Informatii esentiale despre biopsia hepatica

Biopsia hepatica este o procedura invaziva ce presupune introducerea unui ac foarte lung, special destinat acestui scop, prin tegument, pana la nivelul parenchimului hepatic, si recoltarea de la acest nivel a unui fragment tisular. Biopsia nu este efectuata aleator, ci locul sau este foarte bine stabilit. Se realizeaza in functie de localizarea leziunii ce urmeaza a fi investigate, acul fiind introdus intotdeauna intre doua coaste inferioare de pe partea dreapta.

Fragmentul tisular recoltat este ulterior trimis laboratorului de anatomopatologie unde este investigat la microscop si unde se va stabili daca aspectul sau este sugestiv sau nu pentru afectiunea suspectata. Mostra poate fi examinata simplu la microscop, dupa ce i-au fost realizate coloratii speciale, sau poate fi investigata imunohistochimic (in special cand se banuieste existenta unei tumori).

Biopsia hepatica este procedura diagnostica cu cea mai mare acuratete in stabilirea naturii anumitor afectiuni, si in diferentierea proceselor maligne de cele benigne, care nu pun in pericol viata pacientului. Ea poate fi realizata dupa ce starea de sanatate a pacientului este complet investigata, dupa ce sunt analizate probe sangvine, precum si dupa realizarea profilului functiei hepatice (prin deteminarea concentratiei enzimelor hepatice, a proteinelor plasmatice, a factorilor coagularii).

Biopsia poate fi realizata si daca apar modificari macroscopice vizibile in parenchimul hepatic in urma efectuarii unor investigatii imagistice de tipul ecografiei, tomografiei computerizate (CT), rezonantei magnetice nucleare (RMN). Exista mai multe tipuri de biopsii, in functie de felul in care se recolteaza fragmentul tisular.

Astfel, biopsiile hepatice se impart in:
- Biopsii percutane: prin introducerea unui ac prin piele (procedura clasica, cel mai frecvent efectuata);
- Biopsii transvenoase: parenchimul este abordat prin lumenul unui vas;
- Biopsii directe: in cadrul unor interventii chirurgicale, cand chirugul poate recolta direct fragment hepatic din zona de interes.

O biopsie hepatica este recomandata in momentul in care se doreste stabilirea unui diagnostic de certitudine in cazul unei pacient care prezinta simptome nespecifice si o stare generala alterata.

Cele mai frecvente indicatii intalnite in practica medicala includ:
- Descoperirea cauzei unui icter sclerotegumentar ce nu pare a avea o etiologie evidenta de aparite. In urma biopsie se poate stabili daca etiologia este de natura infectioasa (cum ar fi cazul hepatitelor virale), tumorala, sau cirotica;
- Descoperirea cauzei aparitie unor modificari persistente ale enzimelor hepatice, in absenta unui tablou clinic sugestiv. In cazul in care enzimele ce caracterizeaza functia hepatica normala (aspartat aminotransferaza si alanin aminotranferaza) apar modificate, biopsia poate stabili cauza acestor anomalii;
- Stabilirea extinderii unor boli inflamatorii;
- Monitorizarea gradului de fibroza si degenerescenta a parenchimului hepatic din cadrul unor boli cronice (in principal ciroza);
- Excluderea unor afectiuni rare (dar care sunt incluse in numeroase diagnostic diferentiale), in special daca alte investigatii paraclinice nu sunt la fel de specifice (este cazul unor boli genetice, bolii Wilson, hemocromatozei);
- Evaluarea raspunsului la tratament in anumite boli hepatice (se poate realiza prin masurarea gradului de inflamatie si prin involutia sau dimpotriva, evolutia procesului lezional primar);
- Monitorizarea efectelor pe care tratamente sistemice, cu o cunoscuta hepatotoxicitate le au asupra ficatului. O astfel de indicatie apare in cazul pacientilor aflati in tratament cronic cu metotrexat, compus ce afecteaza numeroase sisteme si aparate, inclusiv ficatul;
- Verificarea integritatii functionale a ficatului (in scopul transplantarii);
- Stabilirea naturii unui proces tumoral extensiv si incadrarea sa in categoria tumorilor maligne sau benigne;
- Descoperirea cauzei unei febre prelungite si de origine aparent necunoscuta;
- Analizarea microscopica a unei mase inlocuitoare de spatiu ce a fost descoperita intamplator la un examen imagistic.

