Cancerul tiroidian medular - semne si simptome de alarma

Cancerul tiroidian medular reprezinta sub 5% dintre cancerele tiroidiene, cu un varf al incidentei intre 50-60 de ani, si isi are originea in celulele C tiroidiene, care secreta calcitonina.

Din totalul cancerelor tirodiene medulare, 20-25% sunt forme cu transmitere autozomal-dominanta sub forma carcinomului tiroidian medular familial, MEN2a si MEN2b, restul fiind tumori sporadice.

Glanda tiroida in forma de fluture, situata in partea anteriara a gatului, compusa la nivel microscipic din celulele C (parafoliculare) care secreta calcitonina; si foliculi tiroidieni care vor secreta hormonii tiroidieni (tiroxina si triiodotironina) cu efecte asupra intregului organism.

Calcitonina este un hormon peptidic care inhiba resorbtia osoasa prin reglarea numarului si activitatii osteoclastelor. Este secretata ca raspuns direct la nivelurile serice crescute de calciu, impiedicand schimbarile bruste in concentratiile serice de calciu si fosfor.

O constelatie specifica de semne si simptome nu este descrisa in caracterizarea acestui tip de cancer, insa exista niste semne care necesita investigatii suplimentare, ridicand suspiciunea de cancer:
- aparitia unui nodul tiroidian vizibil ca o umflatura la nivelul gatului, mobila sau nu cu deglutitia, de consistenta ferma
- marirea in volum a glandei tiroide
- voce ragusita, tuse seaca
- dificultati la inghitire
- respiratie ingreunata
- senzatie de presiune, apasare la nivelul gatului
- diareea poate sa apara din cauza nivelurilor serice crescute de calcitonina, care va creste secretia intestinala de electroliti
- oboseala excesiva
- inapetenta
- scadere ponderala
- ganglionii limfatici mariti in dimensiuni, semn de invazie si progresie tumorala

Dupa o anamneza corespunzatoare, cu palparea glandei tiroide, urmatoarea etapa este reprezentata de ecografia tiroidiana, tehnica imagistica neinvaziva, se poate repeta frecvent fara niciun risc, inclusiv la femeile gravide.

Aceasta nu poate preciza daca nodulul examinat este malign sau benign, insa existe niste caractere care ridica suspiciunea de malignitate:
- margini neregulate ale nodulului cu contur imprecis
- hipoecogenitate intensa
- invazia/intreruperea capsulei tiroidiene
- vascularizatia intensa
- prezenta microcalcificarilor in interiorul nodulului
- diametrul transversal mai mare decat cel antero-posterior
- duritate crescuta la elastografie

Prezenta mai multor semne din cele enumerate, prezice un risc crescut de malignitate.

Urmatorul pas in investigarea malignitatii, o reprezinta punctia biopsie cu ac fin.

Examenul citologic este cel care stabileste daca este un nodul cu celule benigne sau maligne, precum si tipul histologic de cancer, util in stabilirea conduitei terapeutice.

Indicatiile punctiei tiroidiene cu ac fin:
- orice nodul cu caractere ecografice nefavorabile, indiferent de dimensiune
- toti nodulii solizi hipoecogeni de peste un centimetrii
- nodulii izo sau hiperecogeni peste 1,5cm
- nodulii cu structura mixta de peste 2cm

Rezultatele punctiei tiroidiene cu ac fin pot fi cuantificate conform clasificarii Bethesda, care va clasifica nodulii in:
- leziune benigna
- leziune foliculara sau atipii de semnificatie nedeterminata
- neoplasm folicular
- suspiciune de malignitate
- malign

Markerii tumorali

Asa cum am mai mentionat, calcitonina este markerul hormonal de electie al carcinomului medular tiroidian. Calcitonina va avea valori cu mult peste limita normala, celulele parafoliculare neoplazice C isi pastreaza capacitatea de sinteza hormonala. Astfel ca dozarea calcitoninei este utila pentru:
- diagnosticul precoce al cancerului tiroidian medular
- diagnosticul diferential intre carcinomul tiroidian medular si alte tipuri de cancere tiroidiene
- diagnosticul precoce al recidivelor cancerului medular
- screeningul familial al pacientilor cu MEN2

Atat pacientii cu forme sporadice, dar mai ales cei cu MEN 2 asociaza mutatii ale genei RET germinative, astfel ca, toti pacientii, indiferent de forma, au indicatie de teste pentru aaceste mutatii. Existenta mutatiile germinative in cazul pacientilor cu carcinom medular sporadic, impune urmarirea membrilor familiilor oricarui pacient cu acest diagnostic.

