Sindromul Cushing - hipercorticismul

Vezi galerie foto

Sindromul Cushing este o afectiune rara ce apare atunci cand organismul este expus la un exces de glucocorticoizi (cu precadere a cortizolului), indiferent de sursa de provenienta a acestora (endogen, fiind secretati de glanda suprarenala, sau exogen, prin administrarea lor in tratamentul diverselor afectiuni). Cel mai frecvent intalnim forma iatrogena, cauzata de administrarea corticosteroizilor in scop terapeutic.

Glandele suprarenale sunt glande pereche situate deasupra fiecarui rinichi. Din punct de vedere functional, fiecare glanda se subimparte in doua entitati diferite: corticosuprarenala-ce ocupa mare parte din volumul glandei, si medulosuprarenala.

Corticosuprarenala este responsabila de sinteza glucocorticoizilior precum si a altor grupe hormonale necesare mentinerii echilibrului homeostatic al organismului.

In mod normal, nivelul de cortizol este reglat in urma unor reactii functionale hormonale. Hipotalamusul (regiunea centrala a diencefalului situata la baza creierului, sub talamus si deasupra hipofizei, care este legata de hipofiza cu tija pituitara) secreta hormonul eliberator de corticotropina (CRH), care stimuleaza glanda pituitara (hipofiza) sa secrete hormonul adrenocorticotrop (ACTH). Ulterior, ACTH-ul stimuleaza glandele suprarenale, acestea producand cortizol.

Cortizolul actioneaza la nivelul intregului organism. In cazul in care organismul produce o cantitate prea mare de cortizol - sau in cazul administrarii unor medicamente cu actiune asemanatoare cortizolului - apar o serie de simptome aferente sindromului Cushing.

Sindromul Cushing poate determina obezitate, modificari ale pielii si fatigabilitate (oboseala), precum si unele afectiuni ca diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, depresia si osteoporoza. In lipsa unui tratament adecvat, sindromul Cushing poate  determina complicatii medicale severe sau chiar deces.

Cauzele sindromului Cushing sunt:

- administrarea medicamentelor corticosteroide dupa transplantul de organ sau pentru alte afectiuni  cu evolutie de  lunga durata (cronice), ca de exemplu lupusul eritematos sistemic, astmul bronsic, artrita reumatoida sau alte boli care cauzeaza inflamatie; Aeasta forma de manifestare poarta denumirea de sindrom Cushing iatrogen si este cel mai des intalnita forma de prezentare in practica medicala.

- adenom (tumora)  al glandei pituitare (hipofiza); aceasta  forma de prezentare este numita boala Cushing  si este cauzata de excesul de ACTH, hormon ce controleaza nivelul de corticosteroizi din sange. Nivelul de cortizol creste direct proportional cu cantitatea de ACTH.

- tumorile benigne si maligne ale glandelor suprarenale (15-20%)

- hiperplazia adrenala (cresterea in volum a glandei)

- forme familiale-sindroame genetice

-secretie ectopica de ACTH si CRH (sindrom paraneoplazic) din tumori ce intereseaza diferie organe din corp;

Semnele si simptomele sindromului Cushing sunt variate si cel mai adesea acestea apar treptat.Foarte rar pacientul prezinta intreaga constelatie de semne si simptome, de aceea, un aspect foarte important ce trebuie mentionat este ca nu trebuie asteptata aparitia tuturor manifestarilor bolii pana sa ne prezentam la medicul specialist Pot aparea in cadrul sindromului Cushing urmatoarele :

- crestere in greutate: pacientul prezinta fata rotunda si umflata (facies cu aspect de luna plina), depunerea de grasime in jurul gatului si in zona interscapulara superioara (ceafa de bizon) si o talie cu dimensiuni marite; cresterea in greutate este cel mai frecvent simptom intalnit in cadrul sindromului Cushing;

- modificari ale tegumentelor: acestea devin mai subtiri, fragile si pot fi ranite cu usurinta (apar frecvent echimoze, vanatai); ranile se vindeca cu greutate; apar vergeturi (striuri fuziforme, sinuoase de culoare rosu-violaceu, care in timp devin alb-sidefiu, ce pot aparea pe diferite parti ale corpului mai ales pe abdomen, coapse, sani, fese); acnee sau facies congestiv (fata rosie)

