Cand si de ce apare tendinopatia

Tendinopatia descrie un spectru de modificari care apar in tendoanele deteriorate si bolnave, ducand la durere si deficit functional. Aceasta se caracterizeaza prin anomalii ale microstructurii, compozitiei si celularitatii tendonului.

Un tendon normal este compus din fibre de colagen bine aranjate, cu celule rare (mai ales tenocite), aliniate de-a lungul lungimii fibrelor de colagen. Cu toate acestea, un tendon alterat consta din fibre de colagen fragmentate, manunchiuri de colagen dezorganizate, acumulare de glicozaminoglicani si microvasculatura crescuta asociata cu neoinervarea, ceea ce duce la modificari adverse ale proprietatilor materiale ale tendonului.

Tendinopatia este o problema clinica frecventa la sportivi si in multe domenii profesionale. Aceasta poate aparea in orice tendon, adesea in apropierea insertiei acestuia, unde exista o zona de concentrare a stresului, si este direct legata de volumul de sarcina repetitiva la care este expus tendonul.

Studii recente arata ca tendinopatia este mai probabil sa apara in situatii care cresc doza de incarcare a entezei tendonului inclusiv cresterea activitatii, greutatea, inaintarea in varsta si factorii genetici.

Cele mai comune localizari sunt:
• Coafa rotatorilor 5.5%
• Tendon gluteal 4.2%
• Tendonul lui Ahile 2,4%
• Tendonul peronier si tibial posterior 2,4%
• Tendon patelar 1,6%

Majoritatea tendinopatiilor la nivelul membrelor inferioare implica tendoanele lui Ahile sau tendoanele rotuliene, desi studiile actuale au evidentiat incidenta tot mai mare a tendinopatiei gluteale.

Cea mai frecventa tendinopatie la nivelul membrelor superioare afecteaza tendoanele cofetei rotatoare si cotul, cunoscuta in mod obisnuit sub denumirea de tendinopatie a cotului de tenis.

In dezvoltarea tendinopatiei sunt implicate elemente multifactoriale, inclusiv factori de risc modificabili si factori de risc intrinseci si extrinseci nemodificabili.

Factori intrinseci

• Boli sistemice
• Tulburari metabolice, cum ar fi diabetul zaharat, obezitate si hiperlipidemie
• Afectiuni inflamatorii
• Istoric familial
• Obezitatea
• Varsta
• Mobilitate articulara limitata sau excesiva
• Slabiciuni musculare
• Deficiente in controlul neuromuscular
• Tendinoza si alterarea structurii tendonului

Factori de risc extrinseci

• Cresterea brusca a activitatii sau a intensitatii activitatii
• Initierea de noi activitati (cum ar fi activitatile deasupra capului pentru tendinopatia coafei rotatorilor sau sariturile pentru tendinopatia rotuliana sau alergarea pentru tendinopatia lui Ahile)
• Lipsa recuperarii adecvate
• Miscare foarte repetitiva
• Ergonomia slaba a locului de munca
• Medicamente
• Fluorochinolone
• Terapie de inlocuire a hormonilor
• Statine

S-a demonstrat ca afectiunile hormonale si metabolice, cum ar fi obezitatea, colesterolul si diabetul zaharat, influenteaza incidenta si severitatea leziunilor si raspunsul pacientului la kinetoterapie. In plus, tendinopatia este mai raspandita la persoanele cu diabet zaharat, hipercolesterolemie, boli reumatice (artrita psoriazica) si boli renale (de exemplu, boala renala in stadiu terminal).

La persoanele non-atletice care dezvolta tendinopatie, s-a sugerat ca factorii metabolici sunt mai raspanditi si pot influenta capacitatea de recuperare cu ajutorul exercitiilor fizice. In plus, utilizarea antibioticelor este asociata cu un risc crescut de tendinopatie si ruptura de tendon cu 2-15%.

Au fost descrise diverse teorii privind patogeneza tendinopatiei:

Teoria mecanica - fiind una dintre primele teorii propuse in 1978, aceasta teorie a condus la definitia clasica a „tendinozei” si a sugerat ca vindecarea leziunilor afectate de tendon duce la modificari degenerative, care rezulta din cererea crescuta a tendoanelor cu reparare inadecvata si moarte celulara progresiva.

Teoria inflamatiei – aceasta teorie sugereaza ca modificarile patologice ale tendonului apar din procesele inflamatorii. Desi rezultatele unor studii au condus la contestarea acestei ipoteze, permitand ca teoria mecanica a patologiei tendonului sa devina acceptata pe scara larga, studiile actuale au confirmat prezenta mediatorilor inflamatori si ca inflamatia si suprasolicitarea nu se exclud reciproc.

Teoria apoptozei - leaga dozele mari de sarcina repetitiva cu stresul oxidativ, dobandirea unui fenotip cartilaj si activarea metaloproteinazelor cu dezvoltarea leziunilor degenerative.