CEA (antigenul carcinoembrionar) este util a fi dozat in mod seriat, fiind un marker de evolutivitate si prognostic, mai ales in cazul pacientilor cu boala metastatica.

Diagnosticul diferential se face cu celelalte tipuri de cancere tiroidiene: papilar, folicular, anaplazic, cu celule Hurthle. Diagnosticul definitiv fiind facut de examenul histopatologic care va stabili tipul de cancer, plus calcitonina crescuta si mutatiile genei RET care pledeaza pentru cancerul medular.

La momentul diagnosticului, 80% dintre pacientii cu carcinom medular tiroidian, prezinta stadiul TNM II sau III.

Testarea statusului mutational al protooncogenei RET, mai ales la pacientii cu sindromul MEN a dus la un diagnostic timpuriu, curabil, fiind posibila tiroidectomia profilactica la un interval cat mai precoce de la nastere, in functie de localizarea mutatiei.

Singurii indicatori ai duratei de supravietuire sunt stadiul bolii la nivelul diagnosticarii si varsta pacientului la momentul aplicarii terapiei. Nediagnosticat la timp, acest tip de cancer evolueaza spre aparitia metastazelor locale, cat si la distanta: osoase, pulmonare, cerebrale

Tratamentul de electie al cancerului tiroidian medular este tiroidectomia, interventia chirurgicala de indepartare a glandei tiroide si a ganglionilor limfatici aferenti. In cazul MEN 2, daca mutatia este prezenta, se va face tiroidectomie profilactica inaintea varstei de 5 ani.

In prezenta metastazelor extinse sau a manifestarilor locale avansate, scopul interventiei este paleativ, cu atentie spre minimalizarea complicatiilor precum hipoparatiroidism, lezarea nervului laringeu si a tulburarilor de respiratie din cauza compresiei.

Tratamentul va fi completat cu radioterapie pentru invazia ganglionara cervicala si mediastanala si in cazul in care in urma interventiei chirurgicale ramane rest de tesut tiroidian.

Pacientul va fi urmarit periodic clinic si paraclinic prin dozarea calcitoninei, pentru a surprinde o eventuala recidiva.

De mentionat ca nivelul calcitoninei se poate mentine crescut in primele 3-6 luni de la operatie, sau in cazul existentei inflamatiei si sepsisului.

Dupa interventia chirurgicala, se va incepe substitutia hormonala tiroidiana, pe tot parcursul vietii pacientului, cu mentiunea ca in acest tip de cancer, TSH nu are indicatie de a fi tinut supresat, celulele canceroase fiind dependente de calcitonina, nu de de TSH.

Chimioterapia are o eficacitate limitata, acest fapt ducand la aparitia agentilor de inhibitori de tirozinkinaza, care au ca si tinta RET si angiogeneza tisulara, cu efecte promitatoare asupra cancerului tiroidian medular.

In primul rand, anual, la consultul endocrinologic de rutina. In plus, daca observi aparitia brusca a unui nodul tiroidian, sau cresterea in volum a unui nodul preexistent, voce ragusita, lipsa de aer, senzatia de presiune la nivelul gatului, sunt semnale pentru care trebuie sa te prezinti la medicul specialist pentru o evaluare tiroidiana completa.

Cancerul tiroidian medular, este un tip agresiv de cancer, care poate aparea sporadic sau in cadrul sindromului de neoplazie endocrina multipla de tip 2. Necesita investigarea timpurie pentru ca sansele de vindecare si supravietuire pe termen lung sa fie favorabile.

Bibliografie
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459354/
https://academic.oup.com/edrv/article/44/5/934/7173174?login=false
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10656709/