarenale si portiunii superioare a rinichiului drept si apoi spre peretele abdominal antero-lateral. De la linia mediana a peretelui anterior o ansa ce se indreapta posterior si acopera partea laterala a fetei anterioare a rinichiului stang, si apoi se refleta spre marginea posteioara a hilului splenic formand stratul posterior a ligamentului frenicolienal.

Apoi poate fi urmarit in jurul suprafetei splinei pana la fata anterioara a hilului, si apoi spre capatul cardial al marii curburi a stomacului ca stratul anterior al ligamentului gastrointestinal. Acopera suprafata antero-superioara a stomacului si originea duodenului, si se intinde in sus de la mica curbura a stomacului spre ficat ca stratul anterior al omentului mic.

Pe peretele abdominal posterior al peritoneului, cavitatea mare, se continua cu bursa omantala in fata venei cave inferioare. Incepand de aici, bursa poate fi urmarita peste aorta si peste partea mediala a suprafetei anterioare a rinichiului stang si diafragm pana la hilul splenic ca stratul anterior al ligamentului frenicolineal.

De la splina se reflecta pana la stomac ca stratul posterior al ligamentului gastrosplenic acopera suprafata postero-inferioara a stomacului si originea duodenului, si se intinde in sus spre ficat ca stratul posterior al omentului mic; marginea dreapta a acestui strat este continua in jurul arterei hepatice, ductului biliar si venei porte si cu peretele cavitatii.

Foramenul epiploic (foramenul lui Winslow) este un pasaj de comunicare intre cavitatea generala si bursa omentala. Este legata anterior de o margine libera a omentului mic, cu ductul biliar comun, artera hepatica, si vena porta intre cele doua foite; in spate, se gaseste peritoneul care acopera vena cava inferioara; deasupra de peritoneul procesului caudat al ficatului si inferior de peritoneul ce acopera originea duodenului si artera hepatica, ultima trecand mai departe pe sub foramen inainte de a merge ascendent intre cele doua straturi ale omentului mic.

Limitele bursei omentale nu sunt evidente. Anterior are legaturi, de sus in jos, cu lobul caudat al ficatului, omentul mic, stomacul si cele doua straturi anterioare al omentului mic. In spate este limitat, de jos in sus, de cele doua straturi posterioare ale omentului mare, colonul transvers si stratul ascendent al mezocolonului transvers, suprafata superioara a pancreasului, glanda suprarenala stanga si capatul superior al rinichiului stang.

La dreapta deschiderii esofagiene a stomacului, este format dintr-o portiune a diafragmului care sustine lobul caudat al ficatului. Lateral, bursa se extinde de la foramentul epiploic pana la splina unde este limitat de ligamentele frenicolineal si gastrolineal.

De aceea, bursa omantala consta dintr-o serie de pungi pentru care se aplica urmatorii termeni:
1. vestibulul: un canal ingust continuat de la foramenul epiploic, peste capul pancreasului spre pliul gastro-pancreatic; acest pliu se extinde de la tuberozitatea omentala a pancreasului spre partea dreapta a fundului stomacului si contine artera gastrica stanga si vena coronara.
2. procesul omental superior, intre lobul caudat al ficatului si diafragm;
3. procesul lineal, intre splina si stomac;
4. procesul omental inferior, care cuprinde restul bursei.

La fat bursa ajunge in jos pana la marginea libera a marelui oment, dar la adult extinderea verticala este de obicei mai limitata datorita adeziunilor dintre straturile omentului. In timpul unei parti considerabile a vietii fetale colonul transvers este suspendat de peretele abdmonial posterior de mezenterul propriu, iar cele doua straturi ale marelui oment trec prin fata colonului in acest stadiu.

Aceasta conditie persita ocazional de-a lungul intregii vieti, dar ca regula, adeziunea apare intre mezenterul colonului transvers si stratul posterior al marelui oment, iar ca rezultat colonul pare sa primeasca acoperire peritoneala prin impartirea stratului posterior al ultimului pliu. La adult bursa omentala intervine intre stomac si organele ce se gasesc in spatele acestuia, avand de asemeni o functie de bursa seroasa pentru stomac.

Numeroase pliuri peritoneale se extind intre diferite organe sau le conecteaza cu peretele; ele ajuta la mentinerea viscerelor in pozitie si, in acelasi timp, contin vasele de sange si nervii care le deservesc. Acestea sunt grupate sub trei nume: ligamente, oment si mezenter.

Ligamentele vor fi descrise alaturi de organele respective. Exista doua omenturi, unul mare si unul mic. Omentul mic (numit si gastrohepatic) este pliul care se extinde spre ficat de la mica curbura a stomacului si originea duodenului. Este extrem de subtire, si se continua cu cele doua straturi ale peritoneului care acopera respectiv suprafetele antero-superioara si postereo-inferioara ale stomacului si originii duodenului.

