Ischemia membrelor

Ischemia este o afectiune serioasa, caracterizata prin flux insuficient de sange catre o anumita regiune sau organ. Atunci cand scade fluxul sanguin intr-o artera, tesutul vascularizat de catre artera respectiva nu primeste destul oxigen si nutrienti, astfel instalandu-se ischemia. Ischemia membrelor, atat superioare cat si inferioare, apare prin reducerea sau oprirea fluxului sanguin in arterele ce deservesc membrele.

Alte regiuni in care apare frecvent ischemia sunt inima, creierul si intestinul. Ischemia nu se vindeca de la sine, ci necesita interventie medicala, deseori de urgenta.

Ischemia poate aparea in orice grupa musculara, organ sau tesut din organism. Ischemia poate fi acuta sau cronica, atunci cand face parte din afectiuni vasculare, cardio-vasculare sau afectiuni sistemice. Fluxul de sange prin artere se intrerupe si este diminuat atunci cand exista un obstacol la nivelul arterei. Cele mai frecvente cauze de obstacol sunt depunerea de lipide si colesterol (ateroscleroza), formarea de trombi (cheaguri de sange) si inflamatia peretelui arterial.

Ischemia membrelor inferioare este mai frecventa si mai severa decat cea a membrelor superioare, crescand riscul de distructie tisulara si disfunctia membrelor inferioare. Ischemia cronica a membrelor inferioare se manifesta deseori in cadrul unei boli numite Arteriopatia cronica obstructiva a membrelor inferioare. In aceasta afectiune, arterele membrelor inferioare se obstrueaza progresiv, devenind din ce in ce mai inguste, iar ischemia se agraveaza pe masura ce arterele se ingusteaza.

Ischemia membrelor este consecinta bolilor arteriale ocluzive, care evolueaza cu obstruarea arterelor si astfel diminuarea fluxului sanguin. Afectiunile si factorii cel mai des asociati cu ischemie, sunt:
• Ateroscleroza
• Hipertensiunea arteriala
• Dislipidemia
• Obezitatea
• Fumatul
• Diabet zaharat
• Trombangeita obliteranta
• Stari protrombotice din cadrul unor boli genetice (trombofilie)
• Alte forme de arterite

Diabetul zaharat este in mod particular un factor de risc pentru ischemia membrelor inferioare, intrucat favorizeaza boala arteriala periferica si neuropatia periferica, cu aparitia ,,piciorului diabetic’’.

Simptomele pacientilor cu ischemie variaza, in functie de modul de debut al ischemiei (acut sau cronic), regiunea ischemiata si marimea acesteia, varsta pacientului si factorii de risc asociati.

La nivelul membrelor inferioare, ischemia arteriala acuta va determina: Durere cu debut brusc, foarte intensa, la nivelul musculaturii deservite de artera obstruata. Durerea se accentueaza la efort, inclusiv la efortul de tuse. Tegumentul adiacent devine foarte palid, lucios, dureros, cu senzatia de furnicatura sau intepatura (parestezii).

In ischemia cronica a membrelor inferioare, apare fenomenul de claudicatie intermitenta. Termenul de claudicatie provine din limba latina si inseamna ,,a schiopata’’. Astfel, pacientii cu claudicatie pot parcurge o anumita distanta de mers, pana cand apare durerea membrelor inferioare si trebuie sa se opreasca. Acest lucru se datoreaza incapacitatii arterelor de a asigura un flux sanguin adecvat in timpul efortului de mers.

Indicele de claudicatie masoara distanta parcursa de pacient pana la aparitia durerii, fiind clasificat in valori de peste 200 m (claudicatie usoara) sau sub 200 m (claudicatie severa). Durerea membrelor are caracter de arsura, ca o crampa musculara, iradiaza in axul membrului afectat, este insotita de absenta pulsului si se amelioreaza la repaus. De asemenea, durerea se amelioreaza atunci cand pacientul sta in sezut, cu picioarele atarnate la marginea patului, datorita gravitatiei. Se insoteste de parestezii si senzatia de rece.