Specialistii recomanda pacientilor ca inainte de efectuare unei biopsii hepatice (dar si a altor procedure invazive sau miniinvazive) sa isi anunte medicul daca:

- Se afla in tratament cronic sau au luat de curand aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene (de tipul ibuprofenului, indometacinei, sau naproxenului);
- Se afla in tratament cu antiagregante plachetare (plavix) sau cu trombolitice;
- Se afla in tratament cu medicatie cardiotonica sau orice alte preparate antihipertensive sau cardiostimulatoare;
- Au folosit in ultima vreme (sau inca folosesc) diverse suplimente naturiste;
- Au avut in antecedente reactii alergice la diverse medicamente, antibiotice sau anestezice (locale sau generale);
- Au tulburari de coagulare diagnosticate, sau au observat ca au tendita spre sangerari importante, pe fondul unor traumatisme minore;
- Exista posibilitatea de a fi insarcinate;
- Au avut in antecedentele recente pneumonie;
- Au avut episoade ascitice (recente sau nu).

In general, pacientii ar trebui sa furnizeze aceste informatii medicului, indiferent daca acesta le cere sau nu. Importanta lor este foarte mare si prezenta unora dintre ele impune prudenta in realizarea investigatiei. De exemplu, pacientii aflati in tratament cu aspirina ar trebui sa sisteze cu cateva zile inainte administrarea acesteia. Recomandarea este valabila si in cazul pacientilor aflati in tratament cu medicamente ce pot influenta factorii coagularii, deoarece riscul de hemoragie dupa biopsie este foarte crescut.

De asemenea, pneumonia in antecedentele recente precum si ascita pot reprezenta chiar contraindicatii relative de realizare a testului. In cazul in care pacientii se afla pe tratament cu insulina, cel mai sigur ar fi sa isi consulte medicul cu privire la administrarea acesteia in ziua tratamentului.

Realizarea biopsiei hepatice necesita acordul scris al pacientului. Acesta va completa un formular special si va fi informat cu privire la necesitatea de realizare a punctiei, i se vor prezenta riscurile si beneficiile, precum si posibilele accidente si incidentele care pot sa apara in timpul sau dupa realizarea acestei investigatii.

Uneori pacientii trebuie internati dupa efectuarea procedurii. In cazul in care nu se doreste acest lucru, sau nu este recomandat de catre medic, cel mai bine ar fi ca pacientul sa se prezinte la spital insotit de un membru al familiei, pentru ca acesta sa il si insoteasca acasa. Exista posibilitatea ca dupa biopsie pacientul sa se simta o perioada ametit, ca urmare a medicatiei sedative ce poate sa ii fie administrata cu scopul de a se relaxa.

Anterior efectuarii biopsiei in sine, medicul si echipa care se ocupa de pacient ii vor efectua anumite investigatii pentru a se stabili starea generala de sanatatea si a se exclude probleme de coagulare sau stari inflamatorii ce ar putea interfera cu buna desfasurare a testului.

Pentru a se stabili cel mai bun loc de efectuare a biopsie se pot realiza investigatii imagistice suplimentare. Pacientii sunt sfatuiti sa evite sa consume lichide cu 10 ore inainte de efectuarea testului, si sa isi goleasca vezica anterior intrarii in sala de operatie.

Procedura de realizare Biopsia hepatica este o investigatie ce poate fi realizata de catre medicul gastroenterolog, radiolog sau de catre chirurgul generalist, intr-o clinica sau intr-un spital. Se prefera o sala de operatie sterila, deoarece riscurile de aparitie a unor complicatii infectioase sunt mult mai reduse.

Biopsia nu se realizeaza in orb, ci este intotdeauna ghidata imagistic (prin ecografie, CT sau RMN) pentru a nu se penetra alte organe din vecinatate. Din acest motiv, de cele mai multe ori echipa este mixta si contine si un radiolog cu experienta. In situatia in care se suspecteaza ciroza hepatica sau cancer, de cele mai multe ori se prefera o abordare laparoscopica, insa acest lucru nu este obligatoriu.

Procedura se realizeaza in sala de operatie, pacientul fiind pregatit pentru mediul steril dinauntru. I se vor schimba haine cu un halat special si va fi asezat pe masa de operatie. Inainte de a se incepe efectuarea punctiei biopsie, pacientului i se va administra un sedativ, care sa il ajute sa se relaxeaze care si sa ii inlature din axietatea indusa de necesitatea acestei investigatii. Sedativul se adminisitreaza pe cale intravenoasa, de cel mai multe ori printr-un vas superficial localizat la nivelul plicii cotului.