- tulburari de comportament: iritabilitate, anxietate, incapacitatea de a dormi (insomnia) sau prezenta sentimentului de tristete, uneori poate aparea chiar depresia;

- slabiciune la nivelul muschilor (diminuarea fortei musculare si amiotrofie) si a oaselor (osteoporoza): simptomele pot include dureri de spate, fracturi osoase patologice, in special la nivelul coastelor si coloanei vertebrale (determinate de osteoporoza), pierderea tonusului si fortei musculare, prezenta slabiciunii musculare, in special la nivelul membrelor superioare si inferioare poate determina ca ridicarea de pe scaun sau urcarea scarilor sa se faca cu dificultate

- modificari ale hormonilor sexuali: pot aparea dereglarea ciclului menstrual, cresterea parului la nivelul fetei la femei (hirsutism), probleme ale functiei erectile la barbati (disfunctie erectila) sau pierderea apetitului sexual;

- hipertensiune arteriala si diabet zaharat: cresterea presiunii sangvine (hipertensiunea arteriala) si diabetul zaharat nu pot fi depistate fara un control medical amanuntit.

In cadrul sindromului Cushing pot aparea afectiuni oculare, ca de exemplu: glaucom si cataracta. In boala Cushing (tumora de glanda pituitara), campul vizual poate fi afectat; pacientul poate avea pierderea vederii laterale sau periferice, ceea ce poate sugera existenta unei mase compresive la nivelul creierului.

In cazul in care exista o tumora la nivelul plamanilor, se instaleaza o scadere rapida a apetitului (anorexie) si, in consecinta, pierderea in greutate. Se pot intalni de asemenea puncte inchise la culoare la nivelul tegumentului (hiperpigmentate).

Nu toate persoanele care prezinta semne si simptome clasice de sindrom Cushing au aceasta anomalie, ele putand fii intalnte si in tabloul altor afectiuni . De asemenea, nu toate persoanele care vor fii diagnosticate cu aceasta boala au obligatoriu intreg spectrul de semne si simptome, de aceea este important sa acordam atentie fiecarei modificari ce apare.

De aceea, in cazul o persoana manifesta unul sau mai multe semne si simptome, adresarea catre un medic specialist si initierea unei serii de investigatii amananuntite este absolut necesara pentru formularea unui diagnostic corect, si ulterior pentru tratarea adecvata a patologiei in cauza.

Sindromul Cushing poate fi greu de diagnosticat datorita unei serii de factori:  secretia coritzolului are un ritm circadian ( cantitatea de cortizol ce se gaseste in snage variaza in functie de perioada din zi in care este recoltat)si este crescut in anumite situatii particulare (stres, obezitate, consum cronic de etanol) care pot fii asociate cu niveluri mai mari de cortizol, fara ca persoanele in cauza sa sufere de aceasta boala.

De asemenea, formularea unui diagnostic etiologic corect ( depistarea cauzei excesului de cortizol) este extrem de complexa si imperios necesara, cauza fiind importanta pentru initierea tratamentului.  Pentru diagnosticul si tratamentul sindromului Cushing este nevoie de implicarea unui specialist endocrinolog (medic specializat in afectiuni determinate de dezechilibrul hormonal).

Pentru a pune diagnosticul de sindrom Cushing, medicul specialist va efectua o anamneza (discutie cu privire la istoricul pacientului, evaluarea semnelor si simptomelor) riguroasa, ulterior completand in functie de paritcularitatea cazului, cu o serie de investigatii.

Aceste investigatii includ:

- testarea nivelului cortizolului, care poate fi facuta fie dintr-o proba de sange, fie dintr-o proba din urina colectata timp de 24 de ore;
- testul de supresie din timpul noptii cu dexametazona, care utilizeaza doze scazute de steroizi (cel mai adesea aceasta se efectueaza pentru a reconfirma rezultatele obtinute la testarea nivelului cortizolului); cel mai frecvent aceasta analiza se realizeaza dintr-o proba de sange, insa daca este nevoie de o analiza mai elaborata se va folosi atat o proba de sange, cat si una de urina;
- masurarea nivelului de cortizol din saliva, insa aceasta analiza este efectuata mai rar.