Teoria vasculara sau neurogena - cateva studii au sugerat ca cresterea vasculara in interiorul tendoanelor poate cauza slabirea si ruptura tendonului. In plus, s-a sugerat ca inflamatia neurogena mediaza raspunsurile adaptative ale tendoanelor la suprasolicitarea mecanica.

Modelul continuum - a fost conceput pentru a integra simptomele clinice si cercetarea de laborator, pentru a ghida alegerile de tratament pentru fiecare dintre prezentarile clinice ale tendinopatiei. Modelul consta din trei etape - tendinopatia reactiva, deteriorarea tendonului (vindecare esuata a tendonului) si tendinopatia degenerativa.

In general, desi aceste modele sunt utile in corelarea stiintei fundamentale a tendonului cu constatarile clinice, este putin probabil ca vreo teorie sa explice pe deplin etiologia patologiei tendonului si interactiunea complexa dintre durere si deficitul functional, care duc la dezvoltarea bolii.

La pacientii cu tendinopatie, durerea si rigiditatea aparuta dimineata sau dupa o perioada mai lunga de timp sunt comune.

In stadiul incipient al tendinopatiei, o persoana isi poate continua activitatea, deoarece adesea nu simte nimic odata ce musculatura este incalzita. In plus, pacientii descriu adesea un continuum de simptome initiale timpurii (durere si rigiditate asociate doar cu initierea activitatilor), care pot progresa apoi la durere constanta debilitanta in timpul activitatilor.

O examinare clinica detaliata care confirma istoricul raportat de pacient legat de durere de tendon si un examen fizic sunt cheia diagnosticului. Pentru acele tendoane care sunt usor palpabile, sensibilitatea la palpare este adesea folosita pentru a confirma diagnosticul.

Imagistica nu este considerata necesara pentru un diagnostic clinic de tendinopatie. Ecografia este benefica la punctul de ingrijire pentru diagnosticul diferential si pentru a exclude alte cauze ale durerii. Constatarile ecografice asociate cu tendinopatia includ ingrosarea tendonului, regiunile hipoecogene, pierderea organizarii sau alinierii colagenului si posibila neovascularizare.
Alte modalitati de imagistica, cum ar fi radiografia simpla si RMN, pot fi, de asemenea, benefice pentru a exclude diagnosticele diferentiale.

Screening-ul pentru factorii de risc este important pentru a intelege cauza leziunii si pentru a concepe cel mai bun plan de tratament, personalizat pentru fiecare pacient.

Detectarea precoce a tendinopatiei este esentiala in obtinerea recuperarii complete, in special la populatia sportiva.

Au fost recomandate strategii multiple de reabilitare pentru pacientii cu tendinopatie. Desi aceste abordari actioneaza prin mecanisme divergente, scopul terapiei este de a reduce simptomele, in special durerea, de a promova vindecarea tendonului si de a imbunatati deficitul functional al pacientului.

Regimurile terapeutice pot fi impartite in modalitati pasive, care includ tratamente farmacologice, terapie prin injectie, terapia cu unde de soc extracorporala (ESWT), ultrasonografie terapeutica si laser de nivel scazut, si modalitati active, cum ar fi exercitii de incarcare a tendonului si educatia pacientului.

Diferite studii au investigat eficacitatea acestor strategii diferite de tratament, atat izolat, cat si in combinatie. In general, eficacitatea unui tratament ar trebui sa fie determinata de inversarea patologiei tendinopatiei si nu doar de rezolvarea simptomologiei.

Ar trebui luata in considerare pentru fiecare caz o abordare centrata pe pacient si personalizata. Trebuie intreprinsa educatia asupra procesului bolii, impreuna cu recunoasterea tratamentelor anterioare nereusite (daca este cazul) si a potentialelor perioade de timp prelungite implicate in management, precum si aprecierea mecanismelor de frica implicate in inceperea tratamentului.

Tratamentul de prima linie ar trebui sa cuprinda un program de incarcare individualizat, denumit plan de management al tendinopatiei de precizie. Aceasta abordare poate include incarcare de stocare a energiei izotona, izometrica sau excentrica, versus stocarea si eliberarea energiei.

Implicarea pacientului si reevaluarea intr-o perioada de 3 luni este cruciala pentru a determina progresia incarcarii si luarea in considerare a terapiilor adjuvante in combinatie cu educatia si factorii psihosociali. De-a lungul lunilor urmatoare, poate fi necesara revizuirea acestei scheme de tratament cu modificari ulterioare in programele de incarcare sau terapii adjuvante.

Interventia chirurgicala poate fi luata in considerare la persoanele care nu raspund dupa 12 luni de un program de incarcare personalizat. Procedurile chirurgicale pentru tendinopatie presupun excizia tendonului degenerat, indepartarea aderentelor din jurul tendonului, decomprimarea tendonului si/sau tenotomii longitudinale multiple.

Procedurile chirurgicale au avansat de la tehnici deschise la abordari minim invazive prin artroscopie sau prin incizii percutanate sub ghidaj imagistic.

Bibliografie:
https://www.physio-pedia.com/Tendinopathy
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/582