Tulburari de mers si cauzele lor

Tulburarile de mers sunt descrise ca orice abatere de la mersul normal. Numeroase etiologii pot cauza aceste tulburari. Datorita prezentarilor clinice diferite, este necesar un nivel ridicat de suspiciune. Etiologia poate fi determinata prin prezentarea clinica, analize de laborator si testele diagnostice.

Problemele de mers pot fi impartite in tulburari episodice si cronice.
Tulburarile de mers continue sau cronice sunt cele pe care pacientul le-a adaptat datorita cronicitatii disfunctiei neurologice.

Tulburarile episodice includ cele care apar brusc, iar pacientul nu s-a adaptat la acestea si reprezinta o cauza frecventa de complicatii precum caderile neasteptate.
Cele mai multe alte tulburari de mers apartin categoriei cronice.

Cauzele neurologice sunt mai frecvente decat cauzele non-neurologice. Ataxia senzoriala cauzata de polineuropatie, parkinsonism, encefalopatie vasculara subcorticala si dementa este printre cele mai frecvente cauze neurologice. Osteoartrita de sold si genunchi care provoaca durere si limiteaza miscarea sunt cauze comune non-neurologice ale tulburarilor de mers.

Boala Neurologica

Numeroase boli afecteaza atat sistemul nervos central, cat si cel periferic, care in cele din urma afecteaza mersul. Datorita complexitatii comunicarilor dintre aceste doua sisteme, chiar si modificarile subtile pot duce la tulburari de mers.

Dezechilibrul electrolitic

Tulburarile electrolitice precum hiponatremia, hipokaliemia si hipomagnezemia pot provoca tulburari de mers. Hiponatremia, fiind una dintre cele mai frecvente, poate duce la simptome neurologice severe care afecteaza mersul. Echilibrul electrolitic este esential pentru mentinerea functiei musculo-scheletice corespunzatoare, care contribuie direct la mersul normal.

Deficit de vitamine

Deficientele obisnuite de vitamine care contribuie la dezechilibrele mersului includ acidul folic, vitamina B12, vitamina E si deficiena de cupru. S-a demonstrat ca deficitul acestor vitamine cauzeaza disfunctii neurologice, care impiedica mersul corect. Deficitul de vitamina B12, care cauzeaza degenerarea subacuta combinata a maduvei spinarii, poate duce la amorteala si parestezii, care, in cele din urma, afecteaza mersul.

Altele

Pot fi implicate boli vasculare, traumatice, autoimune, inflamatorii (vasculite), metabolice, neoplazice, paraneoplazice.

Psihiatrica

Anxietatea, depresia si simularea bolii trebuie excluse.

Prezentarea tipica a tulburarilor de mers poate fi evidenta la examenul clinic. Cu toate acestea, poate fi subclinic. Prin urmare, trebuie luat in considerare intregul tablou clinic. Este necesar un istoric extins al pacientului. Istoricul social, precum si istoricul medical, este critic in evaluare. Intelegerea de cat timp au fost prezente simptomele este esential, precum si determinarea daca debutul a fost brusc sau insidios.

Simpla cunoastere a istoricului simptomelor pacientului poate ajuta la restrangerea etiologiei tulburarilor de mers. Inelegerea diferitelor aspecte ale istoriei sociale a unui pacient este importanta, in special dieta acestuia, capacitatea de a efectua activitatile zilnice si limitarile fizice.

Examenul obiectiv poate separa tulburarile de mers in doua categorii: musculo-scheletice si neuromusculare (neuron motor inferior si neuron motor superior).

Musculo-scheletice

Mers antalgic: este un tip de mers cauzat de durere la nivelul membrului inferior; durerea este resimtita in momentul pasirii cu membrul afectat, astfel incat timpul de a calca pe acesta se scurteaza, iar bolnavul schiopateaza, apar caracteristicile mersului minutios, cu scurtarea lungimii pasului.
Cauze: orice afectiune la nivelul membrului inferior care determina durere.

Mersul pe varfuri: se manifesta cand exista o discrepanta in lungimea membrelor; contractura sau spasmele musculare pot determina aceasta discrepanta.
Cauze: tendonul calcanian scurt, diferentele adevarate ale lungimii picioarelor sau durerea de calcai.

Neuromusculare

Mers Trendelenburg: pelvisul cade pe partea neafectat, astfel pacientul isi inclina trunchiul pe partea ipsilaterala, peste soldul afectat.
Cauze: slabiciune muschiului fesier mijlociu si mic, osteoartita, poliomielita, distrofie musculara.

Mers in extensie: trunchiul inclinat inapoi cu soldul hiperextins in timpul fazei de pozitie a membrului afectat.
Cauze: slabiciune a muschilor extensori ai soldului (fesierului mare)

Flambarea genunchiului (genu recurvatum): capsula posterioara blocheaza articulatia genunchiului, determina hiperextensia genunchiului si pozitionarea trunchiului inainte.
Cauze: slabiciunea muschilor extensori ai genunchiului (cvadricepsul) in sechele post fracturi ale condiliilor femurali, hiperlaxiate capsulo-ligamentara, neuropatii etc.

Mers steptat: genunchiul este ridicat anormal de sus pentru a nu se impiedica de degetele piciorului, solul este atins initial cu varful degetelor apoi cu restul talpii, pasii sunt regulati.
Cauze: slabiciune de flexie dorsala a gleznei in cadrul lezarii nervului peronier, paralizii de nerv sciatic, radiculite L5, leziuni piramidale, paralizia muschilor tibial sau peroneu.