Atunci cand, analizele enumerate mai sus pun in evidenta sindromul Cushing, medicului specialist ii sunt necesare si alte teste sangvine pentru a determina cantitatea de hormon adrenocorticotrop din organism si pentru a investiga prezenta unei tumori de glande suprarenale, glanda pituitara (hipofiza) sau tumori ale altor organe.

Acestea sunt:
- testarea nivelului de ACTH;
- testul de stimulare cu hormonul eliberator de corticotropina (CRH).

In situatia in care testele mai sus mentionate releva un exces de ACTH sau de CRH, sunt necesare investigatii suplimentare pentru a depista sursa excesului hormonal.

Acestea includ:

- cateterizarea sinusului pietros inferior (IPSS) este utila pentru depistarea locului de sinteza a ACTH-ului si a cantitatii acestuia eliberat de glanda pituitara. In timpul IPSS, cu ajutorul unui tub de dimensiuni mici (cateter) se recolteaza probe de sange din vasele din apropierea creierului. Nivelul ridicat al acestor probe de sange ne indica faptul ca glanda pituitara este responsabila de excesul de ACTH din sange. IPSS, de obicei se foloseste impreuna cu testul de stimulare cu CRH.

- tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara cu substanta de contrast (RMN)-de electie, PET-CT,efectuate la nivelul toracelui sau glandei pituitare pot localiza tumora producatoare de ACTH. Cu toate acestea, uneori tumorile sunt atat de mici incat nu pot fi detectate cu ajutorul CT-ului sau RMN-ului. 

- in cazuri selectionate-bronhoscopii, endoscopii, ecografii, scintigrafii etc.

CT-ul sau RMN-ul glandelor suprarenale pot detecta prezenta tumorilor la acest nivel.

Analizele sanguine care arata modificari ale homeostaziei organismului (constantele mediului interior - ansamblul lichidelor organismului) pot orienta medicul specialist catre diagnosticul de sindrom Cushing.

Dintre aceste modificari fac parte:

- cresterea numarului de leucocite (globulele albe) – leucocitoza, eozinofilopenie;
- cresterea potasiului seric-hiperkaliemie
- cresterea valorilor glicemiei – hiperglicemie;
- cresterea nivelului colesterolului plasmatic - hipercolesterolemie;
- hipercoagulabilitatea cu cresterea riscului de formarea a cheagurilor;
- scaderea nivelului sanguin de testosteron.

Tratamentul sindromului Cushing depinde de sursa de provenienta a excesului de hormoni, insa intruneste aceleasi obiective indiferent de aceasta, astfel ca este necesar sa indepartam sursa excesului de cortizol (endogena sau exogena), corectarea efectelor nedorite asupra metabolimului si a organelor tinta, precum si cresterea calitatii vietii.

Sindromul Cushing determinat de tratamentul de lunga durata cu corticosteroizi 

Corticoterapia reprezinta o medicatie cu multiple tinte terapuetice, fiin absolut necesara in anumite patologii. Ajustarea corecta a dozelor si evitarea tratamentului de lunga durata sunt conditii absolut necesare pentru ca beneficiul terapeutic sa fie atinse.

Astfel, in cazul aparitiei sindromului Cushing, medicul curant poate decide excluderea treptata a acestei clase de medicamente din schema terapeutica, inlocuirea cu alte clase cu potential nociv inferior, sau ajustarea dozelor cu scaderea acestora, daca corticoterapia este absolut vitala in tratamentul bolii.

O regula foarte importantanta atunci cand urmam tratament cu corticosteroizi este ca administrarea lor nu trebuie intrerupta  brusc. Eliminarea acestora din schema terapeutica se face gradat, administrand cantitatii din ce in ce mai mici pana la excluderea completa a medicamentului.