In timpul realizarii biopsie pacientul va fi intins pe spate, cu membrul superior drept indoit sub cap si cu fata intoarsa spre stanga. Medicul poate percuta abdomenul si toracele, pentru a stabili cu precizie localizarea ficatului, sau poate efectua o ecografie, pentru mai multa siguranta. Dupa ce ficatul va fi localizat, medicul poate marca o zona situata intr-un spatiul costal inferior drept, reprezentand de fapt locul de punctie.

Apoi intreaga zona va fi curatata si dezinfectata, si se va efectua anestezie locala, pentru ca disconfortul indus de trecerea acului de punctie sa fie cat mai redus.

Inainte de introducerea acului pacientul poate fi rugat sa inspire adanc, sa expire profund si apoi sa isi tina respiratia cat timp acul este introdus trancutanat. Va dura doar cateva secunde, deci pacientii nu trebuie sa se ingrijoreze. Abolirea miscarilor respiratorii in timpul introducerii acului reduce semnificativ riscul de punctionare a plamanului drept (localizarile celor doua organe fiind foarte apropiate).

Este foarte important ca pacientul sa stea nemiscat in timpul in care medicul va recolta fragmentul tisular. Exista posibilitate ca specialistul sa considere necesara extractia mai multor fragmente tisulare, si poate va trebui sa schimbe unghiul. Chiar si in aceste conditii, pacientul trebuie sa fie compliant si sa incerce pe cat posibil sa nu se miste, pentru a usura astfel si munca medicului, dar mai ales pentru a se feri de riscul unor accidente ale punctiei.

De indata ce medicul retrage acul, pacientul poate respira din nou normal. Zona prin care a fost introdus acul se va acoperi cu un bandaj. Intreaga procedura dureaza 15-30 de minute. Dupa ce punctia se incheie, pacientul va ramane internat pentru cateva ore (in general 2- 6 ore), timp in care va fi instruit sa stea intins in pat pe partea dreapta. In acest timp ii vor fi verificate periodic pulsul, temperatura si tensiunea arteriala.

Daca totul decurge bine dupa punctie si nu apar complicatii post interventionale sau incidente in timpul realizarii acesteia, pacientul poate fi externat in aceeasi zi. Dieta poate fi reluata in functie de preferinte, nu exista restrictii alimentare, insa pacientii sunt sfatuti sa evite administrarea aspirinei si a altor medicamente ce interfera cu coagularea sangvina (AINS, antitrombotice, antiplachetare) timp de 1 saptamana dupa biopsie. Daca insa medicul care a efectuat procedura isi da acordul si nu considera ca exista contraindicatii, tratamentele pot fi insa continuate conform recomandarilor. Pacientii isi pot relua activitatile cotidiene, insa ar trebuie sa evite o perioada eforturile intense si ridicarea geutatilor.

Felul in care aceasta procedura este resimitita variaza in functie de pragul dureros al fiecarui pacient. De cele mai multe ori apare o durere minora (similara unei arsuri sau intepaturi) in momentul in care este efectuata anestezia locala, deoarece se face prin injectarea subcutanata a unei substante ce va amorti zona. Aceasta senzatie se poate repeta in momentul in care este introdus acul de biopsie.

Prezenta acului de biopsie a fost asociata de multi pacienti cu aparitia unei senzatii de presiune sau durere surda localizata la nivel abdominal. Dupa ce efectul anestezicului trece, poate sa apara o durere cu localizare in umarul drept. Aceasta se numeste “durere referita sau iradiata” si trece dupa aproximativ 12 ore. Pentru combaterea ei pacientii pot sa isi administreze paracetamol (acetaminofen), insa nu AINS! In cazul in care durerea nu se amelioreaza in doua zile, sau si mai important, daca se agraveaza, pacientii sunt sfatuiti sa isi anunte medicul si sa prezinte la spital.

Zona prin care a fost introdus acul poate sangera putin. Acest lucru este normal, si nu trebuie sa alerteze pacientul. Daca insa apare un hematom, cel mai bine ar fi ca bolnavul sa se adresez medicului pentru a se stabili care este cauza acestuia.

Incidentele si accidentele associate biopsiei heatice sunt relative rare, insa pot include:
- Hemoragie intensa ce poate necesita interventie chirugicala pentru a fi oprita;
- Pneumotorax;
- Leziuni traumatice ale intestinului, stomacului sau rinichilor;
- Infectii ale cavitatii peritoneale cu germeni proveniti de la nivel tegumentar.