Cand cele doua straturi ating mica curbura a stomacului si marginea superioara a duodenului, se unesc si urca ca un pliu dublu spre vena porta a ficatului; la stanga venei porte, pliul se ataseaza capatului inferior al ductului venos, alaturi de care este purtat spre diafragm, unde cele doua straturi se separa pentru a inconjura capatul inferior al esofagului.

La marginea dreapta a omentului cele doua straturi sunt continute si formeaza o margine libera care constituie limita anterioara a foramenului epiploic. Portiunea omentului mic care se extinde intre ficat si stomac este numit ligamentul gastrohepatic, in timp ce, cel dintre ficat si duoden este ligamentul hepatoduodenal.

Intre cele doua straturi ale omentului mic, aproape de marginea libera dreapta, se afla artera hepatica, ductul biliar comun, vena porta, limfaticele si plexul nervos hepatic – toate aceste structuri fiind incluse in capsula fibroasa (capsula Glisson). Intre straturile omentului mic, unde acestea sunt atasate la stomac, se gasesc arterele gastrice dreapta si stanga.

Marele oment (numit si omentul gastrocolic) este cel mai mare pliu peritoneal. El consta dintr-un strat dublu peritoneal, pliat pe el insusi astfel incat formeaza patru straturi. Cele doua straturi care coboara de la stomac si originea duodenului trec prin fata intestinului subtire, uneori pana aproape de pelvis; apoi se pliaza si urca din nou pana la colonul transvers, unde se separa si includ aceasta parte a intestinului.

Aceste straturi individuale pot fi usor dovedite la individul tanar, dar la adult sunt mai mult sau mai putin amestecate inseparabil. Marginea stanga a omentului mare se continua cu ligamentul gastrolienal; marginea sa dreapta se extinde pana la originea duodenului. Marele oment este de obicei subtire, are o textura neregulata, si intotdeauna contine tesut adipos, care la persoanele obeze se acumuleaza in cantitati considerabile.

Intre cele doua straturi anterioare, la distanta mica fata de mica curbura a stomacului, se afla anastomoza dintre vasele gastroepiploice drepte si stangi. Mezenterurile sunt: mezenterul propriu-zis, mezocolonul trasvers si mezocolonul sigmoid. In plus fata de acestea uneori poate fi prezent mezocolonul ascendent si descendent.

Mezenterul propriu-zis este un pliu ingust, in forma de ventilator care face legatura intre ansele jejunului si ileonului cu peretele posterior al abdomenului, radacina sa – partea conectata cu structurile din fata coloanei vertebrale – este ingust, de aproximativ 15 cm lungime, si are o directie oblica de la jonctiunea duodenojejunala de la marginea stanga a vertebrei lombare a doua pana la articulatia sacro-iliaca drapta.

Marginea intestinala are aproximativ 6 m lungime, iar aici cele doua straturi se separa pentru a include intestinul si formeaza peritoneul. Este ingust in partea de sus, dar se largeste rapid pana la aproxomativ 20 de cm, si prezinta numeroase pliuri. Acesta suspenda intestinul subtire, si contine intre straturile sale ramurile intestinale ale arterei mezenterice superioare, si glandelor limfatice mezenterice.

Mezocolonul transvers este un pliu larg, care conecteaza colonul transvers la peretele abdominal posterior. Este continuu cu cele doua laturi posterioare ale marelui oment, care, dupa separarea pentru cuprinderea colonului transvers, se unesc in spate, si se continua spre coloana vertebrala, unde se despart in fata marginii anterioare a pancerasului.

Acest pliu contine intre straturile sale vase de sange care vascularizeaza colonul transvers. Mezocolonul sigmoid este un pliu al peritoneului care mentine colonul sigmoid conectat la peretele pelvin. Linia sa de atasament formeaza o curba sub forma de V, apexul curbei fiind plasat deasupra punctului de diviziune al arterei iliace comune stangi. Curba incepe pe partea mediala a psoasului mare stang si merge ascendent si in spate spre apex, de unde se curbeaza in jos, si se termina in planul median la nivelul vertebrei a treia sacrate.

Vasele sigmoid si hemoroidal superior se gasesc intre cele doua straturi ale acestui pliu. In majoritartea cazurilor peritoneul acopera doar fata si laturile partilor ascendenta si descendenta ale colonului. Uneori, totusi, acestea sunt inconjurate de o membrana seroasa si atasata peretelui abdominal posterior respectiv prin mezocolonul ascendent si descendent.