Importnta aceste reguli deriva din urmatoarea explicatie- atunci cand urmam un tratament cu corticosteroizi, glanda suprarenala nu mai este nevoita sa produca cortizol, organismul primindu-si doza necesara prin intermediul medicamentului. Daca tratamentul cu coticosteroizi se intrerupe brusc, glanda suprarenala s-ar putea sa nu fie capabila sa produca cortizol indeajuns de rapid pentru a acoperi necesarul organismului, detrminand un deficit major de cortizol.

Aceasta situatie poate declansa criza adrenergica si scaderea severa a presiunii sanguine. Pentru a evita aceste efecte negative, medicul specialist reduce treptat medicatia corticosteroida in momentul in care decide sa intrerupa acest tratament.

Medicul specialist poate schimba medicamentele corticosteroide cu actiune lunga (de exemplu prednisonul) cu corticosteroizi cu actiune scurta (de exemplu hidrocortizonul). Uneori, medicatia corticosteroida poate fi administrata odata la doua zile. Astfel, productia de cortizol a organismului se reia gradat.

Medicul specialist trebuie contactat de urgenta daca pacientul manifesta simptomatologie, mai ales atunci cand este necesara scaderea dozelor de corticosteroizi.. Daca reducerea dozelor de corticosteroizi nu determina disparitia sindromului Cushing, medicul specialist va recomanda efectuarea unor analize suplimentare pentru a detecta o alta cauza a afectiunii.

Sindromul Cushing determinat de tumorile glandei pituitare (Boala Cushing)

Indepartarea chirurgicala a tumorii de glanda pituitara este metoda cea mai eficienta pentru tratamentul bolii Cushing, aceasta recomandandu-se persoanelor apte din punct de vedere clinico-biologic pentru interventia chirurgicala.

Interventia chirurgicala transsfenoidala (adenomectomie transsfenoidala) necesita o buna indemanare a medicilor specialisti care efectueaza interventia, iar aceasta se recomanda a fi facuta in centrele medicale mari (clinici universitare), cu echipe de profesionisti specializati in interventii chirurgicale la nivelul glandei pituitare.

Adenomectomia transsfenoidala este eficienta in urmatoarele situatii:

- la aproximativ 85% din cazuri, daca tumora are diametrul mai mic de 1 cm;
- la aproximativ 25% din cazuri, daca tumora este mai mare;
- boala Cushing reapare la aproximativ 2% dintre adulti si pana la 40% din copiii care au suferit deja o interventie chirurgicala. In aceste cazuri, interventia chirurgicala poate fi repetata, adesea cu rezultate foarte bune sau se poate recurge la celelalte alternative terapeutice.

Reprezinta a doua alternativa terapeutica in tratamentul bolii Cushing.

Aceasta interventie nu implica o metoda chirurgicala (nu se foloseste practic un bisturiu), iar distrugerea tesutului sanatos din jurul tumorii este minima. Totodata, aceasta interventie este facuta din exteriorul pacientului, folosindu-se doar anestezie locala. 

Terapia medicamentoasa este recomandata atunci cand tratamentul chirurgical nu a fost eficient sau nu s-a putut realiza. Acest tip de tratament poate controla cu succes excesul de coritzol, insa nu va afea efect asupra sursei de producere.

Sindromul Cushing determinat de tumorile glandelor suprarenale

Medicii specialisti recomanda  tratamentul chirurgical pentru indepartarea tumorilor glandei suprarenale, producatoare de hormoni. In cazul tumorilor de mici dimensiuni, se poate recurge la o abordarea minim invaziva Daca tumora este canceroasa (tumora maligna) sau este de mari dimensiuni, atunci este preferata tehnica chirurgicala clasica, deschisa.

 In cazuri rare, se indeparteaza ambele glande suprarenale; in aceasta situatie persoana va lua zilnic terapie de substitutie hormonala.

Daca tumora nu este canceroasa (tumora benigna), in cele mai multe cazuri tratamentul chirurgical este eficient. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical nu este suficient in cazul unei tumori canceroase, mai ales daca aceasta a determinat metastaze .

In cazul in care tratamentul chirurgical nu este posibil se poate incerca terapia medicamentoasa, pentru a reduce productia excesiva de cortizol de catre tumora.