In stadiile avansate de ischemie, durerea apare si in repaus si poate chiar si in timpul noptii. Aceasta durere nu mai este ameliorata de pozitia cu picioarele atarnate la marginea patului. In acest stadiu de ischemie, apar leziuni tisulare din cauza lipsei de sange si oxigen. Leziunea tipica este de gangrena: moartea celulelor si a terminatiilor nervoase, deseori manifestata prin colorarea in negru a tegumentului. Aparitia gangrenei reprezinta un semnal de alarma si impune prezentarea de urgenta la medic.

Diagnosticul ischemiei se face personalizat, in functie de localizare. Daca ischemia cardiaca si cerebrala se diagnosticheaza prin metode imagistice precum RMN si CT, ischemia arterelor membrelor dispune de alte optiuni.

Simptomele si manifestarile clinice orienteaza medicul catre diagnosticul de ischemie. Astfel, este important sa oferiti cat mai multe detalii, sa fiti sinceri in legatura cu anumiti factori de risc (ex: fumatul sau consumul de contraceptive orale) si sa indicati modul de debut al durerii, intensitatea durerii si cand apare durerea.

Ischemia membrelor inferioare se investigheaza in primul rand printr-o tehnica imagistica neinvaziva, ecografie Doppler arteriala. Aceasta presupune vizualizarea cu ajutorul unui transductor, a vaselor membrului inferior, deceland prezenta trombilor, inflamatiei si opririi fluxului sanguin. Dupa aceasta, se poate efectua arteriografie-RMN sau arteriografie-CT, teste imagistice ceva mai detaliate si specifice, dar invazive. In functie de etiologia suspectata, se vor face si analize de sange specifice: profilul lipidic, glicemia si hemoglobina glicozilata, markeri ai inflamatiei, markeri ai trombozei.

Tratamentul ischemiei se alege in functie de artera obstruata, calibrul ei, severitatea simptomelor si eventualele complicatii. Interventia chirurgicala nu este recomandata tuturor pacientilor. In orice caz, indiferent de forma de tratament aleasa, reducerea si/sau indepartarea factorilor de risc este prioritara. Pacientii diagnosticati cu ischemie trebuie sa renunte la fumat, sa isi modifice dieta si sa revizuiasca consumul de toxice si medicamente.

Tratamentul se concentreaza pe repermeabilizarea arterelor. Exista 4 optiuni pentru acest lucru:

• Tratament medicamentos. Medicamentele prescrise sunt cele pentru controlul nivelului de colesterol si al glicemiei, scopul lor fiind ameliorarea cauzei ischemiei.

• Exercitii fizice. Pacientii cu claudicatie intermitenta au nevoie de exercitii fizice speciale, recomandate si facute impreuna cu un fizioterapeut. Exercitiile vor stimula circulatia membrului inferior, vor preveni atrofia musculara, dar vor reduce si eventualii factori precipitanti: obezitatea, hiperglicemia, hiperlipidemia.

• Interventia chirurgicala sau procedura endovasculara. In cele mai multe cazuri se va alege o procedura minim-invaziva, si anume procedura endovasculara. Aceasta presupune implantarea unui stent (angioplastie) si/sau tratamentul trombolitic direct. Se efectueaza cu ajutorul unui cateter arterial, cu sau fara bypass. O alta optiune este endarterectomia, in care o placa ateromatoasa de dimensiuni mari este indepartata direct, chirurgical, din interiorul arterei.

• Amputatie. In cazurile extreme, singura metoda de tratament eficienta este amputatia membrului sau segmentului de membru afectat. In cazul in care se instaleaza gangrena, segmentul afectat trebuie amputat, pentru a evita extinderea gangrenei in restul membrului.

Concluzie

Ischemia reprezinta consecinta incetinirii si/sau opririi fluxului sanguin intr-un teritoriu. Poate afecta multe regiuni din corp, inclusiv membrele superioare si inferioare. Ischemia trebuia identificata si tratata din timp, in special prin indepartarea factorilor de risc, pentru a evita instalarea complicatiilor: gangrena si amputatie.

Bibliografie:
https://www.medscape.com/viewarticle/431272
https://vascularcures.org/vascular_diseases/chronic-limb-threatening-ischemia/