Prolactinomul, una dintre cele mai frecvente tumori benigne hipofizare

Prolactinomul reprezinta o tumora, in majoritatea cazurilor benigna, a hipofizei, caracterizata prin secretia excesiva de prolactina. Afectiunea este mai frecventa in randul femeilor tinere, cu varsta intre 25-35 de ani. Este considerat cel mai frecvent adenom, reprezentand 40% din adenoamele hipofizare.

Hipofiza este o glanda endocrina de dimensiunea unui bob de mazare, situata la baza creierului, care secreta o varietate de hormoni cu rol foarte important si complex, care controleaza intreg organismul.

In functie de diametrul maxim tumoral se clasifica in:
- microprolactinoame (diametrul maxim sub 10 mm)
- macroprolactinoame (diametrul maxim peste 10 mm)

Prolactinoamele maligne sunt extrem de rare si se caracterizeaza prin diseminare in afara sistemului nervos central si rezistenta la tratamentul cu agonisti dopaminergici.

Prolactina este un hormon proteic secretat de celulele lactotrofe adenohipofizare, avand rol in initierea si mentinerea secretiei lactate. Hiperprolactinemia este fiziologica in timpul sarcinii si alaptarii.

Reglarea secretiei de prolactina este realizata de sistemul serotoninergic si dopaminergic; stimularea sistemului dopaminergic diminueaza secretia de prolactina, iar mecanismele serotoninergice o vor stimula.

Fiziopatologie:

Nivelurile foarte crescute determina blocarea descarcarii pulsatile de hormon foliculostimulant si hormon luteinizant rezultand amenoree si sterilitate la femei, inhibitia spermatogenezei la barbat, galactoree la ambele sexe.

Hiperprolactinemia determina hipogonadism hipogonadotrop prin efect la nivel:
- hipotalamic - alterarea secretiei pulsatile de GnRH (hormon eliberator al gonadotropinelor)
- hipofizar – reducerea raspunsului celulelor gonadotrope la actiunea GnRH
- gonadic – blocarea steroidogenezei.

Tulburarile de camp vizual sau insuficienta tireotropa sau corticotropa se explica prin efectul de masa al tumorii hipofizare.

Semiologie clinica

La femei:

Sindromul mamar: caracterizat prin:
- galactoree: secretie lactata mamelonara, aparuta in afara sarcinii sau alaptarii. Exteriorizarea secretiei poate fi spontana sau provocata prin stimularea mamelonului.
De obicei, este bilaterala si poate fi in cantitata mica, cateva picaturi, sau uneori mai rar, abundenta.
- modificari ale sanilor: pot fi normali sau hipertrofiati, cu sau fara senzatie de tensiune

Sindromul gonadic:
- anovulatie cu infertilitate
- dereglari de ciclu menstrual, pana la amenoree (lipsa ciclului menstrual)

La barbati:
Sindromul mamar manifestat prin galactoree mai rar si mai frecvent prin ginecomastie (cresterea in volum a tesutului mamar)
Sindromul gonadic manifestat prin scaderea testosteronului, tulburari de dinamica sexuala, infertilitate.

Determinarea bazala a prolactinei serice, in cursul diminetii, la cel putin o ora de la trezire sau de la alimentatie, preferabil evitand stresul punctiei venoase.

Caracteristicile hiperprolactinemiei tumorale:
- in prolactinom valorile prolactinei serice sunt mai mari decat 100-150 μg/L. Valorile sub 100 μg/L sunt adeseori netumorale, dar ocazional pot fi cauzate si de un microprolactinom;
- alterarea ritmului circadian al secretiei de prolactina;
- testele dinamice nu sunt obligatorii, ele pot indica o diminuare a raspunsului prolactinei la proba de stimulare cu TRH (hormon de eliberare al tirotropinei)

Evaluarea bazala a celorlalti tropi hipofizari este obligatorie la pacientii cu macroprolactinom.

Evaluarea imagistica

- RMN regiune hipotalamo-hipofizara cu substanta de contrast (gadolinium) constituie examinarea de electie.
- CT craniu cu substanta de constrast este indicata atunci cand examenul RMN este contraindicat sau indisponibil

Examenul anatomo-patologic constand in examenul microscopic cu imunohistochimie postoperator al tumorii ofera diagnosticul de certitudine.

Exista adenoame mixte care asociaza secretie de PRL si, cel mai frecvent, de GH (hormon de crestere).

Acest tip de diagnostic se face cu alte cauze de hiperprolactinemie:

Sarcina: - amenoree si valori ale prolactinei crescute se intalnesc pe tot parcursul sarcinii, de 200-300 ng/ml;

Hipotiroidie periferica: este necesar dozarea TSH in toate situatiile de hiperprolactinemie;

Sindromul de Ovare Polichistice: apare oligomenoree, spaniomenoree, amenoree si hiperprolactinemie moderata;

Macroprolactinemie: - in cazul unei forme moleculare particulare de prolactina;

Hiperprolactinemie iatrogena secundara unor medicamente;

Hiperprolactinemie prin dezaferentare sau deconectare, in leziuni hipotalamice sau ale tijei hipofizare care suprima efectul dopaminergic: craniofaringiom, sarcoidoza, amiloidoza, traumatisme.

Hiperprolactinemie functionala sau idiopatica (foarte reactiva la teste dinamice de stimulare)

Insuficienta renala si hepatica in care va fi redus clearance-ul prolactinei.

In absenta tratamentului, apar complicatii:
- complicatii cauzate de tumora (macroprolactinom): insuficienta hipofizara, sindromul de compresiune optochiasmatic
- complicatii cauzate de excesul prolactinei serice: infertilitatea, osteoporoza

Obiective terapeutice
- Distructia tumorala si normalizarea prolactinei serice.
- Conservarea functiei adenohipofizare.
- Restabilirea functiei gonadice.
- Ameliorarea sindromului tumoral hipofizar, inclusiv a defectelor de camp vizual.

Tratament medicamentos: agonistii dopaminergici sau inhibitori ai secretiei de prolactina. Ca efect antitumoral vor fi nevoie de doze mai mari. Se va incepe cu doze mici, care vor fi crescute progresiv saptamanal. Durata terapiei este indelungata, minim de 2 ani.

Tratament chirurgical: hipofizectomie transfrontala sau transfenoidala, se realizeaza in prezent, pe cale endoscopica

Radioterapie hipofizara: pentru indepartarea restului tumoral hipofizar si punerea in repaus a celulelor lactotrofe.

Este favorabil in majoritatea cazurilor, exceptand cele maligne. In macroprolactinom evolutia este influentata de: persistenta disfunctiei gonadice, persistenta defectelor de camp vizual, severitatea insuficientei hipofizare.

Femeile tinere, care au tulburari de ciclu menstrual si observa o secretie lactata la nivelul mamelonului, in afara sarcinii, trebuie sa se adreseze unui medic endocrinolog pentru a beneficia de investigatii si tratament de specialitate.

Prolactinomul este una dintre cele mai frecvente tumori benigne hipofizare, cu o etiologie multipla, manifestata la femei prin sindromul amenoree-galactoree. Prin initierea tratamentului precoce, se va evita aparitia complicatiilor, cu restabilirea fertilitatii, in majoritatea cazurilor.

Bibliografie

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/prolactinoma/diagnosis-treatment/drc-20376962

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22007-prolactinoma

https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0901/p319.html