Specialistii insista ca pacientii sa se adreseze unui serviciu de ajutor medical de urgenta (ambulanta) sau sa se prezinte la spital in cazul in care, dupa biopsie, apar:

1. Semne sau simptome sugestive de soc: tegumente palide, reci, umede, puls filiform, tahicardie, tahipnee;
2. Durere intensa cu localizare retrosternala, epigastrica, cu sau fara iradiere in umar sau in brat;
3. Dispnee de intensitate moderata sau severa.

De asemenea, medicul care a efectuat procedura ar trebui anuntat daca, imediat sau la scurt timp dupa incheierea biopsie apar:
- Hemoragie intensa la locul punctiei;
- Febra;
- Dispnee;
- Palpitatii cardiace sau tahicardie;
- Durere intensa la locul punctiei;
- Aparitia de sange in scaun;
- Balonare.

Biopsia hepatica este o procedura invaziva (sau miniminvaziva) ce are drept scop recoltarea din parenchimul hepatic a unui fragment tisular, in vederea analizarii structurii sale la microscop. Fragmentul este trimis apoi la laboratorul de anatomie patologica pentru a fi investigat corespunzator, daca se presupune existenta unei afectiuni de tipul cirozei, sau la laboratorul de microbiologie in cazul in care exista posibilitatea unei infectii de tipul tuberculozei.

Rezultatele sunt disponibile de cele mai multe ori in 2- 4 zile. In cazurile mai complicate, cand se doreste stabilirea naturii infectioase a unor afectiuni, rezultatele sunt gata mult mai tarziu, chiar si dupa cateva saptamani. Rezultatele normale: tesutul hepatic are aspect histologic normal, fara sa existe semne de inflamatie, infectie, cancer sau ciroza, cu arhitectura intacta si vascularizatie integra.

Rezultate anormale: prezenta de celule hepatice cu aspect, morfologie si tinctorialitate modificate (pot fi datorate unor infectii, inflamatii sau cancere); in cazul in care exista semne sugestive pentru o neoplazie, se vor efectua investigatii suplimentare, imunohistochimice, care vor putea stabili tipul cancerului. Daca afectiunea este de natura infectioasa (hepatita virala), biopsia poate fi utila si pentru prezicerea riscului de aparitie a cirozei hepatice, dar si pentru cuantificarea gravitatii si extinderii ei.

Exista cateva motive pentru care rezultatele nu pot fi interpretate, caz in care punctia a fost realizata in van si cel mai probabil trebuie repetata.

Acestea includ:
1. Recoltarea unui fragment tisular insuficient;
2. Nediagnosticarea unui cancer deoarece zona punctionata era indemna, iar acul prinde foarte putin tesut.
Atentionari speciale si informatii suplimentare
- Determinarea nivelului seric al aspartat aminotransferazei si al alanin aminotranferazei sunt investigatii importante in aprecierea functionarii ficatului. Nivelul lor se coreleaza in mod direct cu gradul leziunii suferite de catre parenchimul hepatic si ele sunt incluse in testele obligatorii care investigheaza ficatul. O punctie biopsie poate fi realizata cand nivelurile acestor enzime sunt foarte ridicate in absenta unei explicatii clinice evidente.

- Biopsia hepatica nu este recomandata pacientilor cu tulburari de hemostaza, cu deficit de factori de coagulare, cu infectii sistemice sau afectiuni cutanate active.

- O alta metoda prin care se poate realiza biopsia hepatica este reprezentata de cea transvenoasa. Ea consta in introducerea unui cateter printr-o vena superficiala localizata la nivelul gatului, cateter care este apoi ghidat spre ficat. La nivelul ficatului se poate recolta prin acest cateter fragmentul tisular necesar.

- In cazul in care este necesar un fragment tisular de dimensiuni mai mari, se poate realiza o biopsie deschisa, in cadrul unei intervetii chirurgicale clasice sau laparoscopice.

- Biopsia prin aspiratie cu ac fin este recomandata cand se doreste recoltarea unui fragment tisular sau doar a unor celule, dar si a unei cantitati de lichid. Daca este suspicionata o infectie, se pot realiza culturi microbiologice folosind lichidul recoltat. O astfel de biopsie se poate realiza ghidata imagistic prin tomografie computerizata, ecografie sau chiar rezonanta magnetica nucleara.