Un pliu al peritoneului, ligamentul frenocolic, se continua de la unghiul colic stang spre diafragmul opus coastelor a zecea si a unsprezecea; apoi trece pe dedesubt pentru a sprijini splina si de aceea a primit numele de sustenaculum lienis.

Apendicele epiploice sunt mici pungi de peritoneu pline cu grasime care se gasesc de-a lungul colonului si a partii superioare a rectului. Uneori se gasesc atasate si colonului transvers sau celui sigmoid.

In anumite parti ale cavitatii abdominale exista recese ale peritoneului care formeaza funduri de sac sau buzunare, care au un interes chirurgical legat de posibilitatea aparitiei unei hernii "retroperitoneale". Cel mai mare dintre acestea este bursa omantala (deja descrisa), dar cateva altele, de marime mai mica, trebuie mentionate, si pot fi impartite in trei grupe: duodenal, cecal si intersigmoid.

1. Duodenal

- Fosa duodenala, prezenta la 70-75% dintre oameni este situata pe partea opusa vertebrei lombare a treia pe partea stanga a portiunii ascendente a duodenului. Deschiderea sa este directionata in sus si este legata de un pliu scurt al peritoneului cu marginile concave, numit pliul duodenomesocolic. Varful indexului introdus in fosa pe sub pliu permiterea patrunderea pe o mica distanta in spatele portiunii ascendente a duodenului.

- Fosa duodenala superioara, prezenta la 40-50% dintre oameni, deseori coexista cu cea inferioara, iar orificiul sau priveste in jos. Se gaseste pe partea stanga a portiunii ascendente a duodenului, in fata vertebrei lombare a doua, si in spatele unui pliu al peritoneului sub forma de semiluna, numit pliul duodenojejunal, si are o adancime de aproximativ 2 cm.

- Legatura cu alte forme de fose duodenale poate fi vazuta prin tractionarea jejunului in jos si spre dreapta, dupa ce colonul transvers a fost tranctionat in sus. Prezinta legaturi in sus cu pancreasul, la dreapta cu aorta, si la stanga cu rinichii; dedesubt se gaseste vena renala stanga. Are o adancime de 2-3 cm si orificiul sau, directionat in jos si spre dreapta, este aproape circular si in el poate fi introdus varful degetului.

2. Cecal

Fosa cecala – Exista trei pungi sau recese principale in apropierea cecului:

- Fosa ileocecala superioara este formata dintr-un pliu al peritoneului care se arcuieste deasupra ramurii arterei ileocecale care vascularizeaza jonctiunea ileocolica. Fosa este ingusta si situata intre mezenterul intestinului subtire, ileonul, si o mica portiune a cecului din spatele sau.

- Fosa inferioara ileocecala este situata in spatele unghiului jonctional dintre ileon si cec. Este formata din pliul ileocecal al peritoneului, marginea superioara a careia este fixata de ileon, de partea opusa se gaseste atasamentul mezenteric, in timp ce marginea inferioara, trecand peste jonctiunea ileocecala se ataseaza mezenteriolelor procesului vermiform si uneori insusi de acest proces.

Intre acest pliu si mezenteriolele procesului vermiform se gaseste fosa ileocecala inferioara. Are legaturi in sus cu suprafata posterioara a ileonului si mezenter; in fata si in jos cu pliul ileocecal si in spate de portiunea superioara a mezenteriolelor procesului vermiform.

- Fosa cecala este situata imediat in spatele cecului, care trebuie ridicat pentru a vizualiza aceasta fosa. Variaza mult in marime si extindere. In unele cazuri este suficient de mare pentru a putea fi introdus degetul index, si se extinde in sus in spatele colonului ascendent in directia rinichiului; in alte cazuri este doar o depresiune superficiala.

Are legaturi in dreapta cu pliul cecal, care se ataseaza printr-o margine a peretelui abdominal de la nivelul marginii inferioare a rinichiului spre fosa iliaca si prin altul de mariginea postero-laterala a colonului. In unele cazuri sunt prezente fose aditionale, numite fose retrocecale.

3. Intersigmoid

Fosa intersigmoida este prezenta constant la fat si in timpul copilariei, dar dispare intr-un anume procent de cazuri la adult. Daca colonul sigmoid este impins in sus, suprafata stanga a mezocolonului sigmoid este expusa iar pe suprafata sa poate fi vazut un reces al peritoneului, asezat pe vasele iliace externe, in interspatiul dintre muschii psoas si iliac.

Acesta este orificiul care duce spre fosa intersigmoida, care se gaseste in spatele mezocolonului sigmoid si in fata peroitoneului parietal. Fosa variaza in marime; in unele cazuri este doar o gropita, dar in altele poate primi intregul deget index.