Mers calcaneal (picior plat): flexia plantara limitata a gleznei, impiedica actiunea propulsiva prin hiperextensia degetelor.
Cauze: slabiciunea flexorului plantar al gleznei (muschii gastrecnomian si solear)

Mers leganat (de rata): corpul se balanseaza de-o parte si alta pentru a mentine echilibrul (Trendelenburg bilateral), soldurile se pot afunda, pacientul foloseste circumductia pentru a compensa slabiciunea muschiului fesier.
Cauze: slabiciune muscular centurii pelvine - sarcina, displazia congenitala de sold, distrofii musculare, atrofia musculara spinala.

Mers saltat: slabiciunea cvadricepsilor sau durerea la nivelul genunchilor determina un mers incordat cu evitarea sustinerii pe acestia, pacientii evita flexia coapsei pe abdomen.
Cauze: inflamatia iliopsoasului, afectarea articulatiei genunchiului.

Mers foarfecat (ghemuit/paraspastic): pasi mici dar regulati, membrele sunt mobilizate cu greu si lent din genunchi sau sold; soldurile in adductie, genunchii intinsi sau usor indoiti, iar picioarele in flexie plantara, aceasta postura necesita circumductia picioarelor in timpul mersului, “zgarie” podeaua cu degetele de la picioare (parapareza spastica).
Cauze: hipoxie cerebrala prelungita neonatala sau leziuni cerebrale in timpul nasterii, paralizie cerebrala, scleroza multipla, compresie medulara, AVC bilateral.

Mers ataxic cerebelos: mersul este instabil, necoordonat si neregulat, pacientul de obicei deviaza spre partea afectata.
Cauze: sindrom cerebelos (alcool, fenitoina, accident vascular cerebral, tumora, boala degenerative sau inflamatorie, scleroza multipla).

Mers ataxic sensorial: pacientii folosesc controlul vizual pentru a compensa pierderea proprioceptiei fiind astfel constant atenti la sol, mersul este dezordonat, cu miscari ample alea membrelor, piciorul este lasat sa cada cu zgomot.
Cauze: leziuni ale cordoanelor posterioare, tulburari de sensibilitate profunda in neuropatii periferice, afectarea bilaterala a lobilor parietali (rar), deficit de vitamina B12.

Mers hemiparetic (hemispastic): mersul este lent, genunchiul si soldul sunt extinse, neputand face flexia piciorului datorita spasticitatii, piciorul paretic efectueaza o miscare laterala de circumductie si atinge solul cu varful degetelor, numit si mers “cosit”.
Cauza: accident vascular cerebral, tumora, traumatism, boala degenerativa, inflamatorie, vasculita

Mers parkinsonian (extrapiramidal): mers rigid, cu pasi mici, grabiti, cu trunchiul aplecat inainte cu membrele superioare flectate si fara balans, intoarcere lenta.
Cauza: boala Parkinson, aterosclerotici.

Mers frontal apraxic (magnetic): insuficienta de initiere a mersului, paseste cu ezitare in pasi mici si nesiguri, incapacitatea de a ridica picioarele de pe podea „lipit de podea”
Cauze: leziuni bifrontale (apraxia Bruns), boli cerebrovasculare cu localizare frontala sau in hidrocefalita normotensive.

Mers mielopatic: mers (spastic) rigid, cu pasi mici si baza larga de implantare, cu tulburari de echilibru sau de coordonare.
Cauze: mielopatie cervicala (spondiloza cervicala, boala degenerative discala, osificarea ligamentului longitudinal posterior sau cel galben, stenoza congenitala a canalului spinal (rahidian) cervical).

Mers propulsiv: centru de greutate situat anterior corpului, postura aplecata, rigida, cu capul si gatul aplecate inainte, cu tendinta de accelerare (,,bolnavul fuge dupa centrul de greutate”).
Cauze: toxine (monoxid de carbon), boala Parkinson sau anumite medicamente (cum ar fi haloperidolul).

Prognosticul tulburarilor de mers depinde de etiologie. Etiologiile metabolice ale tulburarilor de mers au un prognostic relativ bun. Daca se abordeaza tulburarea metabolica, pacientii se recupereaza in cea mai mare parte fara persistenta simptomelor. Unele boli neurologice adesea nu au nici un tratament si trebuie tratate simptomatic. Adesea, tulburarile neurologice se agraveaza in timp, iar medicamentele devin inadecvate pentru gestionarea simptomelor.

Educatia si consilierea pacientului, in functie de nevoia pacientului, este un efort de echipa multidisciplinara pentru un management si rezultate mai bune:
• Neurolog
• Medic de reabilitare medicala
• Ortoped
• Reumatolog
• Psihiatru
• Fizioterapeut
• Dietetician etc.

Mersul si postura sunt extrem de importante pentru calitatea vietii unui pacient. Un mers normal conduce pacientul la independenta functionala. Educarea pacientului este o parte vitala a identificarii tulburarilor de mers; depistarea precoce poate duce la rezultate mai bune si poate preveni complicatiile. Ar trebui implementate reabilitarea corectiva, antrenamentul mersului, utilizarea dispozitivelor de asistenta si masurile de prevenire a caderii.

Bibliografie:
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/gait-disorder
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560610/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780444518927000450?via%3Dihub