Dintre medicamentele ce pot fi utilizate fac parte ketoconazolul si metiraponul, etomidatul si mitotanul. Aceste medicamente se utilizeaza uneori la persoanele cu sindrom Cushing sever inainte de interventia chirurgicala. Pentru femeile gravide cu boala Cushing se recomanda aminoglutethimide (Cytadren).

Pentru a trata cu succes persoanele cu sindrom Cushing determinat de tumori benigne (necanceroase) sau tumori maligne (canceroase), tesutul tumoral care secreta hormonul adrenocorticotrop (ACTH) trebuie distrus sau indepartat.

Tratamentul chirurgical, chimioterapia, radioterapia, imunoterapia sau o combinatie a acestora se recomanda pentru tratarea tumorii.

Daca nu se trateaza pentru o lunga perioada de timp, sindromul Cushing poate determina probleme serioase de sanatate, inclusiv complicatii datorate hipertensiunii arteriale (de exemplu crize cardiace care pot evolua pana la sau accident vascular), osteoporoza sau diabet.

Aceasta afectiune poate determina de asemenea si moartea pacientului. Datorita acestor riscuri, tratamentul este de obicei initiat cat mai repede cu putinta.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Tratamentul la domiciliu pentru sindromul Cushing consta in schimbarea stilului de viata pentru a preveni cresterea greutatii corporale, pentru intarirea musculaturii si a sistemului osos si prevenirea complicatiilor.

Se recomanda o dieta  hipocalorica (numar scazut de calorii), dar bogata in proteine si calciu. O astfel de dieta poate preveni pierderea masei musculare si osoase.

Se recomanda de asemenea suplimentarea dietei cu calciu si vitamina D pentru a incetini pierderea masei osoase. Trebuie discutat cu medicul curant despre necesitatea instituirii unei terapii medicamentoase pentru incetinirea pierderii masei osoase.

Trebuie limitat aportul de sare din dieta, mai ales daca persoana respectiva asociaza hipertensiune arteriala, o complicatie a sindromului Cushing.

Se recomanda efectuarea regulata de exercitii fizice, pentru ca acestea ajuta la mentinerea masei musculare si a celei osoase si previn cresterea in greutate. Pentru mentinerea masei musculare si intarirea sistemului osos se recomanda exercitii fizice de genul ridicarilor de greutati, flotarilor si tractiunilor.

Pentru a preveni cresterea greutatii se poate practica gimnastica aerobica cu scopul de a creste frecventa cardiaca. Exemple de exercitii aerobice: mersul rapid, alergarea, ciclismul sau inotul. Inainte de a incepe orice program de exercitii fizice este necesara sfatuirea cu medicul curant.

Se recomanda atentie sporita pentru  evitarea cazaturilor sau contuziilor. Datorita fragilitatii osoase intalnita in sidromul Cushing, osul se poate fractura cu usurinta, iar refacearea este mai indelungata.

Orice rana trebuie tratata cu foarte mare atentie pentru ca nivelul prea mare al cortizolului din organism intarzie vindecarea. Toate ranile trebuie curatate imediat cu sapun antibacterian, aplicat un unguent cu antibiotic si pansate pentru a evita infectarea.

Este cunoscut faptul ca pacientii cu sindrom Cushing sufera de o anumita labilitate emotionala, putand maifesta fenomene de depresie, euforie, manie. De aceea, se recomanda ca acesti pacienti sa beneficieze de consilierea psihologica in cazul in care manifesta unul dintre aceste simptome.

Periodic, se recomanda efectuarea unui examen oftalmologic pentru a depista timpuriu glaucomul si cataracta.
Medicul curant trebuie consultat periodic pentru ca acesta sa poata depista si trata din timp diabetul, hipertensiunea arteriala si alte complicatii posibile.

Daca o persoana nu sufera de sindrom Cushing, insa este in tratament cu corticosteroizi pentru alte afectiuni medicale, ar trebui consultat periodic medicul curant in legatura cu riscurile de a dezvolta sau nu sindromul Cushing, precum si pentru ajustarea dozei de corticosteroizi.